魯巧珍, 李 銳, 蔡 成, 孫婧婧, 李志奇

(1. 華東師范大學附屬婦幼保健院/上海市長寧區(qū)婦幼保健院 新生兒科, 上海, 200051;2. 上海交通大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院 新生兒科, 上海, 200062)

近年來，越來越多的研究[1-3]認為胎盤輸血可改善早產(chǎn)兒鐵儲備和血紅蛋白水平，增強其出生后血液動力學穩(wěn)定性和適應性。胎盤輸血的方法主要包括延遲斷臍和臍帶擠壓，延遲斷臍是指臍帶結扎時間不早于新生兒出生后1 min, 臍帶擠壓則是針對不能實施延遲斷臍策略的新生兒的一種補償手法，即采用物理擠壓方式將臍帶中的血液推入新生兒體內[4]。既往研究[5]已證實，延遲斷臍可降低早產(chǎn)兒病死率和腦室內出血、敗血癥發(fā)生率，且不會升高壞死性小腸結腸炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)生率。然而，延遲斷臍耗時較長，可能影響窒息早產(chǎn)兒的復蘇搶救及第三產(chǎn)程的處理[6]，因此，耗時少且操作簡便的臍帶擠壓方法值得進一步探討。本研究比較了延遲斷臍與臍帶擠壓對胎齡28～36周早產(chǎn)嬰兒出生1周內臨床結局的影響，旨在探討緊急情況下能否用臍帶擠壓替代延遲斷臍。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究前瞻性選取2019年3月—2020年5月在長寧區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科出生的胎齡28～36周的123例早產(chǎn)兒作為研究對象，將出生日期奇數(shù)者60例納入臍帶擠壓組、偶數(shù)者63例納入延遲斷臍組。另選取研究開展前半年內出生的胎齡28～36周的64例早產(chǎn)兒作為對照，設為即刻斷臍組。納入標準: ① 在長寧區(qū)婦幼保健院出生的胎齡28～36周的單胎早產(chǎn)兒; ② 家屬知曉本研究并簽訂知情同意書。排除標準: ① 出生窒息者; ② 母親產(chǎn)前出血者; ③ 臍帶異常者; ④ 產(chǎn)前確診畸形、先天性心臟病、水腫等病癥者。脫落標準: 自動出院、資料不完整者。本研究經(jīng)長寧區(qū)婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會同意，并在長寧區(qū)區(qū)科委立項(CNKW2018Y17)。

1.2 方法

臍帶擠壓組: 待胎兒娩出后，保持其臍帶與胎盤連接，用拇指和食指捏住臍帶，從距臍帶根部20 cm處開始，輕柔緩慢地擠壓并推動血液順著臍帶流向早產(chǎn)兒腹部，擠壓3～5次，速度為10 cm/s, 控制在20 s內完成，隨后結扎臍帶。

延遲斷臍組: 待胎兒娩出后，至少60 s再斷臍，但等待時間最長不超過90 s。若操作完成后，臍動脈依舊搏動，將臍帶血流阻斷后進行臍帶結扎。

即刻斷臍組: 在胎兒娩出后15 s內結扎臍帶。

1.3 觀察指標

⑴ 出生1 h內指標: ① 有效性指標，包括血壓(收縮壓、舒張壓和平均動脈壓)、外周血血紅蛋白水平; ② 安全性指標，包括體溫、微量血糖、臍血pH值等。⑵ 出生1周內指標: ① 有效性指標，包括新生兒貧血發(fā)生率和氧療率; ② 安全性指標，包括藍光治療率和喂養(yǎng)問題、呼吸系統(tǒng)疾病(新生兒呼吸窘迫綜合征、濕肺、新生兒肺炎、呼吸暫停)、膿毒血癥、顱內出血(出生后5～7 d通過顱腦彩超檢查進行判斷，本研究中早產(chǎn)兒顱內出血均為Ⅰ度)的發(fā)生率。⑶ 基本指標: 包括早產(chǎn)兒胎齡、出生體質量、出生身長、頭圍和母親有無并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 基本指標比較

