王鵬飛，王成芷，林曉慶，朱清華，黃彥，劉加海，楊奕帆，姜小慶

(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣州市 510120)

在目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度中，完成規(guī)范化培訓(xùn)第一階段的醫(yī)師將進(jìn)入專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)階段(以下簡(jiǎn)稱(chēng)專(zhuān)培)，專(zhuān)培的目標(biāo)是培養(yǎng)具有良好的職業(yè)素養(yǎng)、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，能夠獨(dú)立規(guī)范地承擔(dān)本專(zhuān)科常見(jiàn)多發(fā)疾病和部分疑難疾病診療工作的主治醫(yī)師，在專(zhuān)培階段需要完成住院總醫(yī)師培訓(xùn)。住院總醫(yī)師培訓(xùn)階段對(duì)于各專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的成長(zhǎng)至關(guān)重要，在中山大學(xué)的專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，各專(zhuān)科均包括6～12 個(gè)月的住院總醫(yī)師培訓(xùn)。在此培訓(xùn)階段，住院總醫(yī)師主要負(fù)責(zé)處理各科間普通會(huì)診、急會(huì)診、搶救等醫(yī)療任務(wù)，同時(shí)他們也是醫(yī)政溝通的橋梁，故而對(duì)住院總醫(yī)師急危重癥患者的救治能力、醫(yī)患溝通能力、醫(yī)療糾紛的預(yù)防與處理能力均有較高要求。

針對(duì)住院總醫(yī)師的崗前培訓(xùn)不可或缺，不經(jīng)培訓(xùn)直接上崗的醫(yī)師，往往需要較長(zhǎng)的適應(yīng)與過(guò)渡期，才能熟稔地處理各種醫(yī)療、醫(yī)政業(yè)務(wù)，不利于對(duì)于各科室間的溝通，亦可造成患者滿(mǎn)意度下降。然而目前的住院總醫(yī)師崗前培訓(xùn)，尚未有較成體系的模式。臨床醫(yī)師工作繁忙，制訂既滿(mǎn)足臨床醫(yī)生需要，又不占用太多時(shí)間的系統(tǒng)化崗前培訓(xùn)成為各醫(yī)院面對(duì)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)的當(dāng)務(wù)之急。中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院自2013年起，對(duì)各個(gè)專(zhuān)科(內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、醫(yī)技科室等)擬上任的住院總醫(yī)師統(tǒng)一安排至醫(yī)務(wù)部輪崗培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為2周，輪崗科室為醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量評(píng)估中心、輸血科、醫(yī)保辦等行政職能部門(mén)，稱(chēng)之為“逸仙模式”。本文將概述目前住院總醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀，詳細(xì)介紹“逸仙模式”概況及實(shí)施情況、效果，并提出未來(lái)住院總醫(yī)師崗前培訓(xùn)的發(fā)展愿景。

1 目前住院總醫(yī)師培訓(xùn)的現(xiàn)狀與存在的問(wèn)題

1.1 臨床技能及團(tuán)隊(duì)搶救能力有待提高

住院總醫(yī)師要承擔(dān)各專(zhuān)科的急會(huì)診、搶救等醫(yī)療任務(wù)，對(duì)急危重癥患者救治能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)能力均有較高要求。而目前結(jié)束住院醫(yī)師規(guī)范化第一階段培訓(xùn)的醫(yī)師，臨床技能的掌握層次不一，尤其是“重理論、輕實(shí)踐”的現(xiàn)象普遍存在，且目前的考核方式均為單人操作考核，對(duì)于臨床實(shí)踐中經(jīng)常發(fā)生的團(tuán)隊(duì)急救訓(xùn)練有所欠缺[1]。此外，住院總醫(yī)師自身是結(jié)束第一階段規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員，在成為住院總醫(yī)師后，他們會(huì)成為所在專(zhuān)科的住院醫(yī)師的上級(jí)醫(yī)師，在處理“急危重癥”患者情況時(shí)，必須擁有更高的醫(yī)療水平及處理突發(fā)問(wèn)題的應(yīng)急能力。因此，進(jìn)行高級(jí)別的團(tuán)隊(duì)急救培訓(xùn)，更利于住院總醫(yī)師上任后對(duì)下級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，從而保障醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量。

