廖文婷，曾莉瑾

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院,上海市200072)

根據(jù)近年來(lái)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》《關(guān)于開(kāi)展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)的通知》《關(guān)于開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》等文件精神，處在后疫情時(shí)代的公立醫(yī)院如何在醫(yī)療秩序受到影響、醫(yī)療成本上升、醫(yī)護(hù)人員超負(fù)荷運(yùn)作的大環(huán)境下，構(gòu)建科學(xué)、合理又能調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性的新的績(jī)效管理模式，是各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟待解決的現(xiàn)實(shí)難題[1]。

上海市某三甲醫(yī)院以“堅(jiān)持公益性、保持高效率”為中心，以“轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)機(jī)制”的管理理念，探索建立一種有如下功能的醫(yī)院多元績(jī)效管理模式：醫(yī)務(wù)人員收入合理增長(zhǎng)機(jī)制下，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員一切以病人為中心；導(dǎo)向高精尖手術(shù)，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新能力，促進(jìn)醫(yī)院業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型發(fā)展；具備客觀、有效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，能動(dòng)態(tài)衡量科室行為及效果；堅(jiān)持向臨床一線及關(guān)鍵崗位傾斜，同時(shí)兼顧平穩(wěn)過(guò)渡。文中著重闡明了該醫(yī)院多元績(jī)效管理新模式的總體思路、具體模式、實(shí)施方案、實(shí)施成效等[2]。

1 醫(yī)院多元化績(jī)效管理模式總體思路

多元績(jī)效管理模式，即管理思路的多元、協(xié)作科室的多元、工作模式的多元。頂層設(shè)計(jì)中，設(shè)置多元化管理機(jī)構(gòu)，相互制衡相互約束(績(jī)效委員會(huì)、績(jī)效處、績(jī)效監(jiān)督委員會(huì))；中間環(huán)節(jié)，承上啟下的多管理部門(mén)協(xié)作，使績(jī)效考核鏈條合理運(yùn)作(考核內(nèi)容、結(jié)果反饋、是否合理且有時(shí)效性)；臨床環(huán)節(jié)，作為最重要的“終端”，臨床業(yè)務(wù)量的水平反映了績(jī)效管理的有效性，體現(xiàn)在患者滿意度、醫(yī)院服務(wù)水平的提升、醫(yī)護(hù)人員績(jī)效合理分配。

1.1 管理思路的多元

當(dāng)代績(jī)效管理已不僅僅停留在發(fā)放獎(jiǎng)金這一簡(jiǎn)單目的上，更重要的是用績(jī)效的手段作為指揮棒，引導(dǎo)科室發(fā)展遵循醫(yī)院的發(fā)展之路。該院根據(jù)醫(yī)院不同發(fā)展時(shí)期，從早期的結(jié)余(收減支)導(dǎo)向，業(yè)務(wù)量(業(yè)務(wù)量為主，質(zhì)量為輔)導(dǎo)向，到現(xiàn)在根據(jù)不同學(xué)科特色發(fā)展需要的“?？浦行幕?、診斷分子化、內(nèi)科醫(yī)技化、外科微創(chuàng)化、疾病專科化、醫(yī)技介入化、中心醫(yī)技護(hù)管一體化”多元化導(dǎo)向，而多元化的績(jī)效方案在其中起到了重要的引導(dǎo)作用。

1.2 協(xié)作科室的多元

該院的績(jī)效方案不再僅僅是績(jī)效部一家之事，每個(gè)職能部門(mén)都能根據(jù)自己管理的需要將其相關(guān)指標(biāo)納入績(jī)效方案中。納入什么指標(biāo)、考核結(jié)果如何均有相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。各相關(guān)職能部門(mén)對(duì)臨床科室的考核結(jié)果匯總至績(jī)效部，績(jī)效部作為考核結(jié)果的使用部門(mén)，對(duì)每個(gè)臨床科室綜合績(jī)效進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，引導(dǎo)臨床科室對(duì)表現(xiàn)不佳的績(jī)效指標(biāo)進(jìn)行改善。

1.3 工作模式的多元

績(jī)效部作為績(jī)效管理的中介部門(mén)，作用不僅停留在各種考核數(shù)據(jù)的收集匯總，發(fā)布考核結(jié)果之外，更重要的是從專業(yè)的角度對(duì)臨床科室的績(jī)效考核結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)科室的運(yùn)營(yíng)情況提出建議，并且每個(gè)月對(duì)全院績(jī)效運(yùn)行情況進(jìn)行分析，供醫(yī)院管理層決策。同時(shí)，每個(gè)臨床科室還有兼職的績(jī)效專員(主要由科室住院總擔(dān)任)，績(jī)效部人員細(xì)分為分別負(fù)責(zé)外科、內(nèi)科、醫(yī)技、護(hù)理單元的專員，直接對(duì)接科室績(jī)效專員，一對(duì)一服務(wù)臨床科室。