3組早產(chǎn)兒在胎齡、出生體質量、身長、頭圍以及母親并發(fā)癥方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1 3組早產(chǎn)兒基本指標比較

2.2 出生1 h內指標比較

出生1 h內，延遲斷臍組、臍帶擠壓組的收縮壓、血紅蛋白水平高于即刻斷臍組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 臍帶擠壓組的收縮壓、血紅蛋白水平與延遲斷臍組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出生1 h內，臍帶擠壓組的平均動脈壓高于延遲斷臍組、即刻斷臍組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 延遲斷臍組平均動脈壓與即刻斷臍組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組早產(chǎn)兒出生1 h內安全性指標(體溫、臍血pH值和微量血糖)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組早產(chǎn)兒出生1 h內指標比較

2.3 出生1周內指標比較

出生1周內，臍帶擠壓組、延遲斷臍組的氧療率低于即刻斷臍組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 延遲斷臍組的氧療率與即刻斷臍組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。臍帶擠壓組的新生兒貧血發(fā)生率低于延遲斷臍組、即刻斷臍組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

出生1周內，延遲斷臍組、臍帶擠壓組的藍光治療率高于即刻斷臍組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 臍帶擠壓組的藍光治療率與延遲斷臍組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 3組早產(chǎn)兒均未出現(xiàn)重癥高膽紅素血癥。3組顱內出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 且均未發(fā)生重度顱內出血; 3組其他疾病發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 且均未出現(xiàn)膿毒癥及死亡病例。

表3 3組早產(chǎn)兒出生1周內指標比較[n(%)]

3 討 論

近年來，胎盤輸血方法的選擇成為新生兒醫(yī)學領域的研究熱點，本研究開展前瞻性隨機對照研究比較了不同胎盤輸血方式對早產(chǎn)兒近期臨床結局的影響，以期為胎盤輸血方法的選擇提供理論依據(jù)。本研究結果顯示，臍帶擠壓和延遲斷臍均可升高胎齡28～36周早產(chǎn)兒出生后1 h內的收縮壓、平均動脈壓，兩者效果相似，且均未增加顱內出血的發(fā)生。早產(chǎn)兒低血壓的發(fā)生率和需要干預的低血壓發(fā)生率均與胎齡呈負相關，即胎齡越小，低血壓發(fā)生率越高。低血壓可能導致早產(chǎn)兒重要臟器灌注不足，特別是腦灌注不足，進而導致腦損傷。既往研究[7-8]證實，臍帶擠壓和延遲斷臍均可升高早產(chǎn)兒平均動脈壓，還可降低胎齡<32周早產(chǎn)兒住院期間擴容升壓藥物的使用率。本研究還發(fā)現(xiàn)，在升高平均動脈壓方面，臍帶擠壓相較延遲斷臍更具優(yōu)勢，考慮與胎盤輸血可增加早產(chǎn)兒全身血容量、穩(wěn)定血壓和循環(huán)系統(tǒng)有關。

