申麗

鄭州市第二人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

眼底病包括視網(wǎng)膜血管病、獲得性黃斑病相關疾病、眼底營養(yǎng)障礙、視網(wǎng)膜脫落、獲得性視神經(jīng)疾病等，其發(fā)病率呈逐年升高趨勢，該疾病已成為臨床常見疾病之一，其發(fā)病機制較為復雜，若不采取及時有效的治療措施，患者視力較會受到極大的影響［1-2］。對于較為嚴重的視網(wǎng)膜脫落、玻璃體混濁等情況，臨床上常采用手術治療，如鞏膜扣帶術、玻璃體切割術等，常規(guī)使用球后神經(jīng)阻滯進行麻醉，但由于眼底病外科手術精細復雜、麻醉要求高，單純局部麻醉患者易出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒，且鎮(zhèn)痛效果不佳可造成患者體動，對手術創(chuàng)面及手術者操作造成影響［3-4］。此外，術中需要維持血流動力學穩(wěn)定，避免意外的發(fā)生。研究顯示，舒芬太尼具有較強的鎮(zhèn)痛作用，且對心血管影響較小，呼吸抑制少而短［5］。本研究對眼底病手術患者采用不同劑量的舒芬太尼進行麻醉誘導，對比患者血流動力學和術后疼痛的變化情況，探討舒芬太尼用于眼底病麻醉誘導的合適劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市第二人民醫(yī)院2018 年7 月至2020年9 月期間收治的150 例擇期行全麻眼底手術患者為研究對象，將患者簡單隨機分為A 組、B 組、C組，每組均為50 例。三組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術時間一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。納入標準：（1）患者經(jīng)臨床確診為眼底病，且需進行手術治療；（2）術前患者心電圖、肝腎功能，以及血常規(guī)檢查正常；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：（1）合并患有嚴重心血管疾病者；（2）肝腎功能不全者；（3）無慢性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥長期使用史。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，且患者及其近親屬對本次研究知情并簽署同意書。

表1 三組患者一般資料比較（）

表1 三組患者一般資料比較（）

1.2 方法

所有患者術前進行常規(guī)禁飲禁食、消毒，監(jiān)測患者心電圖、收縮壓、血氧飽和度、平均動脈壓（MAP）、舒張壓（DBP）、心率（HR），入室后開放外周靜脈通路，面罩吸氧。誘導方法：A 組、B 組、C 組分別使用0.2 μg/kg、0.3 μg/kg、0.4 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20203652，規(guī)格，5 mL∶250 μg，）進行麻醉誘導，所有患者靜脈注射1%丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368，規(guī)格：10 mL∶100 mg）2.5 mg/kg，咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg，）0.05 mg/kg，羅庫溴銨注射液（華北制藥股份有限公司，國藥準字H20103495，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg，）0.6 mg/kg，待患者睫毛反射消失、下頜松弛后置入大小合適的喉罩。術中持續(xù)輸注丙泊酚3.00～6.00 mg·kg-1·h-1，0.10～0.20 μg·kg-1·min-1注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030200，規(guī)格：5 mg），1%～2%吸入用七氟烷（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20173156，規(guī)格：250 mL）維持麻醉，術畢前10 min 停七氟醚，術畢停靜脈麻醉維持藥，待患者清醒后拔出喉罩。三組患者術后均給予鎮(zhèn)痛泵止痛。

1.3 觀察指標

（1）觀察三組患者蘇醒情況，包括自主呼吸恢復時間、拔喉罩時間、睜眼時間、麻醉復蘇室（PACU）滯留時間。（2）比較三組患者麻醉誘導前（T0）、誘導后（T1）、喉管置入后（T2）、喉管置入后5 min（T3）、喉管置入后10 min（T4）的血流動力學指標變化，包括平均動脈壓（MAP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。（3）比較三組患者術后鎮(zhèn)靜情況、疼痛情況，采用Ramasay 鎮(zhèn)靜評分（RSS）［6］評估患者鎮(zhèn)靜情況，不安靜煩躁為1 分，安靜配合為2 分，嗜睡能聽指令為3 分，睡眠狀態(tài)可喚醒為4 分，5～6 分為鎮(zhèn)靜過度；采用疼痛視覺模擬評分量表（VAS）［7］對患者的疼痛情況進行評估，總分0～10 分，分值越高，疼痛越嚴重。（4）比較三組患者術后不良反應發(fā)生情況，記錄低血壓、頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制、眼心反射等不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者蘇醒情況比較

三組患者自主呼吸恢復時間、拔喉罩時間、睜眼時間、PACU 滯留時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 三組患者蘇醒情況比較（min，）

表2 三組患者蘇醒情況比較（min，）

2.2 三組患者各時間點血流動力學指標變化情況

T0時刻，三組患者生命體征指標MAP、SBP、HR 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；T2～T4時刻，A組患者上述指標均升高，C 組患者上述指標均顯著降低（P<0.05），而B 組指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 三組患者各時間點生命體征指標變化情況（）