該院的多元化績(jī)效管理模式，按照“科學(xué)評(píng)估，促進(jìn)改革”的思路，期望達(dá)到客觀、有效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，能夠動(dòng)態(tài)地衡量科室行為及效果，力求通過(guò)績(jī)效管理固化相應(yīng)的醫(yī)療行為，形成共有的價(jià)值觀念[3]。

該院多元化績(jī)效模式的起步階段，根據(jù)轉(zhuǎn)型發(fā)展需求，從疾病的單純?cè)\療向疾病的綜合管理轉(zhuǎn)變，關(guān)注臨床發(fā)展能力、關(guān)鍵技術(shù)、關(guān)鍵病種、關(guān)鍵療效指標(biāo)，建立彰顯醫(yī)護(hù)人員智慧技術(shù)價(jià)值、調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員能力提升、為病人提供“高”“新”“難”的診療服務(wù)，科學(xué)降低藥耗、控制病種成本，提高運(yùn)行效率，強(qiáng)調(diào)“?？浦行幕?、診斷分子化、內(nèi)科醫(yī)技化、外科微創(chuàng)化、疾病?？苹⑨t(yī)技介入化、中心醫(yī)技護(hù)管一體化”的多元化績(jī)效管理模式[4]。

2 多元績(jī)效管理模式具體實(shí)施

2.1 以績(jī)效處為中介單位

該醫(yī)院以績(jī)效處為中介單位，協(xié)調(diào)各職能科室，根據(jù)多元化績(jī)效管理模式，保持醫(yī)院績(jī)效管理目標(biāo)的統(tǒng)一性。如圖1所示，在醫(yī)院戰(zhàn)略方向指揮棒下，績(jī)效處實(shí)際承擔(dān)了中介部門(mén)的職責(zé)，職責(zé)分為多組鏈條：(1)考核方向、指標(biāo)、內(nèi)容；(2)實(shí)際完成情況和考核方向的協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、反饋；(3)臨床一線反饋內(nèi)容及時(shí)處理、溝通、更新。

圖1 多元績(jī)效管理組織架構(gòu)示意圖

首先，從醫(yī)務(wù)處、門(mén)診辦公室收集醫(yī)院考核方向、重點(diǎn)、指標(biāo)；信息系統(tǒng)采集各科室明細(xì)數(shù)據(jù)；綜合財(cái)務(wù)部門(mén)提供成本、收入數(shù)據(jù)；整理人事處匹配的各科室人員安排；匯總精神文明辦、院感、接待辦針對(duì)科室管理的各項(xiàng)評(píng)分，全方位多角度對(duì)科室工作量、工作質(zhì)量進(jìn)行考核。其次，以績(jī)效處為主要實(shí)施單位，負(fù)責(zé)月、季、年進(jìn)行多項(xiàng)統(tǒng)計(jì)分析：實(shí)際工作量與考核指標(biāo)的差異分析；院部鼓勵(lì)發(fā)展方向和科室實(shí)際工作軌跡偏離分析；保證公益性前提下的不含藥耗的醫(yī)療收入和總額框定下的預(yù)算目標(biāo)的匹配分析等。最后，由績(jī)效處根據(jù)月、季、年度多項(xiàng)分析結(jié)果，匯總?cè)号R床科室情況匯報(bào)院部，針對(duì)科室現(xiàn)狀需要調(diào)整考核指標(biāo)內(nèi)容是否需要調(diào)整、科主任及科室核心小組充分起到領(lǐng)導(dǎo)帶頭作用、科室業(yè)務(wù)完成率是否達(dá)標(biāo)等問(wèn)題，牽頭多部門(mén)協(xié)調(diào)解決，盡快反饋臨床科室。例如醫(yī)院的頂層設(shè)計(jì)是否能有目前臨床水平支持；醫(yī)務(wù)處的指標(biāo)是否太高無(wú)法達(dá)到；人事處人員配置是否存在斷層；信息處數(shù)據(jù)口徑是否統(tǒng)一等等。

