朱 靜, 李相成, 殷 蓉

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽中心, 江蘇 南京, 210029)

肝門(mén)部膽管癌(HCC)又稱Klatskin瘤，是發(fā)生于左右肝管及其匯合部以及肝總管的膽管惡性腫瘤，發(fā)生率占膽管癌的50%～70%。根治性手術(shù)切除(R0切除)是治愈肝門(mén)部膽管癌的唯一方法，但其解剖位置復(fù)雜、R0切除率低、術(shù)后肺部并發(fā)癥(PPCs)發(fā)生率高，患者總體預(yù)后較差[1]。肺康復(fù)作為一種多學(xué)科和多措施相結(jié)合的綜合性康復(fù)方法，在充分評(píng)估患者機(jī)體狀態(tài)的基礎(chǔ)上，通過(guò)呼吸鍛煉、健康宣教等方式改善患者身心狀態(tài)，穩(wěn)定或緩解肺部癥狀，顯著降低PPCs的發(fā)生率[2]。目前肺康復(fù)干預(yù)研究多集中在肺癌和慢性阻塞性肺疾病領(lǐng)域[3-4], 而在腹部外科尤其是肝門(mén)部膽管癌手術(shù)患者中研究較少。本研究初步探討圍術(shù)期肺康復(fù)干預(yù)護(hù)理在可手術(shù)切除的肝門(mén)部膽管癌患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年6月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽中心二病區(qū)行肝門(mén)部膽管癌手術(shù)治療的患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合肝門(mén)部膽管癌手術(shù)切除適應(yīng)證患者; ② 患者意識(shí)清楚能夠配合; ③ 患者對(duì)本研究知情同意且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)≥3級(jí)患者; ② 存在嚴(yán)重意識(shí)障礙或心理障礙患者; ③ 術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重器官功能障礙(心、肺、肝、腎、腦等)患者，或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，如出血、肝衰竭等; ④ 訓(xùn)練時(shí)間少于7 d者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將100例患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組50例, 2組患者性別、年齡、吸煙史、慢性疾病史(糖尿病、高血壓、心肺系統(tǒng)疾病)、術(shù)前血漿白蛋白、術(shù)前總膽紅素、術(shù)前6 min步行距離、術(shù)前減黃方式、手術(shù)類型、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、手術(shù)時(shí)間等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組: 采取常規(guī)加速康復(fù)外科(ERAS)護(hù)理干預(yù)措施。① 術(shù)前，積極健康宣教，做好心理干預(yù); 不常規(guī)留置鼻胃管，不常規(guī)行腸道清潔準(zhǔn)備; 禁飲禁食6 h; 指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)呼吸訓(xùn)練。② 術(shù)中，避免低體溫，減少非必要引流管置入，盡早拔管; ③ 術(shù)后，鼓勵(lì)并督促早活動(dòng)，早進(jìn)食; 圍術(shù)期限制性補(bǔ)液，多模式鎮(zhèn)痛，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰。

