胡長青, 李 彬, 王立紅, 張 蕾, 賀 平, 甄 娜

(河北省衡水市人民醫(yī)院, 河北 衡水, 053000)

作為中國發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，肺癌主要分為中央型、周圍型和彌漫型3種類型[1]。周圍型肺癌主要包括細支氣管腺癌和肺泡癌，多出現(xiàn)于肺段以下支氣管[2]。早期周圍型肺癌通常無明顯的臨床癥狀，且痰細胞學(xué)檢查多為陰性。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯癥狀時，病情已發(fā)展為晚期周圍型肺癌[3]。晚期肺癌患者體內(nèi)癌細胞通過血液循環(huán)、淋巴循環(huán)等方式擴散至其他器官，因此不宜接受外科手術(shù)治療，臨床多采取放化療方案。放療聯(lián)合化療方案的主要目標是使肺癌進展得到有效控制，減少肺癌復(fù)發(fā)，延長患者生存期[4-6]。肺癌化療方案多采用靜脈給藥途徑，其中經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)既能緩解靜脈穿刺的痛苦，又可以預(yù)防化學(xué)藥物造成的靜脈炎癥等情況[7]。在臨床操作中, PICC導(dǎo)管可引發(fā)全身或局部的導(dǎo)管相關(guān)感染，其中導(dǎo)管相關(guān)感染(CRI)可加重病情，甚至導(dǎo)致病死率升高[8]。本研究探討周圍型肺癌PICC后CRI的風(fēng)險因素及護理措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月—2020年12月河北省衡水市人民醫(yī)院收治的周圍型肺癌成年患者450例，其中男237例，女213例，均采用前修剪式5Fr PICC(美國, BD公司)置管化療方案，留置時間為10～180 d。采用GP化療方案進行治療，第1～3天給予順鉑注射液靜脈滴注, 40 mg/m2; 第1、8天給予注射用鹽酸吉西他濱靜脈滴注, 1 000 mg/m2。21 d為1個療程，連續(xù)治療4個療程。所有患者均充分理解本研究方案，意識清晰，并能遵醫(yī)囑接受治療。納入標準: ① 依據(jù)《PICC導(dǎo)管相關(guān)感染診斷參考標準》[9], 滿足CRI診斷標準者; ② 充分理解并自愿參與本研究項目者; ③ 無肺外其他臟器嚴重病變者; ④ 臨床資料無缺失者。排除標準: ① 出現(xiàn)其他感染癥狀或細菌實驗室培養(yǎng)呈陽性者; ② 可能出現(xiàn)嚴重出血者; ③ 存在血栓形成史者; ④ 存在肺外其他臟器嚴重疾病者; ⑤ 穿刺部位出現(xiàn)皮損者; ⑥ 意識模糊或伴有精神類疾病者; ⑦ 拒絕加入本研究者。

1.2 方法

使用院內(nèi)自制的PICC導(dǎo)管維護記錄冊，詳細記錄PICC置管化療患者在導(dǎo)管維護期內(nèi)的每次相關(guān)診療信息，包括性別、體質(zhì)量、年齡、PICC導(dǎo)管留置時間、導(dǎo)管穿刺次數(shù)等。將CRI患者設(shè)為CRI組; 對未感染患者進行年齡匹配，從中篩選納入對照組，對照組與CRI組人數(shù)比例為3∶1。統(tǒng)計分析CRI組與對照組的診療信息。在充分的文獻回顧和專家咨詢的基礎(chǔ)上，明確導(dǎo)致CRI的各項相關(guān)風(fēng)險因素。針對CRI相關(guān)風(fēng)險因素，由醫(yī)護人員開展必要的護理干預(yù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 PICC后CRI的單因素分析

450例患者中，出現(xiàn)PICC后CRI者32例(7.11%)。CRI組32例，按1∶3的比例及年齡進行匹配，對照組納入96例。32例CRI患者中，局部感染27例(84.38%), 血流感染5例(15.63%)。CRI組與對照組在肺癌分期、營養(yǎng)狀況、PICC導(dǎo)管留置時間、PICC導(dǎo)管重復(fù)穿刺數(shù)、穿刺側(cè)肢體運動幅度、化療給藥頻數(shù)和合并糖尿病等方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 PICC后CRI的單因素分析

