祝德偉，李秋媛，楊樸強(qiáng)

慢性心力衰竭是各種原因引起的靜息下或活動(dòng)后心排血量不足的一種綜合征[1]，常繼發(fā)于高血壓、心肌梗死、心房顫動(dòng)、心肌病等各種心臟疾病。目前針對(duì)慢性心力衰竭的治療缺乏根本措施，西醫(yī)常規(guī)藥物治療或非藥物治療可一定程度改善病人臨床癥狀，但在改善再住院率、死亡率等方面不佳[2]。中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭療效肯定，副作用小，可為臨床醫(yī)生提供更多的選擇。

1 病因病機(jī)

慢性心力衰竭雖然在中醫(yī)學(xué)中無(wú)明確病名，但相關(guān)癥狀及病機(jī)在中醫(yī)古典醫(yī)籍中多有記載，歸屬于中醫(yī)學(xué)“心水”“心脹”“心咳”“水腫”等范疇[3]，最早記載于《內(nèi)經(jīng)》中?！端貑?wèn)·痹論篇》記載：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”，其對(duì)心力衰竭脈象變化有了進(jìn)一步闡述，認(rèn)為脈不齊是本病的脈象表現(xiàn)?！端貑?wèn)·舉痛論篇》記載：“勞則喘息汗出……過(guò)勞耗氣，心氣不足，血不得運(yùn)”，《靈樞·脹論》中云：“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”，指出心力衰竭發(fā)生時(shí)，以氣短為主要臨床表現(xiàn)，提示勞倦內(nèi)傷是導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)病因素?！督饏T要略》記載：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便”，不僅指出心力衰竭水腫以雙下肢多見(jiàn)，并且提到利尿可改善心力衰竭病人水腫情況。金曉等[4]總結(jié)吳煥林教授經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為心力衰竭雖病位在心，但疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)變與肝、肺、脾、腎密切相關(guān)。謝華寧等[5]認(rèn)為慢性心力衰竭病位在心，與肺、脾、腎相關(guān)，病因多為臟腑虛損，使氣化失職、水飲內(nèi)?；蜓}瘀阻所致，并指出陽(yáng)虛水泛為病機(jī)的關(guān)鍵。

2 相關(guān)機(jī)制

2.1 抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS) 慢性心力衰竭發(fā)生后，腎血流量進(jìn)一步降低，從而激活RAAS，促進(jìn)醛固酮分泌，引起水鈉潴留，增加體液量及心臟前負(fù)荷，加重心肌損傷和心功能惡化。血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)為RAAS的重要活性因子，AngⅡ激活不僅參與血管升壓素、腎上腺素、醛固酮的分泌，并且直接導(dǎo)致心肌間質(zhì)纖維化，加快心力衰竭進(jìn)程[6]。張光等[7]在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加用疏肝解郁益氣溫陽(yáng)方藥治療，結(jié)果顯示，改善心功能機(jī)制可能與調(diào)節(jié)內(nèi)皮素1、AngⅡ血管活性物質(zhì)有關(guān)。謝璇等[8]研究顯示，苓桂術(shù)甘湯可抑制心力衰竭病人RAAS活性，降低AngⅡ，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)，從而改善慢性心力衰竭癥狀，延緩疾病病程。楊向陽(yáng)[9]通過(guò)腹腔注射阿霉素方法構(gòu)建大鼠心力衰竭模型，結(jié)果顯示，益氣溫陽(yáng)方能抑制AngⅡ、醛固酮釋放，改善心肌損傷，從而保護(hù)心肌細(xì)胞，增加心肌收縮力。

2.2 抑制炎癥反應(yīng) 有研究顯示，慢性心力衰竭發(fā)生時(shí)，炎性因子可抑制心肌收縮力，影響心肌細(xì)胞凋亡，介導(dǎo)左心室重構(gòu)[10]。李琳等[11]采用加味生脈顆粒治療60例氣陰兩虛型慢性心力衰竭病人，結(jié)果顯示，加味生脈顆?？商岣咦笫疑溲?jǐn)?shù)，縮短左室收縮末期內(nèi)徑和減小左室收縮末期容積，改善心功能的機(jī)制可能與抑制白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-17、腫瘤壞死因子-α炎性因子表達(dá)有關(guān)。邵正斌等[12]采用芪參益氣滴丸治療慢性心力衰竭，結(jié)果顯示，芪參益氣滴丸通過(guò)抑制炎性因子表達(dá)，縮短左室收縮末期內(nèi)徑和減小左室收縮末期容積，提高左室射血分?jǐn)?shù)，從而改善病人心功能。付軍等[13]通過(guò)結(jié)扎左冠狀動(dòng)脈前降支構(gòu)建心力衰竭大鼠模型，觀察調(diào)脾護(hù)心方對(duì)炎性因子的影響，結(jié)果顯示，調(diào)脾護(hù)心方可抑制Toll樣受體4和腫瘤壞死因子-α表達(dá)。

