陳燕榮, 武明娟, 劉 冰, 趙 敏

(1. 中國航天科技集團(tuán)公司七三八療養(yǎng)院 婦科, 江蘇 無錫, 214000;2. 江蘇省無錫市婦幼保健院 婦科, 江蘇 無錫, 214000;3. 黑龍江省哈爾濱市第一醫(yī)院 婦科, 黑龍江 哈爾濱, 150010)

腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(CRS)作為卵巢癌(OC)的常用治療方式，切除較大部分的腫瘤組織可減輕瘤體負(fù)荷，有利于后續(xù)化療，提高患者生存率[1]。晚期OC多伴有腹腔積液，腹腔腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)情況，增大臨床治療難度，影響患者術(shù)后[2]。目前，臨床評估OC復(fù)發(fā)多依靠影像學(xué)手段，雖然可以明確病灶變化，但無法評估腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，明確可能導(dǎo)致OC患者CRS術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素對臨床制訂干預(yù)方案，降低腫瘤復(fù)發(fā)率有重要意義。陳天敏[4]指出，術(shù)前腹水、淋巴結(jié)清除率低等可能是OC患者復(fù)發(fā)的高危因素，此項(xiàng)研究采用的是OC根治術(shù)與放化療治療，但影響因素與OC患者CRS術(shù)后復(fù)發(fā)是否有關(guān)尚未明確。本研究重點(diǎn)分析OC患者CRS術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，為降低OC患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善OC患者預(yù)后提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)樣本量計(jì)算公式計(jì)算得到納入的研究對象至少為88例，考慮失訪率為15%，應(yīng)納入的研究對象≥104例，最后本研究共納入107例OC患者為研究對象?；仡櫺允占?07例OC患者的臨床資料，所有患者均完成CRS治療，并隨訪2年。所有患者病例資料、相關(guān)檢查資料、隨訪資料等均完整。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《婦科腫瘤診療指南》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)為OC者; ② 上皮性原發(fā)腫瘤者; ③ 初次接受CRS治療，且術(shù)后接受6～8個(gè)療程紫杉醇/紫杉醇脂質(zhì)體聯(lián)合卡鉑/奈達(dá)鉑化療者; ④ 卡氏(KPS)[6]評分≥70分，體力活動(dòng)狀態(tài)(PS)[7]評分≤2分者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并其他部位惡性腫瘤者; ② 合并腸梗阻或腹腔粘連者; ③ 合并重要臟器疾病者; ④ 合并感染性疾病者; ⑤ 合并其他婦科疾病者; ⑥ 術(shù)前接受放化療者; ⑦ 既往有卵巢、盆腔手術(shù)史者。

1.2 方法

1.2.1 腫瘤復(fù)發(fā)評估: 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后2年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)情況，根據(jù)影像學(xué)檢查、血清腫瘤標(biāo)志物檢查情況對復(fù)發(fā)情況進(jìn)行評估。影像學(xué)檢查可見卵巢原有病灶增大或出現(xiàn)新病灶，并根據(jù)宮腔鏡及穿刺針取活組織標(biāo)本的病理檢查確診為腫瘤復(fù)發(fā)。將腫瘤復(fù)發(fā)患者納入復(fù)發(fā)組，未復(fù)發(fā)患者納入未復(fù)發(fā)組。