2.2 PICC后CRI的多因素Logistics回歸分析

多因素Logistics回歸分析顯示, CRI的風(fēng)險因素為化療給藥頻數(shù)(OR=6.386)、PICC導(dǎo)管位移(OR=2.512)、伴糖尿病等基礎(chǔ)性疾病(OR=3.362), 見表2。

表2 PICC后CRI的多因素Logistics回歸分析

3 討 論

周圍型肺癌是臨床常見的肺部惡性腫瘤，多出現(xiàn)在肺段以下支氣管，其發(fā)病多考慮與吸煙、遺傳、工作場所暴露和電離輻射等因素有關(guān)[10]。周圍型肺癌患者早期普遍無明顯的肺部癥狀，大多就診于已處于晚期。晚期周圍型肺癌患者的臨床療效較差，常選擇放療聯(lián)合化療方案以控制病情[11-12]。目前，導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展使得PICC具備完全支持重復(fù)化療給藥的臨床功能，并已普遍應(yīng)用于腫瘤的治療[13]。相較于其他給藥途徑, PICC的優(yōu)勢有留置時間持久、價格實惠、高密閉性、高安全性等，但PICC也可能導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓和CRI等并發(fā)癥[14-15]。GRAU D等[16]研究顯示CRI總發(fā)生率為6.3%, 其中血流感染率為1.6%, 局部感染率為4.7%。BERTOGLIO S等[17]研究顯示，CRI發(fā)生率為2.1%。CRI很可能出現(xiàn)在腫瘤患者中，考慮與化療給藥周期偏長、患者免疫力較弱、易產(chǎn)生院內(nèi)感染等原因有關(guān)[18-19]?？紤]到上述臨床實際情況，腫瘤患者PICC留置期CRI風(fēng)險因素的溯源評估與護理干預(yù)具有十分重要的臨床意義[20-21]。本研究結(jié)果表明，CRI組與對照組在肺癌分期、營養(yǎng)狀況、PICC導(dǎo)管留置時間、導(dǎo)管重復(fù)穿刺數(shù)、穿刺側(cè)肢體運動幅度、化療給藥頻數(shù)和合并基礎(chǔ)性疾病等方面的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 多因素Logistic回歸分析顯示，周圍型肺癌患者的CRI風(fēng)險因素主要是化療給藥頻數(shù)(OR=6.386)、PICC導(dǎo)管位移(OR=2.512)、伴糖尿病等基礎(chǔ)性疾病(OR=3.362)。

考慮到周期性化療給藥，腫瘤患者PICC導(dǎo)管往往需要長期留置，因而沉積的纖維蛋白甚至血栓可能為細菌繁殖提供條件。PAN Y J等[22]臨床研究表明，PICC導(dǎo)管留置時間超過28 d會導(dǎo)致CRI發(fā)生率升高至24.0%。周期性化療使腫瘤患者免疫力大幅下降，體內(nèi)白細胞數(shù)量驟減，這也可能導(dǎo)致CRI的發(fā)生。本研究多因素Logistic分析提示，周圍型肺癌患者化療次數(shù)超過5次時，CRI組較對照組的CRI風(fēng)險高6.386倍。本研究結(jié)果表明, PICC化療給藥的周圍型肺癌患者若合并其他基礎(chǔ)性疾病，則在導(dǎo)管留置期間更易發(fā)生CRI, 與LI N等[23]臨床研究相似。研究[24-25]認為，周期性化療的多次靜脈穿刺會破壞皮膚等組織，損傷患者免疫屏障，并且化療藥物刺激靜脈血管內(nèi)膜、導(dǎo)致靜脈炎或血栓，這些因素都會提高CRI發(fā)生率。