進(jìn)一步推動(dòng)管理鏈條的協(xié)調(diào)運(yùn)作，用績(jī)效激勵(lì)作為手段，根據(jù)多元化績(jī)效管理采集的多方數(shù)據(jù)，加大針對(duì)高精尖疑難手術(shù)、優(yōu)勢(shì)難度病種的獎(jiǎng)勵(lì)?？?jī)效作為杠桿手段，引導(dǎo)臨床路徑和病種結(jié)構(gòu)升級(jí)，使得醫(yī)院功能定位轉(zhuǎn)型的路走得更穩(wěn)。

首先，多元績(jī)效管理模式，形成跨職能的組織整合業(yè)務(wù)流程，通過(guò)鼓勵(lì)所有參與工作過(guò)程的人員利用績(jī)效手段“控制”(醫(yī)務(wù)處、門(mén)辦等制定規(guī)則的科室進(jìn)行控制)、“承諾”(績(jī)效部門(mén)針對(duì)是否做到控制的項(xiàng)目進(jìn)行激勵(lì))、“反饋”(績(jī)效部門(mén)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果反饋管理層面、反饋臨床一線)。其次，在工作任務(wù)相互依存的情況下，采用中介科室(績(jī)效處)來(lái)組織多部門(mén)協(xié)調(diào)連接管理實(shí)踐與結(jié)果非常重要。績(jī)效處作為中介科室，需要協(xié)調(diào)平衡同級(jí)別的各個(gè)職能科室，促進(jìn)了跨職能科室之間員工溝通流暢，程序協(xié)調(diào)，利用績(jī)效的指揮棒針對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理，更進(jìn)一步延伸到醫(yī)療服務(wù)治療、患者滿意度等，都能起到建設(shè)性作用。在各個(gè)職能領(lǐng)域保持一致的溝通，而不是相互責(zé)任推諉、拖延、指責(zé)。

績(jī)效方案要注重提升員工工作成效，包括提高科室、醫(yī)生的臨床能力和成本意識(shí)，激勵(lì)醫(yī)生從外源性增長(zhǎng)到費(fèi)用控制轉(zhuǎn)變的主觀能動(dòng)性，從而科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，引導(dǎo)醫(yī)生改變醫(yī)療行為；也要從考核結(jié)果上體現(xiàn)患者滿意度的提升。

2.2 協(xié)作制衡

多元績(jī)效管理模式涉及業(yè)務(wù)、職能多部門(mén)協(xié)調(diào)制衡。機(jī)構(gòu)設(shè)置的制衡：績(jī)效委員會(huì)、績(jī)效處、績(jī)效監(jiān)督會(huì)“三足鼎立”；激勵(lì)方案的制衡：業(yè)務(wù)量+醫(yī)療質(zhì)量+臨床發(fā)展；公式組成的制衡：用公式作為考核工具，連通績(jī)效組件；指標(biāo)運(yùn)用的制衡：給予業(yè)務(wù)量獎(jiǎng)勵(lì)的同時(shí)，用關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)(KPI)如均次費(fèi)、藥占比、耗占比等進(jìn)行約束[5]。

2.2.1 績(jī)效委員會(huì)?？?jī)效委員會(huì)是醫(yī)院績(jī)效分配的管理決策層。醫(yī)院整體績(jī)效分配方案的變動(dòng)、每年的績(jī)效預(yù)算、各臨床科室的績(jī)效變動(dòng)均有績(jī)效委員會(huì)決議是否實(shí)施，避免“一言堂”。

2.2.2 績(jī)效處?？?jī)效處是績(jī)效委員會(huì)的具體執(zhí)行部門(mén)和辦事機(jī)構(gòu)，根據(jù)績(jī)效委員會(huì)的決議，進(jìn)行具體實(shí)施。同時(shí)，及時(shí)將各臨床科室、員工對(duì)績(jī)效考核的建議和意見(jiàn)及時(shí)反饋績(jī)效委員會(huì)討論決定。

2.2.3 績(jī)效監(jiān)督會(huì)?？?jī)效監(jiān)督會(huì)監(jiān)督績(jī)效處是否按照績(jī)效委員會(huì)的決定進(jìn)行績(jī)效方案的調(diào)整、績(jī)效分配；各臨床科室是否根據(jù)醫(yī)院對(duì)科室績(jī)效二次分配的要求進(jìn)行分配；績(jī)效的發(fā)放是否按時(shí)、合規(guī)，是否有漏發(fā)、錯(cuò)發(fā)等，保證醫(yī)院績(jī)效考核公開(kāi)、公平、公正、合理。

2.3 根據(jù)科室特性制定考核指標(biāo)

