陽揭宇，陸芝林，林益坤

（1.中國人民解放軍九一八一一部隊門診部，廣東潮州521000；2.中國人民解放軍海軍陸戰(zhàn)隊醫(yī)院普通外科，廣東潮州521000）

肝膽管結(jié)石（hepatolithiasis）是我國南方常見的疾病，可引起急性化膿性膽管炎、肝膿腫、肝萎縮、肝功能失代償，甚至肝癌等繼發(fā)性病變[1]。肝部分切除術(shù)治療單葉肝膽管結(jié)石安全有效[2-3]，肝切除術(shù)能祛除結(jié)石、切除病灶，有效地降低遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管梗阻或感染的發(fā)生率[4]，但肝膽管結(jié)石患者術(shù)前常合并肝膽系統(tǒng)的損傷和感染，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生諸如腹腔感染、切口感染等并發(fā)癥[5]。雖然隨著手術(shù)技巧的進(jìn)步使得手術(shù)并發(fā)癥日益減少[6-7]，但術(shù)后腹腔感染依然是延長患者住院時間，增加醫(yī)療費用，甚至威脅患者生命安全的主要并發(fā)癥。本文通過回顧性分析探討肝膽管結(jié)石患者行肝部分切除術(shù)后發(fā)生腹腔感染的危險因素，有助于術(shù)前針對危險因素進(jìn)行干預(yù)，在術(shù)中采取有效的預(yù)防措施，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年3月—2021年2月在中國人民解放軍海軍陸戰(zhàn)隊醫(yī)院行肝部分切除術(shù)的肝膽管結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：⑴局限于一側(cè)或一葉的肝膽管結(jié)石，難以用一般技術(shù)得到清除者，伴有肝組織的纖維化、萎縮，或伴有多發(fā)性肝膿腫、膽（內(nèi)、外）瘺形成；⑵位于一側(cè)或一葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石伴擴張或肝膽管狹窄的患者；⑶Child-Pugh分級A 級或B 級，谷丙轉(zhuǎn)氨酶≤150 U/L，ASA 評分表分級I、II、III 級。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴既往有除肝膽手術(shù)之外的上腹部手術(shù)史；⑵肝膽管結(jié)石晚期病例并發(fā)膽汁性肝硬化、門脈高壓或凝血功能障礙；⑶合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，不能耐受手術(shù)，ASA評分表分級IV、V 級。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫202203 號），患者術(shù)前均已簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均行腹部B 超、CT、磁共振胰膽管造影等影像學(xué)檢查明確結(jié)石部位。根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石部位、肝膽管系統(tǒng)損傷情況、患者的一般情況、肝功能儲備及殘肝余下體積決定手術(shù)方式及切除范圍。開腹式肝切除術(shù)包括不規(guī)則肝切除、肝段切除、肝葉切除、半肝切除，根據(jù)情況輔以膽總管探查術(shù)，術(shù)中配合膽道鏡探查取石，常規(guī)放置T 管引流，肝切除術(shù)中采用Glisson 鞘的選擇性入肝血流阻斷法以減少保留側(cè)肝組織的缺血再灌注損傷。腹腔鏡手術(shù)指征：膽石癥病變局限于左肝外葉、左葉、右葉下段及右半肝伴有肝局部纖維化、萎縮且無多次腹部開放性手術(shù)史。

1.3 術(shù)后腹腔感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

腹腔引流管引流液為膿性且細(xì)菌培養(yǎng)陽性，或腹部影像學(xué)定位檢查及腹腔穿刺液證實為腹腔膿腫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對可能影響術(shù)后腹腔感染發(fā)生的危險因素進(jìn)行單因素分析，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；將有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)一步采用Logistic 回歸分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

共收集行肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石患者54例，其中男23例，女31例；年齡39~70 歲，平均（56.44±8.516） 歲。術(shù)前血清白蛋白（ALB）水平27~43 g/L，平均（35.2±3.247） g/L；術(shù)前總膽 紅 素（TBIL） 水 平16.7~66.9 μmol/L， 平 均（37.4±10.553）μmol/L；既往膽道手術(shù)史18例，術(shù)后結(jié)石殘留12例，術(shù)后膽汁漏4例；手術(shù)方式腹腔鏡34例，開放式20例；術(shù)中術(shù)野沖洗水量≥2 L共42例。術(shù)后8例患者發(fā)生腹腔感染并發(fā)癥，占比14.8%，表現(xiàn)為發(fā)熱、上腹部疼痛等癥狀，其中肝斷面感染5例、膈下感染3例，引流液或穿刺液培養(yǎng)檢出細(xì)菌主要是大腸埃希菌及糞腸球菌（表1）。肝斷面感染通過有效引流，而膈下感染通過經(jīng)皮穿刺引流病灶積液，均加甲硝唑生理鹽水沖洗，先期使用經(jīng)驗用藥哌拉西林舒巴坦鈉治療，而后待藥敏結(jié)果出來后使用敏感抗生素，最長置管引流22 d，均保守治療痊愈，未進(jìn)行二次開腹手術(shù)。

