姚夢(mèng)欣 阮雅燁 甘 寧 孫 健 程蕙娟 焦 婷

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔修復(fù)科，口腔綜合科△，上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)中心，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200011）

可 摘 局 部 義 齒（removable partial denture，RPD）是牙列缺損的重要治療手段，但制作工藝較為復(fù)雜，任何一個(gè)步驟錯(cuò)誤，都會(huì)導(dǎo)致義齒的失敗。近年來口內(nèi)數(shù)字化印模、計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)（computer aided design， CAD）和計(jì)算機(jī)輔助制作（computer aided manufacturing， CAM）的發(fā)展有助于降低技師操作難度、縮短患者就診時(shí)間以及減少材料損耗，是口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)[1]。已有較多研究表明：在牙列缺損模型中口內(nèi)掃描儀的正確度位于100 μm 以下，在臨床可接受范圍內(nèi)[2-5]。選擇性激光熔融（selective laser melting，SLM）為增材制造技術(shù)的一種，具有能加工復(fù)雜形狀的修復(fù)體、制造成本低、加工速度快、制造精度高等優(yōu)勢(shì)[6-8]。已有臨床研究分別對(duì)傳統(tǒng)印模結(jié)合數(shù)字化技術(shù)加工[9]以及口內(nèi)掃描結(jié)合傳統(tǒng)鑄造技術(shù)制作RPD 的適合性[10]進(jìn)行了驗(yàn)證，但尚無將口內(nèi)掃描與SLM 技術(shù)相結(jié)合制作RPD 的相關(guān)臨床研 究。

本研究選擇肯氏Ⅲ類牙支持式缺損，避免末端游離缺損需要功能性印模[11]這個(gè)可能與數(shù)字化無壓力印模之間存在的差異，采用直接對(duì)患者進(jìn)行口內(nèi)掃描獲取數(shù)字化印模，結(jié)合CAD 及SLM技術(shù)完成支架制作，并采用常規(guī)排牙充膠完成RPD 修復(fù)體。通過輕體硅橡膠加襯法以及醫(yī)師評(píng)分，初步探討數(shù)字化RPD 修復(fù)肯氏III 缺損的適合性及其療效。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

招募自2019 年1 月至2020 年1 月期間在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院進(jìn)行RPD 修復(fù)的肯氏Ⅲ類缺損患者共11 名。本研究已在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心進(jìn)行了注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ChiCTRONC-16009899），并獲上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（申請(qǐng)?zhí)枺?018-71-T62）。每位患者均已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75 周歲，男女不限；②口腔衛(wèi)生狀況良好，上頜余留牙松動(dòng)≤Ⅰ°，無殘根，無齲壞；③無拔牙指征；④上頜無明顯軟硬組織缺損；⑤肯氏Ⅲ類患者；⑥知情同意，自愿受試。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于正畸治療階段；②對(duì)義齒材料過敏者；③口腔黏膜病、牙周病、齲病未得到控制者；④有嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病者；⑤精神病或生活不能自理，易將義齒誤吞的患者。

1.2 數(shù)字化RPD 的制作流程

對(duì)入組患者進(jìn)行常規(guī)牙備，使用TRIOS 2 代口內(nèi)掃描儀（3Shape 公司，丹麥）進(jìn)行上頜、下頜以及咬合關(guān)系的直接掃描，獲得數(shù)字化印模。在口內(nèi)掃描過程中，嚴(yán)格遵循推薦掃描順序且及時(shí)去除口內(nèi)唾液，從而保證數(shù)字化印模的準(zhǔn)確性。將數(shù)字化模型數(shù)據(jù)導(dǎo)入3shape dental system 軟件（3shape 公司，丹麥），在相應(yīng)數(shù)字化模型數(shù)據(jù)上設(shè)計(jì)RPD 支架數(shù)據(jù)，然后導(dǎo)入M2 3D 激光打印機(jī)（Ge Additives 公司，德國(guó)），完成SLM 金屬支架的制作。同時(shí)再將口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)使用L3 3D 打印機(jī)（粲美醫(yī)療科技有限公司，上海）打印得到樹脂模型。支架制作完成后在模型上就位，常規(guī)排牙充膠，完成義齒的制作。將完成的RPD 在患者口內(nèi)試戴。數(shù)字化制作流程如圖1 所示。