將科室成長(zhǎng)周期分為成長(zhǎng)初期、快速成長(zhǎng)期、穩(wěn)定期和衰退期。對(duì)于成長(zhǎng)初期的科室，績(jī)效指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)不宜定得過(guò)高，加以重點(diǎn)扶持；對(duì)處于快速成長(zhǎng)期的科室，確定有激勵(lì)性的考核標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)動(dòng)其積極性；對(duì)于處于平穩(wěn)期或衰退期的科室，確定有挑戰(zhàn)性的考核標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)其積極開(kāi)創(chuàng)新項(xiàng)目，追求“二次成長(zhǎng)”，從而保持科室持續(xù)、健康成長(zhǎng)[6]。

3 多元績(jī)效管理模式的創(chuàng)新性

3.1 多元化績(jī)效管理模式的搭建——現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的需要

績(jī)效管理的初衷即采用符合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展前景的考核指標(biāo)、考核內(nèi)容，通過(guò)對(duì)均次費(fèi)、藥占比、耗占比等對(duì)診療行為加以引導(dǎo)，以體現(xiàn)醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值為基礎(chǔ)，全方位地針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、難度、強(qiáng)度多維度考核，從而促使醫(yī)生不為提高工作量而犧牲了醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以病人為中心，體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性要求[7]。

3.2 多元化績(jī)效管理模式——導(dǎo)向作用明顯

績(jī)效，實(shí)為一種調(diào)節(jié)方向的手段，可以在發(fā)展的不同階段實(shí)時(shí)調(diào)整發(fā)展基調(diào)[8]。該院的多元化績(jī)效管理模式，以“業(yè)務(wù)量+醫(yī)療質(zhì)量”為基礎(chǔ)，在保證“多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的同時(shí)，通過(guò)對(duì)均次費(fèi)、藥占比、耗占比等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的考核，對(duì)醫(yī)生診療行為的質(zhì)量、難度、強(qiáng)度等進(jìn)行全方位考核。

近年來(lái)，醫(yī)院利用績(jī)效導(dǎo)向手段，重點(diǎn)關(guān)注兩方面發(fā)展：(1)基于臨床路徑的服務(wù)數(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療管理、臨床發(fā)展和病種成本五個(gè)維度，通過(guò)考核臨床路徑病種的入徑率、入組完成率、變異率等指標(biāo)，將臨床路徑與績(jī)效分配相結(jié)合，引導(dǎo)醫(yī)院的相關(guān)管理與技術(shù)要素向臨床路徑病種的方向流動(dòng)。(2)績(jī)效分配導(dǎo)向疑難手術(shù)病種結(jié)構(gòu)升級(jí)。通過(guò)按手術(shù)操作難度系數(shù)和貢獻(xiàn)度來(lái)分配，導(dǎo)向高、精、尖等疑難手術(shù)；運(yùn)用激勵(lì)政策突出強(qiáng)調(diào)科室業(yè)務(wù)發(fā)展向優(yōu)質(zhì)病種結(jié)構(gòu)調(diào)整、醫(yī)生從單純追求數(shù)量向追求難度、復(fù)雜程度高的病種轉(zhuǎn)變[9]。

4 實(shí)施成效

4.1 績(jī)效分配導(dǎo)向臨床一線、優(yōu)化分配結(jié)構(gòu)

由圖2可見(jiàn)，該院自2013年以后，臨床單元績(jī)效穩(wěn)步提升，因2020年疫情影響較大，遂采用2019年數(shù)據(jù)與2013年比較。其中，臨床醫(yī)生績(jī)效增幅約58%，醫(yī)技績(jī)效增幅約為54%，護(hù)理績(jī)效增幅約為45%，管理后勤部門(mén)績(jī)效增幅為14%。

外科、內(nèi)科、醫(yī)技、護(hù)理、管理后勤比例越趨合理化。護(hù)理單元分配比例由2013年的低于管理后勤部門(mén)，穩(wěn)步增長(zhǎng)，近年來(lái)已經(jīng)穩(wěn)定在管理后勤部門(mén)績(jī)效的1.20～1.35倍。醫(yī)院在經(jīng)過(guò)2015—2018三年業(yè)務(wù)量急速上升期，在2019年已經(jīng)進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段。

4.2 業(yè)務(wù)量穩(wěn)定增長(zhǎng)，業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)良性態(tài)勢(shì)

