李曉紅，王鵬飛，趙興勝

心力衰竭是一種復(fù)雜的異質(zhì)性綜合征，由心室充盈和(或)射血功能障礙引起，伴有呼吸困難、乏力及外周和(或)肺水腫的臨床綜合征[1]。有研究顯示，血尿酸水平與包括心力衰竭在內(nèi)的心血管疾病有關(guān)[2]，高尿酸血癥不僅直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[3]，表明血清尿酸水平與動(dòng)脈僵硬有關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致心肌肥厚[4]，對(duì)心功能產(chǎn)生不利影響。目前，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究多以隨機(jī)對(duì)照或簡(jiǎn)單回顧性分析尿酸對(duì)心功能的影響，而原始數(shù)據(jù)可能存在基線不齊等，影響結(jié)果的可靠性。

本研究采用傾向性評(píng)分匹配法(propensity score matching method，PSM)，由于傾向得分由觀察到的基線協(xié)變量估計(jì)，傾向得分相等的研究對(duì)象有相似的基線協(xié)變量，具有可比性[5]。通過(guò)匹配觀察組和對(duì)照組相關(guān)協(xié)變量，再利用匹配后數(shù)據(jù)分析尿酸與老年心力衰竭病人心功能及腦鈉肽的關(guān)系，以期為老年心力衰竭的早期預(yù)防提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月—2020年9月在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科接受治療的老年心力衰竭病人119例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)心力衰竭診斷及治療指南2018》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病；心房顫動(dòng)；肺源性心臟??；肺動(dòng)脈高壓；心臟瓣膜?。伙L(fēng)濕性心臟??；擴(kuò)張型心肌病或肥厚型心肌病；酒精性心肌病；高血壓3級(jí)；嚴(yán)重肝腎功能不全。高尿酸血癥定義為男性血尿酸>416 μmol/L，女性血尿酸>357 μmol/L[7]，僅有血尿酸升高，不伴有尿酸結(jié)石、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等即為無(wú)癥狀高尿酸癥狀。

1.2 研究方法 通過(guò)查閱住院病歷，包括一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、既往疾病史、心臟彩超結(jié)果。病人入院次日抽取空腹肘靜脈血，行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)；入院3 d內(nèi)完善心臟彩超檢查，通過(guò)超聲心動(dòng)圖測(cè)定左房?jī)?nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、心排血量。

2 結(jié) 果

2.1 兩組匹配前臨床資料比較 納入的119例老年病人中，年齡(71.35±11.49)歲，男性74例(62.2%)。根據(jù)入院時(shí)是否存在無(wú)癥狀高尿酸血癥分為觀察組(存在無(wú)癥狀高尿酸血癥，57例)和對(duì)照組(不存在無(wú)癥狀高尿酸血癥，62例)。PSM匹配前，與對(duì)照組比較，觀察組年齡較小，Scr較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組匹配前臨床資料比較

2.2 兩組匹配后臨床資料比較 采用1∶1最鄰近匹配法，以對(duì)照組為基準(zhǔn)組，匹配容差(即卡鉗值)設(shè)為0.02，兩組各30例病人匹配成功。經(jīng)PSM匹配、進(jìn)一步調(diào)整年齡、Scr等協(xié)變量后，兩組臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組匹配后臨床資料比較

2.3 無(wú)癥狀高尿酸血癥對(duì)老年心力衰竭病人心功能、血尿酸和腦鈉肽的影響 PSM匹配后，比較兩組腦鈉肽及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)，結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較，觀察組腦鈉肽升高、左房?jī)?nèi)徑增大、左室射血分?jǐn)?shù)降低、心排血量減少、血尿酸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

2.4 心力衰竭病人心功能、腦鈉肽與血尿酸水平的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示：心力衰竭病人血尿酸與腦鈉肽(r=0.552)、左房?jī)?nèi)徑(r=0.579)呈正相關(guān)；與左室射血分?jǐn)?shù)(r=-0.449)、心排血量(r=-0.310)呈負(fù)相關(guān)。詳見(jiàn)表4。

