魏闖

274900 巨野縣人民醫(yī)院普外科，山東菏澤

膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石是肝膽外科較為常見(jiàn)的一種疾病，在膽結(jié)石患者中的占比約為12%。此病具有病情進(jìn)展快速的特點(diǎn)，一般情況下，患者發(fā)病后會(huì)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫語(yǔ)、昏迷等癥狀，隨后表現(xiàn)為血壓下降、酸中毒等感染性休克表現(xiàn)，患者若未及時(shí)接受治療，會(huì)出現(xiàn)循環(huán)衰竭，甚至有生命危險(xiǎn)。手術(shù)是目前臨床治療該病的常規(guī)方案，其中最為常見(jiàn)的是開腹手術(shù)、膽總管切開取石術(shù)，雖然有一定療效，但對(duì)患者十二指腸乳頭括約肌功能可造成影響，加之創(chuàng)傷性大，患者術(shù)后不僅面臨著較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還需要較長(zhǎng)的恢復(fù)周期，預(yù)后并不理想[1]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)逐漸普及，腹腔鏡、膽道鏡手術(shù)在膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石治療中有較高的應(yīng)用價(jià)值。本研究分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取巨野縣人民醫(yī)院普外科2019年2-12月收治的70 例膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，以單盲法分為兩組，各35 例。對(duì)照組男20 例，女15例；年齡31～66 歲，平均(44.46±5.08)歲。觀察組男23 例，女12 例；年齡33～65 歲，平均(44.37±4.97)歲。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者與家屬均對(duì)本研究知情；③患者一般資料記錄完全；④患者具有良好的治療依從性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有上腹部手術(shù)史、肝硬化門靜脈高壓史、膽管狹窄史等情況；②患者中途退出此研究；③患者不配合研究調(diào)查；④患有其他重要臟器嚴(yán)重病變者。

方法：對(duì)照組開展傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，對(duì)患者進(jìn)行全麻，氣管插管，于右肋緣下做一條斜切口，將膽囊順行切除，探查膽管并取石，手術(shù)完成留置T管與腹腔引流管。術(shù)后30 d，T 管造影若顯示膽管不存在殘留結(jié)石、堵塞情況，取出T管。研究組聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡、膽道鏡手術(shù)治療，對(duì)患者進(jìn)行全麻，構(gòu)建二氧化碳?xì)飧?，腹腔鏡手術(shù)以四孔法開展，解剖患者膽囊三角，結(jié)扎動(dòng)脈，膽總管充分暴露后，于十二指腸上方1 cm 處做0.5～1 cm 的切口，縱行切開膽總管前壁，取膽道鏡以劍突下戳卡為通道，對(duì)膽管、膽總管進(jìn)行探查并取石，用導(dǎo)尿管對(duì)膽總管進(jìn)行沖洗，再次以膽道鏡進(jìn)行探查，確定無(wú)結(jié)石殘留后留置T管，縫合切口，以生理鹽水加壓觀察切口是否存在滲漏，最后將膽囊切除。術(shù)后4 周行T 管造影，若膽總管暢通且無(wú)結(jié)石，可取出T管[2]。

觀察指標(biāo)：①觀察患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。②觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胃腸損傷、結(jié)石殘留、切口感染、膽道感染、膽漏。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：研究組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后肛門排氣時(shí)間(d) 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)研究組 35 128.76±13.54 37.45±6.01 1.69±0.16 1.15±0.34 6.90±1.01對(duì)照組 35 110.54±12.32 78.34±11.56 3.02±0.24 3.09±0.42 12.98±2.65 t 5.888 18.567 27.279 21.240 12.684 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較：研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

討 論

社會(huì)整體經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展改變了我國(guó)人民的生活方式，因此導(dǎo)致膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石患者逐年增多。而膽囊結(jié)石患者若沒(méi)有及時(shí)得到有效的治療，很大概率會(huì)繼發(fā)膽總管結(jié)石[3]。有研究顯示，膽囊結(jié)石患者中，有7%～20%患者合并存在膽總管結(jié)石，此類患者病情發(fā)展迅速，50%的患者會(huì)在發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫語(yǔ)、昏迷等癥狀。隨著病情的持續(xù)發(fā)展，還會(huì)出現(xiàn)血壓下降、酸中毒等感染性休克表現(xiàn)，危及患者的生命安全，若沒(méi)有及時(shí)為患者提供有效的治療方案，患者因循環(huán)衰竭而致死的風(fēng)險(xiǎn)性非常大，一般來(lái)說(shuō)，循環(huán)衰竭發(fā)生于患者發(fā)病后數(shù)小時(shí)至2 d[4]。

目前臨床針對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者常采取藥物療法、外科手術(shù)療法。但單純藥物治療難以達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，且隨著用藥周期的延長(zhǎng)，患者耐藥性也會(huì)持續(xù)提升，甚至可能引發(fā)不良反應(yīng)，所以現(xiàn)階段藥物治療并不作為主要治療方案。外科手術(shù)治療中最為常見(jiàn)的是傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖然有確切的治療效果，但因?yàn)闀?huì)給患者的機(jī)體造成較大的創(chuàng)傷，患者術(shù)后往往需要較長(zhǎng)的時(shí)間康復(fù)，不符合當(dāng)前的早期康復(fù)理念。所以腹腔鏡技術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)是一種先進(jìn)的微創(chuàng)治療技術(shù)，對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷性較小，因此備受臨床醫(yī)生與患者的青睞。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡、膽道鏡，可以進(jìn)一步提高膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者臨床治療的安全性與有效性[5]。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但術(shù)中輸血量相對(duì)較少，且術(shù)后肛門排氣時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間均較短。分析原因：腹腔鏡、膽道鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，不會(huì)給患者腹腔造成較大損傷，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較小，所以術(shù)后康復(fù)周期較短。此外，在本研究中，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)更為安全可靠，有利于患者預(yù)后恢復(fù)。值得注意的是，雖然腹腔鏡與膽道鏡術(shù)式相比，優(yōu)勢(shì)顯著，但對(duì)操作者有較高要求，且不適用于肝內(nèi)外膽道結(jié)石，或局部嚴(yán)重粘連無(wú)法實(shí)現(xiàn)手術(shù)解剖等情況的患者。所以臨床應(yīng)明確患者的具體情況，并為其制定適宜的手術(shù)方案。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡與膽道鏡手術(shù)方案治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石，對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較小，不僅可以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還能改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，利于患者術(shù)后早期康復(fù)。