楊文輝，閆躍峰，姚亞飛，朱俊霞

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

子癇前期是妊娠常見疾病，臨床分為多種類型，多發(fā)生于妊娠20 周之后，臨床常伴有多臟器功能損傷，同時(shí)子癇前期的凝血-纖溶系統(tǒng)失衡，血液呈高凝狀態(tài)［1］，處理不當(dāng)極易影響母嬰安全，增加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生，目前已是孕產(chǎn)婦死亡的第二大死因［2］。子癇前期尚無理想的治療方法，臨床治療以解痙、改善微循環(huán)、擴(kuò)充血容量為主。硫酸鎂作為治療子癇前期的基礎(chǔ)藥物，臨床已經(jīng)證明其解痙作用可有效控制子癇發(fā)作［3］。近年有研究指出，維生素和微量元素與子癇及子癇前期發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［4-5］，本研究旨在通過研究復(fù)合維生素聯(lián)合硫酸鎂對(duì)子癇前期患者的胎盤血流動(dòng)力學(xué)、凝血功能以及母嬰結(jié)局的影響，為子癇前期治療用藥提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2020 年2 月至2020 年11 月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院診治的182 例子癇前期患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次出現(xiàn)子癇前期；（2）子癇前期診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)發(fā)布的《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》；（3）排除繼發(fā)性高血壓、合并自身免疫性疾病、服用抗凝等相關(guān)藥物對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、凝血功能參數(shù)造成影響者；（4）無嚴(yán)重藥物過敏者。對(duì)照組為硫酸鎂治療組，試驗(yàn)組為硫酸鎂聯(lián)合復(fù)合維生素治療組，每組91 例研究對(duì)象，基線資料見表1，在年齡、胎次、孕周、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）方面均具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 對(duì)照組及試驗(yàn)組基線資料對(duì)比（）

表1 對(duì)照組及試驗(yàn)組基線資料對(duì)比（）

注：兩組比較，aP>0.05。

1.2 方法

正確評(píng)估對(duì)照組和試驗(yàn)組研究對(duì)象整體情況，孕婦休息鎮(zhèn)靜，積極降壓，預(yù)防抽搐等常規(guī)治療。對(duì)照組給予硫酸鎂注射液（杭州民生藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021961，規(guī)格：10 mL∶2.5 g）治療,負(fù)荷劑量硫酸鎂2.5～5 g 快速靜脈滴注，維持劑量硫酸鎂5～20 g 緩慢滴注。試驗(yàn)組給予硫酸鎂聯(lián)合復(fù)合維生素治療，硫酸鎂用量及方法同對(duì)照組，另每日晨服復(fù)合維生素片（Bayer S.A.，國藥準(zhǔn)字J20140155，規(guī)格：30 片/盒）一片，1 次/d。均連續(xù)治療2 周后觀察效果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血壓：安靜狀態(tài)下測量三次取均值；（2）胎盤血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：采用彩色多普勒超聲儀（探頭頻率3.5 Hz），測量臍動(dòng)脈、螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、收縮末期峰值/舒張末期峰值（S/D）；（3）凝血因子：采靜脈血5 mL 作標(biāo)本，采用全自動(dòng)生化檢測儀檢測部分活化凝血酶原時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血壓和尿蛋白的比較

兩組治療后收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）與24 h 尿蛋白與治療前相比均有顯著下降（P<0.01），但治療后兩組血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而試驗(yàn)組24 h 尿蛋白與試驗(yàn)組相比下降更低（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前后血壓及24 h蛋白尿?qū)Ρ龋ǎ?/p>

表2 兩組治療前后血壓及24 h蛋白尿?qū)Ρ龋ǎ?/p>

2.2 治療前后凝血功能指標(biāo)變化

試驗(yàn)組及對(duì)照組子癇前期患者均能顯著改善PT、APTT、FIB 及TT（P<0.05），治療后兩組對(duì)比，試驗(yàn)組對(duì)PT 的升高比對(duì)照組更大（P<0.05），但對(duì)FIB 的降低不如對(duì)照組（P<0.05），而APTT 和TT兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組子癇前期患者治療前、后凝血因子變化（）

表3 兩組子癇前期患者治療前、后凝血因子變化（）

2.3 治療前后胎盤臍動(dòng)脈、螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化

兩組治療后與治療前相比臍動(dòng)脈和螺旋動(dòng)脈PI、RI 及S/D 均有較大改善（P<0.001），而治療后臍動(dòng)脈的RI，螺旋動(dòng)脈的RI、S/D 試驗(yàn)組改善更大（P<0.001）。見表4。

表4 兩組治療前、后胎盤血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化（）

表4 兩組治療前、后胎盤血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化（）

2.4 治療后兩組患者母嬰結(jié)局情況

試驗(yàn)組子癇前期患者母嬰結(jié)局在產(chǎn)后出血、低體重兒優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），但在其他指標(biāo)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5 對(duì)照組及試驗(yàn)組子癇前期患者母嬰結(jié)局（例）