1.2.2 干預(yù)組: 在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行肺康復(fù)干預(yù)。⑴ 術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練: 患者入院后盡早啟動(dòng)肺康復(fù)干預(yù)，訓(xùn)練時(shí)間至少4～7 d。① 呼吸肌訓(xùn)練。立位呼吸操訓(xùn)練，平靜呼吸-立位吸氣，前傾呼氣-單舉上臂吸氣，雙手壓腹呼氣-平舉上肢吸氣，雙臂下垂呼氣-平伸上肢吸氣，雙手壓腹呼氣-抱頭吸氣，轉(zhuǎn)體呼氣-立位上肢上舉吸氣，蹲位呼氣-腹式縮唇呼吸-平靜呼吸。如此反復(fù)進(jìn)行, 3次/d, 每次訓(xùn)練15 min。呼吸功能訓(xùn)練器，取端坐位，將呼吸訓(xùn)練器(健佳澤, 1 200 mL)放在垂直位置，先進(jìn)行吸氣訓(xùn)練，將標(biāo)有“吸”字的底盤(pán)置于下方，含住咬嘴緩慢吸氣，以深長(zhǎng)均勻的吸氣流速使浮子升起，并盡可能長(zhǎng)時(shí)間維持，呼氣訓(xùn)練時(shí)將標(biāo)有“吹”字的底盤(pán)置于下方，步驟同吸氣訓(xùn)練, 3次/d, 每次訓(xùn)練15 min。② 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。上肢運(yùn)動(dòng)，患者雙手握拳上肢屈曲，向斜前方交替出拳，出拳時(shí)吸氣、收拳時(shí)呼氣，手臂緩慢上舉時(shí)吸氣，緩慢放下時(shí)呼氣，每次訓(xùn)練10組, 3次/d; 下肢運(yùn)動(dòng)，患者取站立位，雙腿交替抬起，以膝髖關(guān)節(jié)呈直角并保持2～3 s, 抬腿時(shí)吸氣、落下時(shí)呼氣，每次訓(xùn)練10組, 3次/d。⑵ 術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練: 肝門(mén)部膽管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者身體較為虛弱，肺康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，待麻醉完全清醒再進(jìn)行肺康復(fù)干預(yù)，直至患者出院。① 術(shù)后1 d開(kāi)始指導(dǎo)患者行上肢功能訓(xùn)練，逐漸過(guò)渡至患者可下床行下肢運(yùn)動(dòng)。② 幫助患者每2 h叩背1次，協(xié)助排痰，夜間為避免干擾患者睡眠，可以適當(dāng)延長(zhǎng)叩背時(shí)間，對(duì)于部分痰液較黏稠的患者可利用霧化吸入來(lái)稀釋痰液。③ 術(shù)后1 d至出院，鼓勵(lì)患者行呼吸肌訓(xùn)練，具體訓(xùn)練模式、訓(xùn)練強(qiáng)度及時(shí)間視個(gè)人術(shù)后恢復(fù)情況而定，以患者能夠耐受為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肺功能: 使用便攜式肺功能測(cè)試儀檢測(cè)2組患者肺功能，包括第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量與用力肺活量之比(FEV1/FVC), 分別于入院和術(shù)后5 d檢查上述指標(biāo)。入院和術(shù)后3 d使用指脈氧儀檢測(cè)2組患者血氧飽和度(SpO2)。

1.3.2 6 min步行試驗(yàn)(6MWT): 在折返長(zhǎng)度大于30 m的平坦室內(nèi)走廊內(nèi)，以間距30 m的兩點(diǎn)作為起點(diǎn)和終點(diǎn)，讓患者在兩點(diǎn)間以盡快的速度往返行走，記錄6 min內(nèi)所走最長(zhǎng)距離。

1.3.3 改良呼吸困難指數(shù)(mMRC)評(píng)分: 根據(jù)嚴(yán)重程度共分為5級(jí), 0級(jí)為無(wú)顯著呼吸困難, 1級(jí)為平地快走或爬坡時(shí)出現(xiàn)氣短, 2級(jí)為正常速度行走時(shí)出現(xiàn)氣短或步行速度比同齡人慢, 3級(jí)為平地步行100 m后需要停下休息, 4級(jí)為呼吸困難明顯，嚴(yán)重限制日常生活。

1.3.4 5次起坐試驗(yàn)(5STS)及其他指標(biāo): 選取室內(nèi)寬敞靠墻處，放置一張有靠背無(wú)扶手的座椅，座位距地面距離約50 cm。囑患者雙臂環(huán)抱于胸前，并以最快速度做5次連續(xù)的“起立-坐下”動(dòng)作，記錄患者所用時(shí)間。2組患者6MWT、mMRC評(píng)分和5STS時(shí)間分別于入院、術(shù)后3 d進(jìn)行檢查和評(píng)估。評(píng)估PPCs發(fā)生率、術(shù)后胸腔引流置管率、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較

干預(yù)組術(shù)后3 d的SpO2高于對(duì)照組，干預(yù)組術(shù)后5 d的FVC、FEV1、FEV1/FVC高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較

2.2 2組患者手術(shù)前后6MWT、mMRC評(píng)分、5STS時(shí)間結(jié)果比較

干預(yù)組術(shù)后3 d的6MWD、mMRC評(píng)分分別長(zhǎng)于、低于對(duì)照組，而5STS時(shí)間短于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后6MWT、mMRC評(píng)分、5STS時(shí)間比較