表4 心力衰竭病人心功能、腦鈉肽與尿酸水平的相關(guān)性分析

3 討 論

腦鈉肽作為診斷心力衰竭及評(píng)估病人預(yù)后的重要指標(biāo)，與心室壓力和體積呈正相關(guān)[8]，超聲心動(dòng)圖具有無(wú)創(chuàng)、方便、快捷的優(yōu)點(diǎn)，可實(shí)時(shí)清晰顯示心腔形態(tài)結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)，二者聯(lián)合應(yīng)用可準(zhǔn)確評(píng)估心功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組腦鈉肽高于對(duì)照組，反映心功能的超聲指標(biāo)(左房?jī)?nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、心排血量)均低于對(duì)照組。有研究顯示，對(duì)2 749例無(wú)癥狀高尿酸血癥病人隨訪(47.4±3.6)個(gè)月，校正包括估算腎小球?yàn)V過(guò)率等混雜因素后，結(jié)果顯示，無(wú)癥狀高尿酸血癥是預(yù)測(cè)心力衰竭合并無(wú)癥狀高尿酸血癥病人心功能惡化的血清標(biāo)志物[9]。另有研究顯示，血尿酸水平與心排血量成反比[10]。

高尿酸水平與心力衰竭有關(guān)，可進(jìn)一步影響心功能。可能機(jī)制：心力衰竭發(fā)生時(shí)，腎臟因得不到充足的血流灌注，使腎功能受損，尿酸排泄減少，引起無(wú)癥狀高尿酸血癥，某些藥物通過(guò)作用于尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)體和有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體4，促進(jìn)尿酸再吸收，進(jìn)而引起無(wú)癥狀高尿酸血癥；心力衰竭缺血缺氧條件下，黃嘌呤氧化酶活性增加使血尿酸增加，血尿酸升高時(shí)，C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子和其他系統(tǒng)炎癥標(biāo)志物，如白細(xì)胞介素-1水平增加，激活氧化應(yīng)激，氧化應(yīng)激通過(guò)在內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生反應(yīng)性氧化物，進(jìn)一步激活黃嘌呤氧化酶，促進(jìn)自由基產(chǎn)生，從而增加氧化應(yīng)激，引發(fā)炎癥反應(yīng)[11]，使環(huán)氧化酶-2的表達(dá)包括血管緊張素Ⅱ在內(nèi)的增殖性和炎癥性誘導(dǎo)劑作用放大[12]。高尿酸血癥通過(guò)影響腎臟致密斑區(qū)一氧化氮生成，刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，加重水鈉潴留，進(jìn)而形成高尿酸與心力衰竭相互促進(jìn)的惡性循環(huán)。有研究顯示，血尿酸水平每增加88.4 μmol/L，發(fā)生心血管不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加0.12倍[HR=1.12，95%CI(1.03，1.22)，P=0.006][13]。心力衰竭動(dòng)物模型表明，心力衰竭與黃嘌呤氧化酶活性增加有關(guān)，抑制黃嘌呤氧化酶活性可改善左室功能[14]。心力衰竭發(fā)生時(shí)，一方面通過(guò)減少尿酸排泄引起無(wú)癥狀高尿酸血癥，另一方面氧化刺激使尿酸生成增多，兩者共同維持血尿酸高水平，對(duì)心功能產(chǎn)生不利影響。黃嘌呤氧化酶抑制劑能否改善病人心功能需進(jìn)一步臨床研究。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示，高尿酸血癥是慢性心力衰竭病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；血尿酸每增加88.4 μmol/L，心力衰竭死亡率增加13%[15]。因此，心力衰竭合并無(wú)癥狀高尿酸血癥時(shí)，應(yīng)及早干預(yù)，以減少心血管不良事件發(fā)生。

本研究存在一定的局限性：樣本量有限；研究對(duì)象僅為部分住院病人；未獲得病人詳細(xì)的用藥史；未按要求盡可能全面地納入混雜因素，需進(jìn)一步隨訪明確無(wú)癥狀高尿酸血癥與心功能的關(guān)系。綜上所述，PSM后老年心力衰竭病人無(wú)癥狀高尿酸血癥與腦鈉肽及心功能相關(guān)，隨著血尿酸升高，病人心功能逐漸減退。