3 討論

妊娠高血壓全球發(fā)病率為3%～10%，每年可致70 000 孕產(chǎn)婦和500 000 圍產(chǎn)兒死亡，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒發(fā)病和死亡的主要原因之一［6］。子癇前期作為妊娠高血壓的一種類型，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，也缺乏有效的治療手段［7］。子癇前期的病因復(fù)雜，可能與氧化應(yīng)激、胎盤缺血缺氧、免疫耐受失衡、血管活性物質(zhì)失衡等多種因素有關(guān)［8］。雖然子癇前期的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，但胎盤臍動(dòng)脈、螺旋動(dòng)脈作為提供胎兒生長發(fā)育的通道對(duì)子癇的發(fā)生發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。同時(shí)由于凝血及纖溶系統(tǒng)功能紊亂，子癇前期患者體內(nèi)的高凝狀態(tài)也是損害母嬰健康的主要原因之一，故研究選取血流動(dòng)力學(xué)與凝血系統(tǒng)參數(shù)作為主要的考察指標(biāo)。

硫酸鎂能抑制神經(jīng)肌肉接頭鈣離子和乙酰膽堿的釋放，進(jìn)而阻斷神經(jīng)-肌肉傳遞并解除骨骼肌痙攣，可有效預(yù)防、緩解子癇的發(fā)生，硫酸鎂還能夠促進(jìn)前列環(huán)素的合成，使機(jī)體對(duì)血管緊張素Ⅱ敏感度下調(diào)［9］，從而緩解小動(dòng)脈的痙攣，降低血管的阻力，改善血流循環(huán)，故而硫酸鎂已成為子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的一線藥物。

必需的礦物質(zhì)和維生素幾乎參與所有生命代謝活動(dòng)，可調(diào)節(jié)細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)，增殖，分化、凋亡等生理功能，并對(duì)胎兒正常生長發(fā)育起到重要作用［10］。微量元素通過參與酶的構(gòu)成、調(diào)節(jié)酶的活性參與機(jī)體生理功能。若孕期缺乏可增加妊娠期糖尿病、子癇前期、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)［11］，而本研究適量補(bǔ)充維生素和微量元素可證實(shí)可降低產(chǎn)后出血和低體重兒。如鋅與人體酶活性、蛋白合成聯(lián)系緊密，有報(bào)道血清鋅含量與子癇前期發(fā)生呈負(fù)相關(guān)［2］；銅在代謝中起催化劑作用，胎兒發(fā)育過程中微量營養(yǎng)素維生素A、鐵、鋅、銅等缺乏會(huì)導(dǎo)致腎臟、脈管系統(tǒng)等異常［12］，本研究觀察到試驗(yàn)組與對(duì)照組臍動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI），螺旋動(dòng)脈阻力指數(shù)相比，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。流行病學(xué)研究也提出補(bǔ)充抗氧化維生素可能預(yù)防子癇前期［13］，如維生素A、C 可直接清除體內(nèi)氧化自由基，抑制細(xì)胞炎癥反應(yīng)，保護(hù)胎盤血管內(nèi)皮細(xì)胞，減輕子癇前期的病情［14］，缺乏則可能導(dǎo)致低體重兒的發(fā)生［15］，而本研究也發(fā)現(xiàn)了試驗(yàn)組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善。孕婦血清中低水平鈣和維生素D可增加子癇前期的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［16］。維生素E 有清除自由基和抗氧化功能，進(jìn)而保護(hù)妊娠作用［17］。故而維生素和微量元素對(duì)母嬰的健康起著重要作用，本研究也進(jìn)一步佐證了適量補(bǔ)充維生素和微量元素可對(duì)子癇前期患者凝血功能和胎盤血流動(dòng)力學(xué)部分指標(biāo)得到顯著改善，凝血系統(tǒng)的變化是子癇診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要參考，胎盤血流動(dòng)力學(xué)也可直接反映胎盤血液循環(huán)和血流變化情況，對(duì)判斷子癇發(fā)生、胎兒缺氧等情況有重要參考意義。并且試驗(yàn)組在產(chǎn)后出血、低體重兒不良母嬰結(jié)局發(fā)生率方面較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），故維生素和微量元素缺乏可能直接或間接參與子癇的發(fā)生發(fā)展。

由于目前對(duì)維生素和微量元素研究多數(shù)限于選定的單一或少量元素，未能同時(shí)研究可能對(duì)圍產(chǎn)期有影響的其他元素，也難以評(píng)價(jià)維生素和微量元素之間的聯(lián)動(dòng)關(guān)系［5］，但復(fù)合維生素包含多種人體必需維生素和微量元素，初步研究顯示可對(duì)子癇前期患者受益。本研究限于樣本有限，有待進(jìn)一步大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。