2.3 2組患者PPCs發(fā)生率、胸腔引流管置管率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)用比較

干預(yù)組PPCs發(fā)生率、胸腔引流管置管率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)用低于或短于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表4。

表4 2組患者PPCs發(fā)生情況及術(shù)后住院時(shí)間、費(fèi)用比較

3 討 論

近年來(lái)隨著精準(zhǔn)肝膽外科技術(shù)的迅速發(fā)展，肝門(mén)部膽管癌的手術(shù)根治率、總體生存率顯著改善，但其術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)質(zhì)量、恢復(fù)速度等仍改善不佳，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重[5-6]。已有文獻(xiàn)[7]報(bào)告行根治性手術(shù)切除的肝門(mén)部膽管癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%, 其中PPCs是影響患者預(yù)后、圍術(shù)期病死率增加的重要因素。既往研究[8-9]表明肺康復(fù)治療可增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)耐力、提升肺功能、緩解呼吸困難、降低PPCs發(fā)生率、改善預(yù)后。因此，對(duì)肺康復(fù)干預(yù)在肝門(mén)部膽管癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討具有重要臨床意義。

肝門(mén)部膽管癌患者術(shù)前多合并膽道梗阻，根據(jù)指南[10], 對(duì)于黃疸時(shí)間較長(zhǎng)或伴有膽管炎、營(yíng)養(yǎng)不良、總膽紅素>200 μmol/L且預(yù)計(jì)行大范圍肝切除(切除肝葉體積/全肝體積>60%)的患者，常規(guī)予以術(shù)前經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)減黃。目前術(shù)前平均減黃時(shí)間7～10 d, 這為術(shù)前肺康復(fù)的實(shí)施干預(yù)提供了必要的時(shí)間準(zhǔn)備和患者準(zhǔn)備。

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良已被證實(shí)是肝門(mén)部膽管癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率上升的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。郭劍等[11]通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析53例肝門(mén)部膽管癌患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良患者的占比達(dá)54.7%。對(duì)肝門(mén)部膽管癌患者進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、對(duì)有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)成為完善術(shù)前準(zhǔn)備的重要一環(huán)，時(shí)間以7～14 d為佳。營(yíng)養(yǎng)支持這段時(shí)間也是術(shù)前肺康復(fù)干預(yù)的重要窗口期。

肺康復(fù)訓(xùn)練主要方式包括呼吸肌訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。呼吸肌訓(xùn)練方式有腹式呼吸、縮唇呼吸、呼吸功能訓(xùn)練器等，通過(guò)呼吸肌訓(xùn)練可以加速血液循環(huán)，提升機(jī)體攜氧量，還可以增加膈肌活動(dòng)度，提高肺泡通氣量，改善心肺功能。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)訓(xùn)練的基石，建立在呼吸功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)之上。運(yùn)動(dòng)處方和進(jìn)度依據(jù)美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)指南[12]制訂，并遵循特異性、負(fù)荷性及漸進(jìn)性的原則，包括上肢功能訓(xùn)練(上肢負(fù)重上舉、前臂運(yùn)動(dòng)等)、下肢功能訓(xùn)練(蹬車、爬樓梯訓(xùn)練等)、上下肢聯(lián)合訓(xùn)練(游泳、太極、八段錦等)。上肢功能訓(xùn)練能有效提升上肢運(yùn)動(dòng)耐力，增加其用于輔助呼吸的力量; 下肢功能訓(xùn)練在增強(qiáng)下肢肌力的同時(shí)可顯著改善心肺功能[13]。

