姚夢欣 阮雅燁 甘 寧 孫 健 程蕙娟 焦 婷

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔修復(fù)科，口腔綜合科△，上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，國家口腔醫(yī)學(xué)中心，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海 200011）

可 摘 局 部 義 齒（removable partial denture，RPD）是牙列缺損的重要治療手段，但制作工藝較為復(fù)雜，任何一個步驟錯誤，都會導(dǎo)致義齒的失敗。近年來口內(nèi)數(shù)字化印模、計算機輔助設(shè)計（computer aided design， CAD）和計算機輔助制作（computer aided manufacturing， CAM）的發(fā)展有助于降低技師操作難度、縮短患者就診時間以及減少材料損耗，是口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢[1]。已有較多研究表明：在牙列缺損模型中口內(nèi)掃描儀的正確度位于100 μm 以下，在臨床可接受范圍內(nèi)[2-5]。選擇性激光熔融（selective laser melting，SLM）為增材制造技術(shù)的一種，具有能加工復(fù)雜形狀的修復(fù)體、制造成本低、加工速度快、制造精度高等優(yōu)勢[6-8]。已有臨床研究分別對傳統(tǒng)印模結(jié)合數(shù)字化技術(shù)加工[9]以及口內(nèi)掃描結(jié)合傳統(tǒng)鑄造技術(shù)制作RPD 的適合性[10]進行了驗證，但尚無將口內(nèi)掃描與SLM 技術(shù)相結(jié)合制作RPD 的相關(guān)臨床研 究。

本研究選擇肯氏Ⅲ類牙支持式缺損，避免末端游離缺損需要功能性印模[11]這個可能與數(shù)字化無壓力印模之間存在的差異，采用直接對患者進行口內(nèi)掃描獲取數(shù)字化印模，結(jié)合CAD 及SLM技術(shù)完成支架制作，并采用常規(guī)排牙充膠完成RPD 修復(fù)體。通過輕體硅橡膠加襯法以及醫(yī)師評分，初步探討數(shù)字化RPD 修復(fù)肯氏III 缺損的適合性及其療效。

1 材料和方法

1.1 研究對象

招募自2019 年1 月至2020 年1 月期間在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院進行RPD 修復(fù)的肯氏Ⅲ類缺損患者共11 名。本研究已在中國臨床試驗注冊中心進行了注冊（注冊號：ChiCTRONC-16009899），并獲上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（申請?zhí)枺?018-71-T62）。每位患者均已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75 周歲，男女不限；②口腔衛(wèi)生狀況良好，上頜余留牙松動≤Ⅰ°，無殘根，無齲壞；③無拔牙指征；④上頜無明顯軟硬組織缺損；⑤肯氏Ⅲ類患者；⑥知情同意，自愿受試。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于正畸治療階段；②對義齒材料過敏者；③口腔黏膜病、牙周病、齲病未得到控制者；④有嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病者；⑤精神病或生活不能自理，易將義齒誤吞的患者。

1.2 數(shù)字化RPD 的制作流程

對入組患者進行常規(guī)牙備，使用TRIOS 2 代口內(nèi)掃描儀（3Shape 公司，丹麥）進行上頜、下頜以及咬合關(guān)系的直接掃描，獲得數(shù)字化印模。在口內(nèi)掃描過程中，嚴(yán)格遵循推薦掃描順序且及時去除口內(nèi)唾液，從而保證數(shù)字化印模的準(zhǔn)確性。將數(shù)字化模型數(shù)據(jù)導(dǎo)入3shape dental system 軟件（3shape 公司，丹麥），在相應(yīng)數(shù)字化模型數(shù)據(jù)上設(shè)計RPD 支架數(shù)據(jù)，然后導(dǎo)入M2 3D 激光打印機（Ge Additives 公司，德國），完成SLM 金屬支架的制作。同時再將口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)使用L3 3D 打印機（粲美醫(yī)療科技有限公司，上海）打印得到樹脂模型。支架制作完成后在模型上就位，常規(guī)排牙充膠，完成義齒的制作。將完成的RPD 在患者口內(nèi)試戴。數(shù)字化制作流程如圖1 所示。

1.3 數(shù)字化RPD 的臨床療效評價

1.3.1 數(shù)字化RPD 的醫(yī)師評價 RPD 就位后應(yīng)達到的要求為[11]：①基托與黏膜貼合無空隙；②卡環(huán)臂與基牙密合且具有適當(dāng)固位力；③ 支托應(yīng)位于支托凹內(nèi)并與基牙密合，具有一定厚度又不影響咬合關(guān)系；④修復(fù)體在口內(nèi)應(yīng)無前后翹動或左右擺動，且具有足夠固位力，摘戴方便。作者根據(jù)以上要求制定了相應(yīng)的評分標(biāo)準(zhǔn)（表1），并在初戴時進行相應(yīng)項目的觀察和評分。

表1 RPD 評價指標(biāo)

1.3.2 數(shù)字化RPD 的適合性評價 初戴完成后醫(yī)師對義齒組織面加襯硅橡膠輕體（圖2a），在咬合狀態(tài)下待硅橡膠固化，將義齒從口內(nèi)取出（圖2b）。輕體硅橡膠放置至少30 min 后體外進行義齒帶硅橡膠噴粉掃描，去除硅橡膠，對義齒進行再次噴粉掃描，計算機擬合計算偏差值即硅橡膠厚度，反映義齒適合性。