1.2 衛(wèi)生法律法規(guī)認(rèn)識(shí)不深入

盡管醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，但是對(duì)衛(wèi)生法律法規(guī)的認(rèn)知卻并不到位，且醫(yī)院對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的教育并不足夠，以至于在臨床工作中會(huì)出現(xiàn)文書(shū)不規(guī)范、流程不熟悉等現(xiàn)象，埋藏了醫(yī)療質(zhì)量與安全隱患[2-3]。

1.3 醫(yī)患溝通能力較為欠缺

醫(yī)患溝通不足引起的醫(yī)療投訴及糾紛已經(jīng)占總數(shù)的26.90%～70.00%[4]。既往關(guān)于規(guī)范化培訓(xùn)的研究發(fā)現(xiàn)：部分醫(yī)師的溝通能力與人文關(guān)懷較為欠缺,因此未來(lái)的培訓(xùn)須加強(qiáng)協(xié)作及溝通能力的培養(yǎng)[5]。

1.4 醫(yī)政溝通有待加強(qiáng)

住院總醫(yī)師承擔(dān)的臨床工作與行政事務(wù)較多，涉及多部門(mén)的溝通、醫(yī)療法律法規(guī)的掌握等，然而目前的住院總醫(yī)師上任前，均從事繁忙的臨床工作，缺乏相應(yīng)的崗前培訓(xùn)[6]，不利于醫(yī)政管理。

2 “逸仙模式”崗前培訓(xùn)的內(nèi)容與實(shí)施

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院自2013年起，對(duì)各個(gè)專(zhuān)科(內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、醫(yī)技科室等)擬上任的住院總醫(yī)師統(tǒng)一安排至醫(yī)院的行政科室，進(jìn)行為期2周的醫(yī)務(wù)部輪崗培訓(xùn)。在10個(gè)工作日內(nèi)，擬上任的住院總醫(yī)師被派往醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量評(píng)估中心、輸血科、醫(yī)保辦進(jìn)行輪崗培訓(xùn)。

培訓(xùn)內(nèi)容分為5個(gè)模塊：(1)醫(yī)療安全管理(醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、依法執(zhí)業(yè)、臨床合理用血等)；(2)醫(yī)療法律法規(guī)(基本醫(yī)療衛(wèi)生和健康促進(jìn)法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理等)；(3)醫(yī)療質(zhì)量控制(病案管理及質(zhì)量檢查、醫(yī)療安全不良事件管理、質(zhì)量管理工具PDCA運(yùn)用等)；(4)醫(yī)保法規(guī)(醫(yī)保政策轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院條件及知情同意書(shū)簽署等)；(5)急救技能培訓(xùn)(氣道管理、高質(zhì)量心肺復(fù)蘇、團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇搶救等)。

培訓(xùn)期設(shè)立住院總醫(yī)師醫(yī)務(wù)部輪崗培訓(xùn)手冊(cè)，在不同部門(mén)均設(shè)置帶教老師。在手冊(cè)中學(xué)員需要及時(shí)書(shū)寫(xiě)學(xué)習(xí)內(nèi)容完成情況，帶教老師需要給予相應(yīng)的評(píng)分。培訓(xùn)方式包括理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐活動(dòng)。理論學(xué)習(xí)包括學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、《基本醫(yī)療衛(wèi)生和健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》、醫(yī)保政策等現(xiàn)行文件和法律法規(guī)。實(shí)踐活動(dòng)包括至臨床科室、手術(shù)室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度檢查，至醫(yī)患關(guān)系辦公室旁聽(tīng)醫(yī)療投訴處理流程和溝通注意事項(xiàng)，至法院旁聽(tīng)醫(yī)療糾紛案件的裁決等，由急診科派出高年資醫(yī)師對(duì)學(xué)員進(jìn)行團(tuán)隊(duì)搶救能力培訓(xùn)。

在不同模塊的培訓(xùn)后，均安排PPT分享或其他形式進(jìn)行考核。醫(yī)療安全管理模塊進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析及分享；醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)保法規(guī)模塊設(shè)計(jì)考卷問(wèn)答；醫(yī)療質(zhì)量控制模塊考核內(nèi)容：負(fù)性指標(biāo)的病歷分析；完成一個(gè)PDCA案例(負(fù)性指標(biāo)分析結(jié)果)；終末病歷抽查。急救技能培訓(xùn)模塊由急診科醫(yī)師組織現(xiàn)場(chǎng)團(tuán)隊(duì)搶救演練。詳細(xì)培訓(xùn)時(shí)間及內(nèi)容安排見(jiàn)表1。