2.3 改善心室重構(gòu) 心室重構(gòu)是心力衰竭的病理基礎(chǔ)，包括心腔擴(kuò)大、心肌肥厚，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)改變。有研究顯示，心肌細(xì)胞凋亡在慢性心力衰竭進(jìn)展中發(fā)揮著重要作用，可影響心臟收縮功能，誘發(fā)或加重心力衰竭[14]。胡黎文等[15]將80例慢性心力衰竭病人隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，治療組在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加用真武湯合桂枝茯苓丸治療，結(jié)果顯示，真武湯合桂枝茯苓丸可抑制超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6等炎性因子和RAAS激活，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。王棟[16]在常規(guī)西藥抗心力衰竭基礎(chǔ)上加用益氣溫陽(yáng)利水方聯(lián)合針刺雙側(cè)心俞穴治療慢性心力衰竭，結(jié)果顯示，中藥聯(lián)合針刺不僅能降低白細(xì)胞介素-17、腫瘤壞死因子-α水平，同時(shí)可減輕心肌細(xì)胞凋亡，抑制心肌肥厚，改善心室重構(gòu)。付仲穎等[17]采用阿霉素注射法構(gòu)建心力衰竭大鼠模型，觀察參附注射液對(duì)慢性心力衰竭大鼠Janus激酶-信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子與轉(zhuǎn)錄激活子(JAK-STAT)細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)的影響，結(jié)果顯示，參附注射液可阻斷JAK-STAT細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)，抑制細(xì)胞因子釋放，減少JAK1、STAT3蛋白表達(dá)，從而改善心肌重構(gòu)。

2.4 改善心肌能量代謝 心肌能量代謝障礙引起心肌細(xì)胞缺血缺氧，引起心臟代償性肥大，進(jìn)一步導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生。有研究顯示，心臟長(zhǎng)期處于超負(fù)荷狀態(tài)，消耗大量心肌能量，心肌細(xì)胞能量產(chǎn)生障礙引起心臟失代償[18]。趙丹丹等[19]研究顯示，氣虛血瘀為心力衰竭的基本病機(jī)，采用益氣活血法抑制炎癥細(xì)胞活性，改善心肌能量代謝，進(jìn)而延緩心力衰竭發(fā)展。吳繁等[20]選取慢性心力衰竭病人作為觀察對(duì)象，結(jié)果顯示，參芪益氣方聯(lián)合西藥治療心氣(陽(yáng))虧虛、血瘀水停型心力衰竭，可改善病人心肌能量消耗和血清游離脂肪酸水平。方煥松等[21]實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ脱芯勘砻?，四君子湯可調(diào)節(jié)慢性心力衰竭大鼠琥珀酸-CoA連接酶GDP-形成β亞基(SUCLG2)蛋白、丙酮酸脫氫酶復(fù)合體表達(dá)，調(diào)節(jié)能量代謝，減少心肌重構(gòu)，從而改善心功能。繆萍等[22]采用四逆湯及不同的配伍方藥治療阿霉素誘導(dǎo)的心力衰竭大鼠，結(jié)果顯示，心力衰竭模型組大鼠心肌三磷酸腺苷(ATP)含量降低，一磷酸腺苷和二磷酸腺苷含量增加，采用四逆湯治療后，心力衰竭大鼠心肌ATP含量提高，心肌能量代謝改善。

中醫(yī)藥在改善心力衰竭病人血管內(nèi)皮功能和氧化應(yīng)激、增強(qiáng)心肌收縮力、改善水鈉潴留等方面有較好的療效。王景[23]采用丹紅注射液聯(lián)合西藥治療老年慢性心力衰竭，結(jié)果顯示，丹紅注射液可阻斷還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH)/還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)激活，抑制氧自由基生成，從而改善心功能。宋金玉等[24]研究顯示，血府逐瘀湯通過(guò)低氧誘導(dǎo)因子-1信號(hào)通路、腺苷酸活化蛋白激酶信號(hào)通路、腫瘤壞死因子信號(hào)通路及白細(xì)胞介素-17信號(hào)通路，改善病人內(nèi)皮細(xì)胞功能，緩解心肌缺氧狀態(tài)，保護(hù)心肌細(xì)胞凋亡及血管重構(gòu)。賈磊等[25]對(duì)60例氣虛陽(yáng)虛型心力衰竭病人的臨床研究顯示，益氣溫陽(yáng)強(qiáng)心方可提高病人左室射血分?jǐn)?shù)，左室射血分?jǐn)?shù)是反映左室收縮功能的重要指標(biāo)，提示益氣溫陽(yáng)強(qiáng)心方可增強(qiáng)心肌收縮力。張獻(xiàn)獻(xiàn)等[26]采用中藥治療心力衰竭伴有利尿劑抵抗，結(jié)果顯示，強(qiáng)心利水方可增加病人每日尿量，改善利尿劑抵抗。劉淑榮等[27]對(duì)阿霉素誘導(dǎo)的心力衰竭大鼠實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，益氣活血利水方藥能改善心力衰竭大鼠液體潴留情況，其機(jī)制可能與水通道相關(guān)蛋白表達(dá)相關(guān)。

3 小結(jié)及展望

近年來(lái)，中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭方面優(yōu)勢(shì)明顯。通過(guò)探討近年來(lái)中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的相關(guān)機(jī)制進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥能多方位、多靶點(diǎn)治療慢性心力衰竭，包括抑制RAAS激活，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，抑制炎癥反應(yīng)，改善心肌能量代謝和利尿劑抵抗等。今后應(yīng)開(kāi)展高質(zhì)量的臨床及實(shí)驗(yàn)研究，為中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭提供充分的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，為中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的廣泛開(kāi)展發(fā)揮更大作用。