2020年疫情影響下，整體工作量有一定程度的萎縮。但就結(jié)構(gòu)分布而言，近年來(lái)門(mén)診工作量漸漸趨于平穩(wěn)，住院、手術(shù)工作量進(jìn)入了曲線發(fā)展階段(見(jiàn)圖3、圖4)，與之相對(duì)應(yīng)的門(mén)診、住院、手術(shù)收入也穩(wěn)步提高(見(jiàn)圖5、圖6)，且手術(shù)工作量、收入的增幅明顯大于住院及門(mén)診工作量及收入。

圖2 2013-2020年全院不同科室績(jī)效分布

圖3 2013—2020年醫(yī)療工作量結(jié)構(gòu)

圖4 2013—2020年醫(yī)療工作量增減趨勢(shì)

圖5 2013—2020年醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)

圖6 2013—2020年醫(yī)療收入增減趨勢(shì)

4.3 病種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型，服務(wù)能力提升

針對(duì)代表科室能力的、醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展急需的、增加勞務(wù)性收入的項(xiàng)目、技術(shù)、操作、手術(shù)等，加大獎(jiǎng)勵(lì)幅度。如超聲治療、介入手術(shù)(超聲引導(dǎo)下肝囊腫穿刺抽液硬化術(shù)、超聲引導(dǎo)下甲狀腺腫瘤射頻消融術(shù)等);心內(nèi)科康復(fù)項(xiàng)目;肝膽外科腹腔鏡下肝段切除、腹腔鏡下膽管空腸吻合術(shù)、腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)等高難度手術(shù)；病因績(jī)效學(xué)(泌尿前列腺惡性腫瘤、婦產(chǎn)科子宮內(nèi)膜癌、血液科多發(fā)性骨髓瘤、神經(jīng)內(nèi)科腦梗死等重點(diǎn)病種開(kāi)展提高患者確診率、治愈率的高難度檢查項(xiàng)目)；分子基因類檢驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目(性病三項(xiàng)核酸檢測(cè)、印跡雜交技術(shù)等)。

自2013年醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展以來(lái)，手術(shù)工作量逐年上升，且重點(diǎn)、難度高手術(shù)尤其是四級(jí)手術(shù)占比明顯加大(見(jiàn)圖7)。

圖7 2013—2020年手術(shù)例數(shù)及四級(jí)手術(shù)占比情況

5 討論

實(shí)施多元績(jī)效管理模式初期，該院管理部門(mén)經(jīng)受了多方面的考驗(yàn)，實(shí)施過(guò)程也困難重重。從一開(kāi)始預(yù)算劃分到各個(gè)管理部門(mén)，關(guān)起大門(mén)各做各的方案起步，其間重復(fù)激勵(lì)，一個(gè)項(xiàng)目多部門(mén)激勵(lì)屢見(jiàn)不鮮；績(jī)效處也因部分預(yù)算、 職權(quán)被劃分而對(duì)多元績(jī)效管理多有抵觸；臨床科室反映問(wèn)題各管理部門(mén)互相推諉、無(wú)人解決。經(jīng)績(jī)效委員會(huì)多次協(xié)調(diào)，經(jīng)過(guò)數(shù)年的磨合，對(duì)各部門(mén)各指標(biāo)求同存異，“多元”的多組鏈條才能初步走出比較協(xié)調(diào)的步伐，完成了初期的磨合。

該院以方便就醫(yī)、患者為先為中心，在防止過(guò)度醫(yī)療的前提下，鼓勵(lì)開(kāi)展門(mén)診、住院工作；在確定患者病情需要時(shí)，鼓勵(lì)科室開(kāi)展提高RW值的高難度操作、檢查、手術(shù)等項(xiàng)目；鼓勵(lì)科室發(fā)展體現(xiàn)醫(yī)院治療技術(shù)、業(yè)務(wù)水平，對(duì)患者康復(fù)起到重要作用的項(xiàng)目；加大對(duì)醫(yī)生勞務(wù)性收入的獎(jiǎng)勵(lì)政策。

多元績(jī)效管理模式為人民群眾帶來(lái)了幸福感、安全感[10]，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)工作者積極性和工作熱情，也為醫(yī)療行業(yè)堅(jiān)持公益性的導(dǎo)向奠定了基礎(chǔ)。在轉(zhuǎn)型發(fā)展的8年間，該院的多元績(jī)效管理模式使得整個(gè)績(jī)效管理的鏈條環(huán)環(huán)相扣，緊密連接。從管理目標(biāo)的設(shè)立、實(shí)際操作的考核、醫(yī)療資源配置的調(diào)控、運(yùn)營(yíng)成本的管理、學(xué)科科研臨床能力培養(yǎng)、科室效率、效益、患者滿意度等方方面面，對(duì)醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展起到積極作用[11]。