表1 術(shù)后腹腔感染類型及感染細(xì)菌分類[n（%）]Table 1 Types of postoperative intraabdominal infections and classification of infected bacteria[n(%)]

2.2 腹腔感染發(fā)生的單因素分析

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，患者性別、術(shù)前TBIL 水平、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、合并膽總管結(jié)石、既往膽道手術(shù)史、結(jié)石殘留、膽汁漏與術(shù)后腹腔感染發(fā)生與否無明顯關(guān)系（均P>0.05）；年齡≥60 歲、術(shù)前ALB 水平<35 g/L、術(shù)野沖洗水量<2 L 與術(shù)后腹腔感染的發(fā)生明顯有關(guān)（均P<0.05）（表2）。

表2 肝膽管結(jié)石肝切除術(shù)后腹腔感染發(fā)生單因素分析Table 2 Univariate analysis of the occurrence of intraabdominal infections after hepatectomy for hepatolithiasis

2.3 腹腔感染發(fā)生的Logistic回歸分析

在單因素分析的基礎(chǔ)上，將有意義的影響因素進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示年齡≥60 歲（P=0.025）、術(shù)前ALB 水平<35 g/L （P=0.044）、術(shù)野沖洗水量<2 L（P=0.019）是術(shù)后腹腔感染發(fā)生的獨立危險因素（表3）。

表3 肝膽管結(jié)石肝切除術(shù)后發(fā)生腹腔感染Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of the occurrence of intraabdominal infections after hepatectomy for hepatolithiasis

3 討 論

肝膽管結(jié)石是指存在于肝內(nèi)膽管的結(jié)石，在西方國家發(fā)病率接近于1%[9-12]，而在我國西南、華南、長江流域和東南沿海等部分區(qū)域高發(fā)[13]。肝膽管結(jié)石易形成于膽管匯流處[14-15]，常呈肝段、肝葉分布，結(jié)石引發(fā)的膽道梗阻和感染反復(fù)發(fā)作使膽管樹、血管等受到損害，導(dǎo)致膽管、肝組織病變，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生命安全[16]。治療肝膽管結(jié)石的方式有內(nèi)鏡介入、肝部分切除乃至肝移植等[17]，肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的原則是“祛除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)”[18]，比單純膽管切開取石術(shù)和/或膽腸引流術(shù)效果更好[19-21]，是治療不能進(jìn)行結(jié)石取除及結(jié)石合并肝萎縮、肝纖維化等患者[22-26]的有效方式[27-29]。目前，肝段、肝葉切除已成為治療有適應(yīng)證的肝膽管結(jié)石患者的主要手段[30-33]。

肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率一直較高（4.09%~47.7%），常見的有發(fā)熱、出血、膽汁漏、肝衰竭、腹腔感染，胸腔積液等[5]，腹腔感染主要包括肝斷面感染和膈下感染，源于遺留的污染積液和/或膽汁漏，嚴(yán)重的情況下會發(fā)展成敗血癥、肝衰竭[34-35]，甚至需要二次手術(shù)進(jìn)行腹腔清洗和膽管修復(fù)，顯著增加了患者的痛苦，加重了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，術(shù)后腹腔感染是需要臨床醫(yī)生高度重視的，而探討發(fā)生術(shù)后腹腔感染的危險因素對于采取相應(yīng)措施預(yù)防其發(fā)生具有重要意義。