1.3 數(shù)字化RPD 的臨床療效評(píng)價(jià)

1.3.1 數(shù)字化RPD 的醫(yī)師評(píng)價(jià) RPD 就位后應(yīng)達(dá)到的要求為[11]：①基托與黏膜貼合無空隙；②卡環(huán)臂與基牙密合且具有適當(dāng)固位力；③ 支托應(yīng)位于支托凹內(nèi)并與基牙密合，具有一定厚度又不影響咬合關(guān)系；④修復(fù)體在口內(nèi)應(yīng)無前后翹動(dòng)或左右擺動(dòng)，且具有足夠固位力，摘戴方便。作者根據(jù)以上要求制定了相應(yīng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（表1），并在初戴時(shí)進(jìn)行相應(yīng)項(xiàng)目的觀察和評(píng)分。

表1 RPD 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.2 數(shù)字化RPD 的適合性評(píng)價(jià) 初戴完成后醫(yī)師對(duì)義齒組織面加襯硅橡膠輕體（圖2a），在咬合狀態(tài)下待硅橡膠固化，將義齒從口內(nèi)取出（圖2b）。輕體硅橡膠放置至少30 min 后體外進(jìn)行義齒帶硅橡膠噴粉掃描，去除硅橡膠，對(duì)義齒進(jìn)行再次噴粉掃描，計(jì)算機(jī)擬合計(jì)算偏差值即硅橡膠厚度，反映義齒適合性。

1.4 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將帶硅橡膠掃描以及去除硅橡膠掃描的結(jié)果導(dǎo)入逆向工程軟件Geomagic 2013（Geomagic；Morrisville， NC， USA）中，利用底座上的標(biāo)志點(diǎn)使用“手動(dòng)注冊(cè)——三點(diǎn)注冊(cè)”進(jìn)行對(duì)齊，使用“創(chuàng)建樣條邊界”功能對(duì)義齒的組織面進(jìn)行裁切。設(shè)定邊界的標(biāo)準(zhǔn)：選擇大連接體及義齒基托組織面作為分析對(duì)象，邊界設(shè)定在距大連接體邊緣0.5 mm處及距離缺牙區(qū)基托邊緣1 mm 處。繪制的樣條邊界如圖3 所示。對(duì)選定的區(qū)域進(jìn)行“偏差分析”，得到的偏差值（輕體硅橡膠的厚度），即RPD 的適合性。

使用SPSS 23.0（IBM 公司，美國(guó)）軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)算輕體硅橡膠厚度（適合性指標(biāo)）的平均值以及標(biāo)準(zhǔn)差。使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)來分析大連接體以及基托部分的適合性是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

2 結(jié)果

2.1 RPD 的適合性評(píng)價(jià)

11 副RPD 修復(fù)體均能夠在樹脂模型上順利就位，卡環(huán)以及 支托均與模型貼合，穩(wěn)定，未見明顯翹動(dòng)。RPD 初戴時(shí)有1 副義齒由于咬合騰空進(jìn)行了返工，其余都順利完成初戴。11 副RPD 的適合性數(shù)據(jù)如表2 所示。設(shè)置最大臨界值為1.0 mm，最大名義值為0.25 mm，得到偏差色譜圖（圖4）。配對(duì)樣本t檢驗(yàn)顯示大連接體以及缺牙區(qū)基托的偏差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；胁糠值倪m合性更佳。

表2 肯氏Ⅲ類缺損RPD 適合性（μm）

2.2 RPD 的醫(yī)師評(píng)價(jià)

僅有一副義齒為微調(diào)后就位，其余義齒均為直接就位。其他評(píng)價(jià)指標(biāo)如圖5 所示。其中5 副義齒固位性為“固位較松，但不會(huì)脫位”；8 副義齒需要調(diào) 。在義齒的支托、卡環(huán)及邊緣的密合度以及穩(wěn)定、壓痛等指標(biāo)上，數(shù)字化RPD 均表現(xiàn)良好。