1.4 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析

將帶硅橡膠掃描以及去除硅橡膠掃描的結(jié)果導(dǎo)入逆向工程軟件Geomagic 2013（Geomagic；Morrisville， NC， USA）中，利用底座上的標(biāo)志點使用“手動注冊——三點注冊”進行對齊，使用“創(chuàng)建樣條邊界”功能對義齒的組織面進行裁切。設(shè)定邊界的標(biāo)準(zhǔn)：選擇大連接體及義齒基托組織面作為分析對象，邊界設(shè)定在距大連接體邊緣0.5 mm處及距離缺牙區(qū)基托邊緣1 mm 處。繪制的樣條邊界如圖3 所示。對選定的區(qū)域進行“偏差分析”，得到的偏差值（輕體硅橡膠的厚度），即RPD 的適合性。

使用SPSS 23.0（IBM 公司，美國）軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計算輕體硅橡膠厚度（適合性指標(biāo)）的平均值以及標(biāo)準(zhǔn)差。使用配對樣本t檢驗來分析大連接體以及基托部分的適合性是否有統(tǒng)計學(xué)差異，檢驗水準(zhǔn)α= 0.05。

2 結(jié)果

2.1 RPD 的適合性評價

11 副RPD 修復(fù)體均能夠在樹脂模型上順利就位，卡環(huán)以及 支托均與模型貼合，穩(wěn)定，未見明顯翹動。RPD 初戴時有1 副義齒由于咬合騰空進行了返工，其余都順利完成初戴。11 副RPD 的適合性數(shù)據(jù)如表2 所示。設(shè)置最大臨界值為1.0 mm，最大名義值為0.25 mm，得到偏差色譜圖（圖4）。配對樣本t檢驗顯示大連接體以及缺牙區(qū)基托的偏差值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?；胁糠值倪m合性更佳。

表2 肯氏Ⅲ類缺損RPD 適合性（μm）

2.2 RPD 的醫(yī)師評價

僅有一副義齒為微調(diào)后就位，其余義齒均為直接就位。其他評價指標(biāo)如圖5 所示。其中5 副義齒固位性為“固位較松，但不會脫位”；8 副義齒需要調(diào) 。在義齒的支托、卡環(huán)及邊緣的密合度以及穩(wěn)定、壓痛等指標(biāo)上，數(shù)字化RPD 均表現(xiàn)良好。

3 討論

本實驗通過口內(nèi)掃描+SLM 技術(shù)制作RPD 修復(fù)體，顯示大連接體適合性為（366.3±152.4） μm，義齒的支托、卡環(huán)及邊緣的密合度較優(yōu)。這一結(jié)果與課題組前期對全牙列志愿者采用口內(nèi)掃描和數(shù)字化技術(shù)制作大連接體的適合性為160 ～ 578 μm接近[12]。在多項體外研究中，SLM 支架的適合性普遍在400 μm 以下[7，8，13]，也與本研究基本一致。Chen 等人指出SLM 支架的大連接體適合性較鑄造支架的適合性稍差，但是鑄造支架與SLM 支架的平均間隙＜0.2 mm 的差異可能沒有臨床意義，因為口腔軟組織具有一定的柔韌性[8]。

大連接體的偏差分布顯示：最大誤差通常出現(xiàn)在腭穹窿的兩側(cè)，對應(yīng)上頜第二前磨牙到第二磨牙之間的位置。其原因可能為腭皺褶和腭穹隆的兩側(cè)的黏膜彈性較好，因此在進行硅橡膠加襯測試時，硅橡膠材料在硬化時對腭部黏膜產(chǎn)生了一定的壓力，導(dǎo)致這些部位下沉更多，從而產(chǎn)生了較大的誤差。

缺牙區(qū)基托的偏差值為（241.0±132.4） μm。Lytle 等人提出活動義齒的遠端缺牙區(qū)的黏膜下沉可達到300 μm[14]?？鲜息箢愌懒腥睋p為非末端游離缺失，常規(guī)印模時無需進行功能性印模，義齒也沒有遠端下沉的情況存在，整體數(shù)據(jù)明顯小于Lytle 的研究，因此對于肯氏III 類缺損，在基于直接口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)3D 打印的模型上進行排牙充膠得到的RPD 基托的適合性可以滿足臨床需求。

本實驗將臨床醫(yī)師評價項目細化為就位情況等10 個評價指標(biāo)，其中大連接體、支托、卡環(huán)的密合度以及義齒的穩(wěn)定性均較優(yōu)，與張楠等人[10]的研究結(jié)果相似。但部分RPD 的固位力較小，但不會脫位。Schweiger 等人以及Zhang 等人[15-16]對SLM 卡環(huán)的固位力進行了研究，結(jié)果表明在牙位和倒凹深度一致的情況下，鑄造組和SLM 組的初始固位力相似。因此，在卡環(huán)的固位力上，體外實驗和體內(nèi)實驗的結(jié)果存在一定差異，這可能與體內(nèi)研究中多個卡環(huán)的共同就位道、鄰面板的設(shè)計以及技師對支架的加工處理相關(guān)。在今后的實驗中可以在更大樣本的臨床實驗中就這一問題進行深入研究。

另外，鑒于在體外實驗中已經(jīng)就傳統(tǒng)與數(shù)字化RPD 的適合性進行了對比研究，考慮到臨床研究患者就診的次數(shù)，本實驗只探索性地設(shè)計了直接口內(nèi)掃描+SLM 技術(shù)制作RPD，初步驗證了數(shù)字化RPD 在肯氏III 類缺損中應(yīng)用的可行性和適合性。本實驗的樣本量較小，僅為11 名肯氏Ⅲ類的患者。因此，直接全牙列口內(nèi)掃描+CAD/CAM技術(shù)制作RPD 是否能夠應(yīng)用于所有肯氏分類的患者還需今后進行更大樣本的研究。

4 結(jié)論

采用直接全牙列口內(nèi)掃描與SLM 技術(shù)相結(jié)合制作的數(shù)字化RPD 的適合性及療效基本滿足肯氏Ⅲ類缺損的臨床需求，其可行性得到了初步驗證。