3 “逸仙模式”培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)

通過(guò)醫(yī)務(wù)科備案記錄，對(duì)2013年以后接受了住院總醫(yī)務(wù)部輪崗培訓(xùn)的151醫(yī)師進(jìn)行了線(xiàn)上電子問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷設(shè)置主要從學(xué)員對(duì)各個(gè)培訓(xùn)模塊的評(píng)分、培訓(xùn)滿(mǎn)意度等出發(fā)，問(wèn)卷效度0.77。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示。同時(shí)我們對(duì)專(zhuān)科主任及醫(yī)務(wù)部行政部門(mén)主管進(jìn)行了訪(fǎng)談?wù){(diào)研。

對(duì)參與該培訓(xùn)的住院總醫(yī)師們進(jìn)行電子問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)：絕大多數(shù)醫(yī)師(131人，96.32%)認(rèn)為培訓(xùn)對(duì)接任住院總醫(yī)師工作有幫助，89.17%(122人)的醫(yī)師認(rèn)為培訓(xùn)后對(duì)與患者及家屬溝通的技巧有所提升。98.53%(134人)的醫(yī)師認(rèn)為即使結(jié)束了住院總醫(yī)師的工作面對(duì)目前工作時(shí)依舊能從該培訓(xùn)中獲益。大部分醫(yī)師(62.5%)認(rèn)為目前2周的崗前培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)是合適的，既不影響專(zhuān)科工作，亦達(dá)到了培訓(xùn)效果。

3.1 住院總醫(yī)師來(lái)源科室

如圖1所示，住院總醫(yī)師主要來(lái)源于外科(21人，15.44%)，麻醉科(18人，13.24%)，內(nèi)科(15人，11.03%)，婦產(chǎn)科(11人，8.09%)，兒科(10人，7.35%)，涵蓋了醫(yī)院的核心臨床科室及醫(yī)技科室。

圖1 住院總醫(yī)師科室來(lái)源

3.2 培訓(xùn)對(duì)住院總醫(yī)師能力的提升

96.32%的醫(yī)師認(rèn)為培訓(xùn)對(duì)接任住院總醫(yī)師有幫助，98.53%的醫(yī)師認(rèn)為即使結(jié)束了住院總醫(yī)師的工作面對(duì)目前工作時(shí)依舊能從該培訓(xùn)中獲益。對(duì)不同培訓(xùn)模塊的評(píng)價(jià)：97.79%的醫(yī)師對(duì)醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法有了更深入的了解；99.62%的醫(yī)師表示培訓(xùn)后對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度有了更深刻的認(rèn)識(shí)；89.71%的醫(yī)師認(rèn)為通過(guò)培訓(xùn)，與患者及家屬的溝通能力有所提高。對(duì)五大培訓(xùn)模塊進(jìn)行評(píng)分情況表2所示。

表2 醫(yī)務(wù)部培訓(xùn)模塊的評(píng)分情況

可見(jiàn)醫(yī)療安全管理及團(tuán)隊(duì)急救能力培訓(xùn)模塊的評(píng)價(jià)最高。

3.3 未來(lái)增設(shè)培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置的調(diào)查

對(duì)住院總醫(yī)師進(jìn)行未來(lái)崗前培訓(xùn)增設(shè)內(nèi)容的調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 崗前培訓(xùn)增設(shè)內(nèi)容調(diào)研結(jié)果

通過(guò)調(diào)研發(fā)現(xiàn)：大部分的醫(yī)師都希望未來(lái)能夠更多地參與在醫(yī)院的醫(yī)療投訴現(xiàn)場(chǎng)處理及醫(yī)療糾紛案例分析的活動(dòng)中來(lái)，這也是跟醫(yī)師們的臨床工作息息相關(guān)的內(nèi)容。

3.4 專(zhuān)科主任

各專(zhuān)科主任通過(guò)訪(fǎng)談，表示該培訓(xùn)有效提高了臨床工作中的醫(yī)護(hù)協(xié)助、科室間協(xié)作及臨床與行政部門(mén)溝通協(xié)調(diào)功能，對(duì)住院總醫(yī)師的培養(yǎng)十分必要，不建議跳過(guò)該培訓(xùn)直接上崗。