3 討論

本實(shí)驗(yàn)通過口內(nèi)掃描+SLM 技術(shù)制作RPD 修復(fù)體，顯示大連接體適合性為（366.3±152.4） μm，義齒的支托、卡環(huán)及邊緣的密合度較優(yōu)。這一結(jié)果與課題組前期對(duì)全牙列志愿者采用口內(nèi)掃描和數(shù)字化技術(shù)制作大連接體的適合性為160 ～ 578 μm接近[12]。在多項(xiàng)體外研究中，SLM 支架的適合性普遍在400 μm 以下[7，8，13]，也與本研究基本一致。Chen 等人指出SLM 支架的大連接體適合性較鑄造支架的適合性稍差，但是鑄造支架與SLM 支架的平均間隙＜0.2 mm 的差異可能沒有臨床意義，因?yàn)榭谇卉浗M織具有一定的柔韌性[8]。

大連接體的偏差分布顯示：最大誤差通常出現(xiàn)在腭穹窿的兩側(cè)，對(duì)應(yīng)上頜第二前磨牙到第二磨牙之間的位置。其原因可能為腭皺褶和腭穹隆的兩側(cè)的黏膜彈性較好，因此在進(jìn)行硅橡膠加襯測(cè)試時(shí)，硅橡膠材料在硬化時(shí)對(duì)腭部黏膜產(chǎn)生了一定的壓力，導(dǎo)致這些部位下沉更多，從而產(chǎn)生了較大的誤差。

缺牙區(qū)基托的偏差值為（241.0±132.4） μm。Lytle 等人提出活動(dòng)義齒的遠(yuǎn)端缺牙區(qū)的黏膜下沉可達(dá)到300 μm[14]?？鲜息箢愌懒腥睋p為非末端游離缺失，常規(guī)印模時(shí)無需進(jìn)行功能性印模，義齒也沒有遠(yuǎn)端下沉的情況存在，整體數(shù)據(jù)明顯小于Lytle 的研究，因此對(duì)于肯氏III 類缺損，在基于直接口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)3D 打印的模型上進(jìn)行排牙充膠得到的RPD 基托的適合性可以滿足臨床需求。

本實(shí)驗(yàn)將臨床醫(yī)師評(píng)價(jià)項(xiàng)目細(xì)化為就位情況等10 個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中大連接體、支托、卡環(huán)的密合度以及義齒的穩(wěn)定性均較優(yōu)，與張楠等人[10]的研究結(jié)果相似。但部分RPD 的固位力較小，但不會(huì)脫位。Schweiger 等人以及Zhang 等人[15-16]對(duì)SLM 卡環(huán)的固位力進(jìn)行了研究，結(jié)果表明在牙位和倒凹深度一致的情況下，鑄造組和SLM 組的初始固位力相似。因此，在卡環(huán)的固位力上，體外實(shí)驗(yàn)和體內(nèi)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果存在一定差異，這可能與體內(nèi)研究中多個(gè)卡環(huán)的共同就位道、鄰面板的設(shè)計(jì)以及技師對(duì)支架的加工處理相關(guān)。在今后的實(shí)驗(yàn)中可以在更大樣本的臨床實(shí)驗(yàn)中就這一問題進(jìn)行深入研究。

另外，鑒于在體外實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)就傳統(tǒng)與數(shù)字化RPD 的適合性進(jìn)行了對(duì)比研究，考慮到臨床研究患者就診的次數(shù)，本實(shí)驗(yàn)只探索性地設(shè)計(jì)了直接口內(nèi)掃描+SLM 技術(shù)制作RPD，初步驗(yàn)證了數(shù)字化RPD 在肯氏III 類缺損中應(yīng)用的可行性和適合性。本實(shí)驗(yàn)的樣本量較小，僅為11 名肯氏Ⅲ類的患者。因此，直接全牙列口內(nèi)掃描+CAD/CAM技術(shù)制作RPD 是否能夠應(yīng)用于所有肯氏分類的患者還需今后進(jìn)行更大樣本的研究。

4 結(jié)論

采用直接全牙列口內(nèi)掃描與SLM 技術(shù)相結(jié)合制作的數(shù)字化RPD 的適合性及療效基本滿足肯氏Ⅲ類缺損的臨床需求，其可行性得到了初步驗(yàn)證。