早產(chǎn)和腦血流不穩(wěn)定是新生兒顱內出血的主要原因，而胎盤輸血可以改善早產(chǎn)兒的全身血流和灌注[9], 減少血壓波動，起到維持腦血流穩(wěn)定性的作用[10]。一項Meta分析[11]顯示，與延遲斷臍相比，臍帶擠壓會降低極早產(chǎn)兒的腦室內出血發(fā)生率，且能提高早產(chǎn)兒2歲時的認知和語言能力。相關研究[12]發(fā)現(xiàn)，極低出生體質量兒出生時接受臍帶擠壓能減輕窒息，減少腦室出血及貧血，并降低對輸血、機械通氣的需求。本研究結果顯示，與即刻斷臍相比，臍帶擠壓和延遲斷臍的早產(chǎn)兒顱內出血發(fā)生率略低，但差異無統(tǒng)計學意義，且臍帶擠壓與延遲斷臍的早產(chǎn)兒顱內出血發(fā)生率亦無顯著差異，與既往研究[11-12]提出的胎盤輸血可減少腦室內出血的結論不一致。分析原因，早產(chǎn)兒顱內出血除與胎齡有關之外，還與出生后缺氧、窒息等并發(fā)癥有關，本研究選取對象的平均胎齡較大，且病情相對穩(wěn)定, 3組早產(chǎn)兒顱內出血發(fā)生率均較低，未能體現(xiàn)出胎盤輸血對早產(chǎn)兒顱內出血的保護作用。李光忠等[13]研究發(fā)現(xiàn)，臍帶擠壓可有效改善早產(chǎn)兒的血容量，減少腦損傷和神經(jīng)后遺癥的發(fā)生，安全性較高。近期一項針對胎齡30～33+6周早產(chǎn)兒的小樣本隨機對照試驗[14]結果表明，作為一種快速胎盤輸血方式，臍帶擠壓相較于延遲斷臍并未增加對早產(chǎn)兒腦血流動力學的影響，提示兩種胎盤輸血方式對該胎齡早產(chǎn)兒均比較安全。國外研究[15]結果提示，在小胎齡早產(chǎn)兒中，臍帶擠壓組的嚴重腦室內出血發(fā)生率高于延遲結扎組，說明對小胎齡極早產(chǎn)兒進行臍帶擠壓需謹慎。

本研究結果顯示，臍帶擠壓和延遲斷臍均升高了早產(chǎn)兒出生后1 h內血紅蛋白水平，且一定程度上增高了藍光治療率，但并未增加嚴重高膽紅素血癥和其他不良結局的發(fā)生。從理論上講，延遲斷臍和臍帶擠壓均為胎盤輸血方式，會導致早產(chǎn)兒血容量增加，具有增加紅細胞增多癥和高膽紅素血癥發(fā)生的風險[16-19]。本研究中，臍帶擠壓組和延遲斷臍組的藍光治療率均高于即刻斷臍組，但3組早產(chǎn)兒均未出現(xiàn)重癥高膽紅素血癥，說明膽紅素水平的升高雖導致了藍光治療率的升高，但仍在可控范圍內。一項針對晚期早產(chǎn)兒的研究[20]顯示，延遲斷臍相較于早斷臍可增高膽紅素水平，但并未縮短開始藍光治療的日齡。樊雪梅等[21]同樣指出，擠壓臍帶后斷臍的方式可獲得與延遲臍帶同樣的血容量，且并未增加病理性黃疸及紅細胞增多癥的發(fā)生風險，與本研究結果一致。本研究結果還顯示，臍帶擠壓和延遲斷臍均未增加早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)疾病、喂養(yǎng)問題、膿毒血癥的發(fā)生，也未增高早產(chǎn)兒的病死率。

綜上所述，臍帶擠壓和延遲斷臍應用于胎齡28～36周早產(chǎn)兒均安全有效，可穩(wěn)定早產(chǎn)兒出生1 h內收縮壓、平均動脈壓，升高血紅蛋白水平，降低氧療率，且未增高顱內出血和嚴重并發(fā)癥的發(fā)病率。鑒于臍帶擠壓可節(jié)約時間，對于胎齡28～36周早產(chǎn)兒，臨床醫(yī)師在緊急情況下(早產(chǎn)兒窒息或母親分娩后需緊急處置等情況)可考慮采用臍帶擠壓方式替代延遲斷臍進行胎盤輸血。本研究尚存在不足之處，例如缺乏對早產(chǎn)兒遠期結局的隨訪結果，而早產(chǎn)兒遠期疾病的治療和預后更值得臨床醫(yī)護人員的關注與重視，未來將在現(xiàn)有樣本的基礎上對早產(chǎn)兒的遠期預后開展進一步研究。