表3 三組患者各時間點生命體征指標變化情況（）

注：T0為麻醉誘導前；T1為誘導后；T2為喉管置入后；T3為喉管置入后5 min；T4為喉管置入后10 min；MAP為平均動脈壓；DBP為舒張壓；HR為心率。與T0相比，aP<0.05；與B組相比，bP<0.05。

2.3 三組患者術后鎮(zhèn)靜與疼痛情況比較

三組患者術后1 h、4 h 的RSS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），B 組患者術后24 h、48 h的VAS 評分均低于A、C 兩組，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 三組患者術后1 h、4 h的評分情況比較（分，）

表4 三組患者術后1 h、4 h的評分情況比較（分，）

注：與A組相比，aP<0.05；與C組相比，bP<0.05。

2.4 三組患者術后不良反應發(fā)生情況比較

A 組患者發(fā)生1 例低血壓、2 例頭暈、1 例呼吸抑制，術后不良反應發(fā)生率為8.0%；B 組發(fā)生1例頭暈、2 例惡心嘔吐，不良反應發(fā)生率為6.0%；C 組發(fā)生1 例低血壓、2 例頭暈，不良反應發(fā)生率為6.0%，三組患者未見眼心反射發(fā)生，三組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

對于大多數(shù)患有眼底出血、視網(wǎng)膜脫落患者，眼底手術治療是常見的有效手段。眼底手術可在局部麻醉輔以鎮(zhèn)靜技術下實施，要求患者充分安靜配合，并且眼球固定在正中位不動，通常情況下，眼底手術如玻璃體切割術、視網(wǎng)膜脫落復位術采用神經(jīng)阻滯局部麻醉下完成，但由于焦慮、恐懼，或鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不完全引起患者不適，對循環(huán)功能造成干擾，存在一定的潛在風險，且眼底手術是在顯微鏡下精細操作，為保證手術順利完成，需給予患者適度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛［8-9］。

患者手術中所使用的麻醉藥物具有殘余作用，結(jié)合患者術后心理特點，若劑量把握不當，患者在麻醉恢復期易出現(xiàn)一些不良反應，如呼吸抑制、惡心等，影響手術質(zhì)量，因此麻醉藥物劑量選擇尤為關鍵。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，是一類新合成的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、維持時間長、鎮(zhèn)痛作用強等優(yōu)勢，其阿片親和力較芬太尼更強［10-11］。相關文獻顯示，大劑量舒芬太尼較小劑量更能抑制患者應激激素的產(chǎn)生，且使用大劑量舒芬太尼時，丙泊酚的劑量會相應減少［12-13］。此外，舒芬太尼具有線性藥代動力學，使用劑量越大，對呼吸抑制的作用越大，推測拔喉罩時間越長。然而本研究結(jié)果顯示，三組患者自主呼吸恢復時間、拔喉罩時間、睜眼時間、PACU 滯留時間比較差異無統(tǒng)計學意義，表明舒芬太尼使用劑量增多并不會對患者的蘇醒情況產(chǎn)生影響。推測其原因，舒芬太尼的脂溶性較高，可以迅速擴散分布到體內(nèi)其他各組織，分布容積小，且更加容易透過血腦脊液屏障，與血漿蛋白結(jié)合率較高，且具有半衰期短、清除率高等特點［14］。藥理學研究結(jié)果顯示，舒芬太尼對心血管的穩(wěn)定性具有積極作用，并且不存在免疫抑制、溶血等副作用［15］。研究表明，10 μg/kg 舒芬太尼用于小兒心臟手術麻醉誘導時，其穩(wěn)定血液動力學功能良好［16］。本研究結(jié)果中，T0時刻，三組患者生命體征指標MAP、SBP、HR 差異無統(tǒng)計學意義；T2～T4時刻，A 組患者上述指標均升高，C 組患者上述指標均顯著降低，而B 組指標差異無統(tǒng)計學意義，說明眼底病麻醉誘導時使用0.3 μg/kg 舒芬太尼，可較好地維持血流動力學穩(wěn)定。術后疼痛是機體受到手術傷害刺激后的一種反應，致使患者出現(xiàn)一系列生理病理改變，如呼吸急促、煩躁、血壓改變等，因此理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可改善患者預后［17］。本研究中三組患者術后1 h、4 h 的RSS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義，B 組患者VAS 評分均低于A、C兩組，表明眼底病麻醉誘導時使用0.3 mg/kg 舒芬太尼，具有較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。此外，三組患者術后不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示0.3 μg/kg 舒芬太尼安全性也較好。

綜上所述，眼底病麻醉誘導時使用0.3 μg/kg 舒芬太尼，可較好地維持血流動力學穩(wěn)定，減輕術后疼痛，且鎮(zhèn)靜效果好，安全性高。但本研究樣本量較小，且樣本集中，存在一定的局限性，研究結(jié)果需進一步論證。