為提高PICC單管使用效率，患者在院期間應(yīng)配合護理人員的健康宣教，遵循導(dǎo)管給藥模式，接受PICC日常維護。護理人員有義務(wù)告知患者PICC留置期間可能發(fā)生的并發(fā)癥，并耐心說明、解釋，及時疏導(dǎo)患者恐懼、緊張等不良情緒，促使其保持心情舒暢。病房經(jīng)紫外線消毒和空氣消毒后，方可行PICC留置針穿刺術(shù)，以保持操作環(huán)境的無菌狀態(tài)。在院期間，全程實時監(jiān)測PICC置管患者的體溫、脈搏、呼吸頻率和血壓等指標，保證病房每日開窗通風(fēng)，早晚紫外消毒各1次。穿刺前，需清潔穿刺點局部皮膚，防止CRI的發(fā)生; 穿刺時，務(wù)必回抽血液，確認PICC導(dǎo)管位于靜脈中; 穿刺后, PICC外露部分應(yīng)盡量使用貼膜固定，防止患者肢體活動幅度過大而造成導(dǎo)管位移，降低CRI發(fā)生率。PICC留置期內(nèi)，醫(yī)護人員應(yīng)穿戴無菌帽、無菌口罩、無菌手套和無菌服等裝備，嚴格執(zhí)行手消毒，確保無菌狀態(tài)下操作導(dǎo)管[9]。每次化療給藥前后，均需要運用脈沖式?jīng)_管法疏通導(dǎo)管，注入生理鹽水時若遇阻，要仔細鑒別情形。沖管結(jié)束后，應(yīng)立即用肝素帽正壓封管，確保導(dǎo)管內(nèi)無空氣。護理人員應(yīng)密切關(guān)注患者是否出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等癥狀。依據(jù)貼膜污染情況, PICC導(dǎo)管貼膜和肝素帽的更換頻率最好保持在1～2次/周，更換時應(yīng)采用酒精消毒穿刺點局部皮膚。肝素帽應(yīng)每日消毒1次: 可用棉簽蘸取碘伏，將肝素帽擦拭3輪[26]。護理人員及時記錄PICC導(dǎo)管的體外長度、患者實時臂圍以及穿刺點皮膚異常情況[27]。留置期內(nèi)應(yīng)時刻保持穿刺點附近導(dǎo)管通暢，防止導(dǎo)管堵塞或壓迫。為防止導(dǎo)管堵塞引發(fā)的手臂腫脹，護理人員應(yīng)參考導(dǎo)管維護記錄冊數(shù)據(jù)，對比患者正常臂圍和實時臂圍，注意穿刺點局部皮膚有無紅腫過敏。在導(dǎo)管留置期間，若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，護理人員應(yīng)立即匯報醫(yī)師，及時封管，中止PICC化療給藥，遵醫(yī)囑給予對癥用藥，緩解高熱寒戰(zhàn)，同時抽取血培養(yǎng)標本送檢，在患者對側(cè)上肢重新選取穿刺點并行靜脈穿刺，遵醫(yī)囑靜脈滴注廣譜抗生素，待血培養(yǎng)報告后結(jié)合藥敏試驗改換為針對性敏感抗生素。此外，周圍型肺癌合并糖尿病患者在PICC導(dǎo)管維護的同時，還應(yīng)注重日常飲食護理。PICC置管患者需按時補充水分，將血液黏稠度維持在適當(dāng)范圍，防止因血液高凝狀態(tài)而產(chǎn)生靜脈血栓等并發(fā)癥。患者日常需穿著寬松衣物，避免大幅度劇烈活動。

綜上所述，周圍型肺癌化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)感染有諸多風(fēng)險因素，例如導(dǎo)管重復(fù)穿刺數(shù)、導(dǎo)管留置時長、導(dǎo)管位移、化療給藥頻數(shù)和合并糖尿病等基礎(chǔ)性疾病。明確CRI的風(fēng)險因素，不僅有利于護理人員及時采取護理方案，而且能有效降低其他并發(fā)癥的發(fā)生率，進而為周圍型肺癌化療患者PICC留置期間提供針對性的優(yōu)質(zhì)護理，提高日常生活質(zhì)量，延長腫瘤患者生存期。