1.2.2 基線資料收集: 設(shè)計(jì)基線資料填寫表，閱讀患者相關(guān)基線資料并記錄所需數(shù)據(jù)。① 一般資料: 年齡、腫瘤直徑、國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)(FIGO)分期(Ⅲ期、Ⅳ期)[8]、組織分型(漿液性、黏液性、其他)、殘瘤直徑(≤1 cm、>1 cm)、產(chǎn)次、術(shù)前絕經(jīng)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(有、無)、術(shù)中淋巴結(jié)清掃(由主治醫(yī)生根據(jù)患者治療情況評估)、腫瘤細(xì)胞分化程度(高分化、中分化、低分化)等; ② 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo): 糖類抗原125(CA125)、糖類抗原199(CA199)、癌胚抗原(CEA)、人附睪分泌蛋白4(HE4)水平等。采集患者術(shù)前空腹肘靜脈血5 mL, 采用低速離心機(jī)(濟(jì)南歐萊博科學(xué)儀器有限公司，型號(hào)DDL-6R)以4 000轉(zhuǎn)/min離心10 min, 離心半徑為10 cm, 采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定血清CA125、CA199、CEA、HE4水平，檢測試劑盒購自上海西格生物科技有限公司，檢驗(yàn)流程嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。③ 免疫組織化學(xué)法: 采用美國Dako公司EnVisionTM二步法檢測系統(tǒng)及鼠抗人乳腺癌易感基因-1(BRCA-1)克隆抗體、兔抗人聚腺苷二磷酸核糖聚合酶-1(PARP-1)克隆抗體、免疫組織化學(xué)試劑盒檢測BRCA-1、PARP-1蛋白表達(dá)。結(jié)果判斷: BRCA-1蛋白為核蛋白, BRCA-1蛋白陽性染色者細(xì)胞核有棕黃色顆粒沉著。PARP-1陽性染色標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)胞核或細(xì)胞漿出現(xiàn)棕黃色或棕褐色顆粒。① 在高倍顯微鏡下500～1 000個(gè)細(xì)胞中陽性細(xì)胞數(shù)，計(jì)算陽性細(xì)胞占比。參考MarkKelley實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腫瘤細(xì)胞陽性計(jì)分, <10%的細(xì)胞陽性率為Ⅰ級(0分), 10%～25%為Ⅱ級(1分)，>25%～50%為Ⅲ級(2分), 50%以上為Ⅳ級(3分)。② 據(jù)腫瘤組織細(xì)胞的染色程度以及染色細(xì)胞占比計(jì)算免疫反應(yīng)評分(IRS): 無著色細(xì)胞為0分，著色細(xì)胞占計(jì)數(shù)細(xì)胞百分率≤10%為1分, >10%～50%為2分, >50%～80%為3分, >80%為4分。③ 兩項(xiàng)分值相加得到免疫組織化學(xué)陽性分?jǐn)?shù), 0～1分為陰性，2～8分為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 OC患者CRS術(shù)后復(fù)發(fā)情況

隨訪至術(shù)后2年，以術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)作為終點(diǎn)事件，隨訪時(shí)間為3～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間17.00(13.00, 24.00)個(gè)月。107例OC患者CRS術(shù)后68例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為63.55%(68/107)。見圖1。

圖1 OC患者CRS術(shù)后復(fù)發(fā)情況

2.2 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組OC患者相關(guān)基線資料比較

復(fù)發(fā)組患者BRCA-1、PARP-1表達(dá)和殘瘤直徑、術(shù)中淋巴結(jié)清掃、CA125水平、HE4水平與未復(fù)發(fā)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 復(fù)發(fā)、未復(fù)發(fā)OC患者年齡、腫瘤直徑、FIGO分期、組織分型、產(chǎn)次、術(shù)前絕經(jīng)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、不同分化程度腫瘤細(xì)胞占比、血清CA199、CEA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組OC患者相關(guān)基線資料比較

2.3 OC患者CRS術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，將OC患者CRS術(shù)后復(fù)發(fā)情況作為因變量(1=復(fù)發(fā), 0=未復(fù)發(fā))，經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析后，將P值放寬至<0.1, 將符合條件的影響因素同時(shí)納入作為自變量，建立多元Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，殘瘤直徑>1 cm、術(shù)中未清掃淋巴結(jié)、CA125水平升高、HE4水平升高可能是OC患者CRS術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05), 見表2、表3。