3.5 醫(yī)院行政部門(mén)

醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦及質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人普遍表示通過(guò)該培訓(xùn)，加強(qiáng)了臨床科室與行政科室溝通的紐帶，讓各位住院總醫(yī)師熟悉了醫(yī)院的行政流程，讓醫(yī)政溝通更為順暢，醫(yī)政管理更為便捷，并希望該培訓(xùn)制度繼續(xù)且持續(xù)在我院施行。

4 “逸仙”模式對(duì)醫(yī)政管理及教學(xué)的啟示

4.1 醫(yī)療-行政聯(lián)動(dòng)教學(xué)及實(shí)踐，有效銜接了臨床與行政工作

目前醫(yī)師培訓(xùn)的現(xiàn)實(shí)：臨床醫(yī)師絕大部分時(shí)間花在臨床工作、教學(xué)及研究工作上，對(duì)行政部門(mén)的溝通與職能了解不足，對(duì)醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)患溝通在整個(gè)醫(yī)療質(zhì)量中的角色認(rèn)識(shí)不足。眾所周知，醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通對(duì)于避免醫(yī)療差錯(cuò)同樣起著至關(guān)重要的作用,已經(jīng)成為醫(yī)院患者安全管理工作的重點(diǎn)[7]。而醫(yī)務(wù)部輪崗培訓(xùn)，恰恰建立了臨床醫(yī)師與行政部門(mén)溝通的橋梁，讓臨床醫(yī)師通過(guò)輪訓(xùn)把握醫(yī)院各種醫(yī)療相關(guān)手續(xù)的流程，同時(shí)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)習(xí)，深化其概念及重要性。通過(guò)培訓(xùn)，增進(jìn)了各位住院總醫(yī)師對(duì)制度的解讀及理解。這些接受了培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)一步給科室的其他同事進(jìn)行政策上的講解，形成了良好的從醫(yī)師到醫(yī)務(wù)部再到醫(yī)師的循環(huán)，為醫(yī)務(wù)部提出的“人人掌握衛(wèi)生法和核心制度”縮小了距離。增進(jìn)了臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)行政科室的理解與支持，促進(jìn)了醫(yī)政溝通。

4.2 實(shí)踐為主的培訓(xùn)模式新穎且值得推廣

“逸仙模式”的效果評(píng)價(jià)中，五大模塊的評(píng)分，醫(yī)療安全管理與醫(yī)療投訴及糾紛的處理得分較高。而崗前培訓(xùn)恰恰是防范醫(yī)療糾紛的重要手段[8]。組織住院總醫(yī)師參與法院旁聽(tīng)醫(yī)療糾紛案件以及PPT分享法院判決書(shū)進(jìn)行實(shí)踐，這種別開(kāi)生面的教學(xué)實(shí)踐方式受到各位臨床醫(yī)師的歡迎，且提高了他們對(duì)潛在醫(yī)患糾紛的警惕性。在分享PPT環(huán)節(jié)，臨床醫(yī)師們由衷地表示日后在日常臨床工作中會(huì)規(guī)范病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全面鋪開(kāi)，專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系也在逐步成長(zhǎng)、完善。目前的住院總醫(yī)師醫(yī)務(wù)部輪崗培訓(xùn)在我院已開(kāi)展9年，內(nèi)容設(shè)置也在不斷調(diào)整完善，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)住院總醫(yī)師的管理，提高住院總醫(yī)師素質(zhì)，促進(jìn)醫(yī)療工作高效有序運(yùn)作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，意在加強(qiáng)醫(yī)政溝通，逐步形成醫(yī)政聯(lián)合培養(yǎng)的“逸仙模式”。住院總醫(yī)師經(jīng)過(guò)輪崗培訓(xùn)后回歸臨床，在科室臨床工作中承擔(dān)著“承上啟下”的重要角色。輪崗培訓(xùn)對(duì)接任住院總醫(yī)師有所幫助，對(duì)未來(lái)執(zhí)業(yè)生涯有著深遠(yuǎn)的影響。希望在未來(lái)，該培訓(xùn)模式能逐步寫(xiě)入專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)手冊(cè)細(xì)則并在更多的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地醫(yī)院推廣，為專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)體系貢獻(xiàn)力量。