通常，肝膽管結(jié)石患者常伴有膽道感染，導(dǎo)致術(shù)前全身情況相對較差和肝功能損害，因此術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率不低。Fan 等[20]分析了63例肝膽管結(jié)石患者行肝切除術(shù)后，手術(shù)并發(fā)癥共20例（32.0%），其中膈下感染6例、膽汁漏3例，并認(rèn)為感染的膽汁和膿腫是引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的主要原因，術(shù)中仔細(xì)處理肝斷面及隱蔽未縫合膽管有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。何振平等[36]分析644例行肝切除治療肝膽管結(jié)石患者時發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥122例（18.9%），其中膽汁漏71例、肝斷面及膈下感染48例，認(rèn)為缺乏大網(wǎng)膜覆蓋、全身情況差為主要因素，可通過置管引流及輔以抗生素沖洗治療。Torres 等[33]對127例行肝部分切除術(shù)的肝膽管結(jié)石患者進(jìn)行分析，并發(fā)癥共31例（24.4%），其中膽汁漏17例、術(shù)區(qū)感染9例、腹腔膿腫5例、膈下感染2例，筆者分析膽汁漏和感染的原因，認(rèn)為腹腔引流不充分及原發(fā)膽管炎是主要因素。以上研究提示肝部分切除治療肝膽管結(jié)石術(shù)后的感染發(fā)生率較高，探討了部分可能導(dǎo)致感染發(fā)生的原因，但對圍手術(shù)期影響術(shù)后感染的危險因素未予全面分析。

有文獻(xiàn)[37-38]表明年齡≥60 歲、術(shù)前ALB 水平低、手術(shù)時間長、術(shù)中出血量大是肝切除術(shù)后感染發(fā)生的危險因素，而本研究中手術(shù)時間和術(shù)中出血量并未在術(shù)后感染發(fā)生率上體現(xiàn)差異，可能與手術(shù)時長控制較好和及時補充血容量有關(guān)。有學(xué)者[39]認(rèn)為肝內(nèi)結(jié)石及感染病灶易污染肝斷面，建議用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗，通過充分沖洗，仔細(xì)檢查術(shù)野，處理膽汁漏，減少術(shù)后腹腔感染的發(fā)生。也有學(xué)者[40]通過分析文獻(xiàn)認(rèn)為，充分的沖洗和引流有益于降低手術(shù)后腹腔感染的發(fā)生。因此，本研究中術(shù)者通過用大量生理鹽水（≥2 L）沖洗肝斷面和術(shù)野，以期發(fā)現(xiàn)未閉合小膽道及減少殘留污染物進(jìn)而可減少腹腔感染發(fā)生。術(shù)后共發(fā)生膽汁漏4例，2例合并發(fā)生腹腔感染，瘀滯的膽汁不能充分引流在腹腔內(nèi)會形成感染源，通過術(shù)中仔細(xì)操作及術(shù)后充分引流可減少膽汁漏和腹腔感染的發(fā)生。

本研究通過對可能影響腹腔感染的因素進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)性別、術(shù)前TBIL 水平、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、合并膽總管結(jié)石、既往膽道手術(shù)史、結(jié)石殘留、膽汁漏對肝膽管結(jié)石肝部分切除術(shù)后腹腔感染發(fā)生率影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。年齡≥60 歲、術(shù)前低ALB 水平（<35 g/L）、術(shù)野沖洗水量不足（<2 L）是術(shù)后腹腔感染發(fā)生的獨立危險因素，經(jīng)分析，可能的原因是老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，免疫及恢復(fù)能力下降，抵抗感染的能力也隨之下降；術(shù)前ALB 水平[41]反映肝臟儲備狀況及恢復(fù)能力，低ALB 水平的患者在肝切除打擊下抗感染能力下降；肝膽管結(jié)石患者肝斷面較其他肝臟疾病污染更嚴(yán)重，肝臟萎縮、膽道狹窄更難以發(fā)現(xiàn)未縫閉膽道，充分沖洗術(shù)野有利于發(fā)現(xiàn)潛在膽汁漏和洗凈污染物。

綜上，本研究提示改善術(shù)前ALB 水平及術(shù)中充分沖洗術(shù)野有利于預(yù)防肝膽管結(jié)石患者肝部分切除術(shù)后腹腔感染的發(fā)生，增加外科醫(yī)生的專業(yè)知識，對術(shù)后并發(fā)癥腹腔感染的了解及專業(yè)處理水平，有助于提高肝膽管結(jié)石患者圍手術(shù)期的安全性。本研究的不足之處在于病例數(shù)較少，不一定能完整、全面發(fā)掘出影響肝膽管結(jié)石患者肝部分切除術(shù)后引起腹腔感染的危險因素，未來仍需繼續(xù)開展大樣本多中心研究進(jìn)行深入全面分析。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。