表2 影響因素賦值情況

表3 OC患者CRS術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

2.4 OC患者CRS術(shù)后各因素對患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價(jià)值

將Logistic回歸分析中BRCA-1、PARP-1、FIGO分期、殘瘤直徑、術(shù)中淋巴結(jié)清掃、腫瘤細(xì)胞分化程度、CA125、HE4獲得的預(yù)測概率作為檢驗(yàn)變量，將OC患者CRS術(shù)后復(fù)發(fā)情況作為狀態(tài)變量(1=復(fù)發(fā), 0=未復(fù)發(fā))，繪制ROC曲線(見圖2)。結(jié)果顯示, BRCA-1、PARP-1、FIGO分期、殘瘤直徑、術(shù)中淋巴結(jié)清掃、腫瘤細(xì)胞分化程度、CA125、HE4聯(lián)合預(yù)測OC患者CRS術(shù)后復(fù)發(fā)的AUC>0.80, 有一定預(yù)測價(jià)值，見表4。

圖2 OC患者CRS術(shù)后各因素預(yù)測患者術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線

表4 BCRS術(shù)后各因素對OC患者CRS術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價(jià)值

3 討 論

OC是一種病死率較高的婦科腫瘤，大部分患者就診時(shí)病情已進(jìn)展至晚期，錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)期。據(jù)研究[9]報(bào)道, OC患者5年生存率低于50%。目前，臨床多采用CRS聯(lián)合化療治療晚期OC, 以縮小腫瘤體積，提高整體干預(yù)效果，延長患者生存期[10]。CRS聯(lián)合化療后，仍有60%以上的OC患者可能會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，影響預(yù)后[11]。本研究結(jié)果顯示, 107例OC患者中, 63.55%的患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率較高。因此，積極探討可能導(dǎo)致OC患者CRS術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素對指導(dǎo)未來早期干預(yù)尤為重要，臨床應(yīng)引起高度重視。

本研究結(jié)果顯示, BRCA-1陽性表達(dá)、PARP-1陽性表達(dá)、殘瘤直徑>1 cm、術(shù)中未清掃淋巴結(jié)、CA125水平升高、HE4水平升高可能是OC患者CRS術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。① BRCA-1陽性表達(dá): BRCA-1蛋白是一種核蛋白，常在正常卵巢發(fā)生上皮的細(xì)胞核中表達(dá)，參與基因穩(wěn)定和細(xì)胞周期的調(diào)控，能調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、DNA 損傷修復(fù)等細(xì)胞活動(dòng)[12]。BRCA-1陽性表達(dá)會(huì)修復(fù)對等DNA，影響細(xì)胞周期及轉(zhuǎn)錄因子，進(jìn)而影響細(xì)胞的增殖和分化，促進(jìn)腫瘤生長、侵襲，引起OC患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)[13]。此外, BRCA-1陽性表達(dá)還會(huì)增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對阿奇霉素等藥物的抵抗作用，影響患者術(shù)后化療效果，增大OC患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。② PARP-1陽性表達(dá): PARP-1是一種蛋白翻譯后修飾酶，存在于多數(shù)真核細(xì)胞中，參與OC、結(jié)直腸癌等腫瘤的發(fā)生過程。PARP-1可修復(fù)DNA損傷，在細(xì)胞增殖、凋亡等方面具有調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)OC細(xì)胞增殖分化，加重腫瘤的惡性程度，進(jìn)而引起OC患者術(shù)后復(fù)發(fā)[14]。PARP-1通過調(diào)控轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子，參與腫瘤細(xì)胞的上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，引起腫瘤細(xì)胞的侵襲、轉(zhuǎn)移，減少腫瘤細(xì)胞凋亡，進(jìn)而增高腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。PARP-1抑制劑目前已應(yīng)用于OC的治療，且相關(guān)研究表明，對BRCA-1異常的OC患者應(yīng)用PARP-1抑制劑，可增加患者治療的敏感度[15]。③ 殘瘤直徑>1 cm: 實(shí)施CRS目的在于最大限度縮減腫瘤病灶體積，提高后續(xù)化療效果，理想病灶體積為≤1 cm[16]。但部分OC患者腫瘤病灶較大，無法切除至理想體積，而殘留病灶直徑較大，引起CRS術(shù)后切緣陽性，殘余的腫瘤細(xì)胞可能會(huì)進(jìn)一步增殖、生長，繼而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)[17]。④ 術(shù)中未清掃淋巴結(jié): 伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的OC患者，腫瘤細(xì)胞可隨淋巴轉(zhuǎn)移至全身各個(gè)器官，即使手術(shù)徹底清除原發(fā)腫瘤組織，轉(zhuǎn)移細(xì)胞仍可能會(huì)再次生長增殖，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)[18]。王秋宇等[19]研究也表明，術(shù)中未清掃淋巴結(jié)是OC患者初次CRS術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果與上述研究一致。⑤ CA125水平升高: CA125是OC診斷和預(yù)后評估首選標(biāo)志物。研究[20-22]指出，連續(xù)檢測OC患者血清CA125水平可預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且敏感度高于90%。CA125的高度糖基化串聯(lián)重復(fù)結(jié)構(gòu)域通過結(jié)合半乳糖凝集素-1促使腫瘤細(xì)胞逃脫免疫反應(yīng)，且其可結(jié)合間皮素，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞侵襲，進(jìn)而引起術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)[23]。此外, CA125表達(dá)升高還可降低腫瘤細(xì)胞對化療藥物敏感性[24]。⑥ HE4水平升高: HE4是近年來新發(fā)現(xiàn)的OC標(biāo)志物，是上皮細(xì)胞分泌的酸性蛋白，正常血清中含量較低，但當(dāng)卵巢上皮細(xì)胞惡變?yōu)榘┘?xì)胞后，上皮細(xì)胞會(huì)大量分泌HE4，導(dǎo)致血清HE4高表達(dá)[25]。HE4高表達(dá)可結(jié)合膜聯(lián)蛋白Ⅱ激活MAPK通路，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞侵襲、轉(zhuǎn)移能力，且可促使腫瘤細(xì)胞分裂，促進(jìn)細(xì)胞生長，抑制腫瘤細(xì)胞凋亡，進(jìn)而增加OC患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[26]。同時(shí)，HE4還可激活ERK與AKT的信號(hào)通路，誘導(dǎo)腫瘤組織耐藥，降低化療敏感性，從而影響治療效果，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[27]。