目前肺康復(fù)干預(yù)在外科的研究主要集中在肺癌領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)尚缺乏腹部手術(shù)患者肺康復(fù)的臨床實(shí)踐指南。本研究所采用的立位呼吸操是建立在腹式呼吸、縮唇呼吸基礎(chǔ)之上，結(jié)合胸部擴(kuò)張、壓腹、旋腰、上臂上舉等動(dòng)作，可顯著提高呼吸肌運(yùn)動(dòng)功能，增加肺泡通氣量，改善肺通氣功能[14]。由責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)患者練習(xí)呼吸操，保證了鍛煉的規(guī)范性和有效性的同時(shí)也增加了護(hù)患之間的信任，提高鍛煉依從性。本研究中擬定的分體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(上肢、下肢)動(dòng)作簡(jiǎn)單，體式更為細(xì)化，易為患者接受和配合，且不會(huì)受到場(chǎng)地限制，有較好的臨床實(shí)用性，且術(shù)后簡(jiǎn)易上肢功能鍛煉從術(shù)后臥床即可開(kāi)始，術(shù)后實(shí)施康復(fù)時(shí)間提前，為康復(fù)爭(zhēng)取了更多的時(shí)間。

已有研究表明, SpO2可作為反映肺功能的有效指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后3 d的SpO2顯著高于對(duì)照組，提示肺康復(fù)干預(yù)能有效改善肝門(mén)部膽管癌患者術(shù)后氧合。術(shù)后5 d, 2組患者的 FVC、FEV1、FEV1/FVC均有不同程度降低，但干預(yù)組的FVC、FEV1、FEV1/FVC顯著高于對(duì)照組，且干預(yù)組患者PPCs發(fā)生率、胸腔引流管置管率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組，提示肺康復(fù)干預(yù)能有效改善肝門(mén)部膽管癌手術(shù)患者肺功能、降低PPCs發(fā)生率、減少胸腔引流管置入、縮短術(shù)后住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用。SAITO H等[15]通過(guò)一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后綜合肺康復(fù)能夠顯著提高肺葉切除術(shù)后早期肺功能恢復(fù)率，降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率。吳倩倩等[16]開(kāi)展一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)45例腹部手術(shù)的患者進(jìn)行肺康復(fù)干預(yù)，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受肺康復(fù)訓(xùn)練的腹部手術(shù)患者PPCs發(fā)生率顯著下降，肺功能提升。以上肺康復(fù)研究在改善患者肺功能、降低PPCs發(fā)生率方面均與本研究一致。

目前評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力多采用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，但需要有專門(mén)儀器設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員操作，同時(shí)因運(yùn)動(dòng)量大，存在一定檢查風(fēng)險(xiǎn)。6MWT屬于亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，安全性高，花費(fèi)少，能較好地反映患者日常運(yùn)動(dòng)情況，且不影響擇期手術(shù)的順利開(kāi)展，有良好的臨床實(shí)用性，已被眾多研究者作為運(yùn)動(dòng)耐力的評(píng)價(jià)指標(biāo)[17]。呼吸困難是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的主要因素之一，也是評(píng)價(jià)肺康復(fù)的有效指標(biāo)，呼吸困難程度可采用mMRC評(píng)分來(lái)評(píng)定。5STS試驗(yàn)最初用于反映下肢肌力水平，近年來(lái)逐漸被應(yīng)用于各種反映活動(dòng)耐力水平的研究中，并有國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)其與6MWT、mMRC評(píng)分有良好的相關(guān)性，是一種簡(jiǎn)便易行、安全可靠的活動(dòng)耐力檢查方法[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，肺康復(fù)干預(yù)組患者術(shù)后3 d的6MWD、mMRC評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，而5STS時(shí)間短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 提示術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練能夠改善肝門(mén)部膽管癌手術(shù)患者運(yùn)動(dòng)耐力，改善患者呼吸困難程度。既往研究[19-20]與本研究結(jié)果有相似之處，對(duì)老年上腹部手術(shù)患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練后，干預(yù)組術(shù)后6MWD顯著長(zhǎng)于對(duì)照組。

綜上所述，對(duì)肝門(mén)部膽管癌手術(shù)患者行圍術(shù)期肺康復(fù)干預(yù)可有效改善肺功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力，降低PPCs發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。今后的研究需進(jìn)一步依據(jù)多中心大樣本的臨床數(shù)據(jù)，不斷優(yōu)化肺康復(fù)訓(xùn)練方案，制訂出一套適用于肝門(mén)部膽管癌手術(shù)患者的肺康復(fù)訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)。