針對上述危險(xiǎn)因素應(yīng)提出合理化建議如下。① 殘留直徑: 對于殘瘤直徑>1 cm的患者，手術(shù)結(jié)束前應(yīng)做好細(xì)致化檢查，即使發(fā)現(xiàn)細(xì)微病灶，明確病灶是否清理徹底，以避免病灶復(fù)發(fā)。② 術(shù)中未清掃淋巴結(jié): 術(shù)中應(yīng)對周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，防止腫瘤細(xì)胞侵犯周圍淋巴結(jié)而導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。BRCA-1陽性、PARP-1陽性、CA125水平升高、HE4水平升高的OC患者在CRS術(shù)中應(yīng)盡量切除腫瘤組織，清掃淋巴結(jié)，同時(shí)術(shù)后放化療干預(yù)期間需動(dòng)態(tài)觀察BRCA-1、PARP-1、CA125、HE4的變化，合理調(diào)整治療方案，以提高整體治療效果，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。除本研究發(fā)現(xiàn)的殘瘤直徑、淋巴結(jié)清掃等因素外，還有更多因素可能會(huì)影響OC患者CRS術(shù)后復(fù)發(fā)，如BRCA、HRD等免疫組化指標(biāo)。本研究未繪制預(yù)測模型明確各因素是否可預(yù)測OC患者CRS術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且為病例對照研究，因此OC患者CRS術(shù)后復(fù)發(fā)中的作用機(jī)制尚未闡明，仍需要大量動(dòng)物試驗(yàn)或體外試驗(yàn)對以上結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證，進(jìn)一步分析OC患者CRS術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，OC患者CRS術(shù)后復(fù)發(fā)可能受BRCA-1陽性表達(dá)、PARP-1陽性表達(dá)、殘瘤直徑>1 cm、術(shù)中未清掃淋巴結(jié)、CA125水平升高、HE4水平升高的影響，未來可根據(jù)以上因素提出針對性干預(yù)方案，可能對降低OC患者CRS術(shù)后復(fù)發(fā)率有積極意義。