張恒嘉，冀旭艷，劉愛軍，李 濤，武 颯，衛(wèi) 治，李寶玲

腦卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是腦卒中發(fā)生后以軀體和情感障礙為主的疾病，輕則出現(xiàn)易早醒、納差、體重下降、缺乏自信，甚則出現(xiàn)意識和行動障礙等癥狀[1]。PSD的病死率是單純腦卒中病人的3.4倍，不僅加重經(jīng)濟負擔，在延長治療周期的同時，降低了病人的生活質(zhì)量[2]。中醫(yī)將PSD歸于“因病(中風)致郁”。PSD證型不能一概而論，應(yīng)根據(jù)臨床辨證而論治。大多醫(yī)者認為，病位在腦，以肝氣失舒為標，腎虛為本，與心、肝、脾、腎相關(guān)[3]。本研究觀察疏腦解郁湯治療氣滯血瘀痰阻型PSD病人的臨床療效及對病人血清P物質(zhì)(SP)、神經(jīng)肽Y(NPY)水平的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月—2019年12月于山西省中醫(yī)院老年病科住院部及門診就診的氣郁血瘀痰阻型PSD病人60例作為研究對象，按照完全隨機原則分為治療組和對照組，每組30例。兩組病人性別、年齡、腦卒中部位、腦卒中性質(zhì)、腦卒中時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 PSD的診斷 符合2016年《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》[4]中PSD的診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 中醫(yī)診斷標準符合PSD氣滯血瘀痰阻證的中醫(yī)診斷標準[5]，主癥：①偏癱，舌強言蹇或失語，口舌歪斜，四肢感覺減弱或消失；②情緒低落，噯氣頻頻，煩躁易怒，喜悲欲哭，心神不寧，怠惰嗜臥，健忘，胸脅苦滿，入睡困難。次癥：頭暈?zāi)垦?，頭痛，口苦，口干但欲漱而不欲咽，納差，肌膚甲錯，胃脘脹滿。舌象：舌黯，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，或舌質(zhì)淡，脈舌體胖大，舌苔，或厚或水滑膩，脈薄白或白膩。脈象：脈弦或細或澀。臨床有主癥①和主癥②的癥狀、兼見≥2個次癥癥狀，結(jié)合舌象和脈象即可確診。

1.3 納入與排除標準 納入標準：符合診斷標準；年齡30～70歲；1個月內(nèi)未曾口服抗焦慮、抑郁制劑；同意研究并簽署知情同意書者。排除標準：不能配合完成本研究者；自殺傾向較重者；有陽性精神障礙個人史和家族史；1個月內(nèi)曾口服抗焦慮、抑郁制劑。

1.4 干預(yù)方案 兩組病人均進行血壓監(jiān)測、保護腦神經(jīng)、降血脂、營養(yǎng)腦細胞及其他支持治療。治療組服用由山西省中醫(yī)院提供的疏腦解郁湯免煎劑(組方：柴胡12 g，黃芩12 g，枳實12 g，石菖蒲12 g，川芎12 g，竹茹12 g，半夏12 g，陳皮12 g，茯苓12 g，赤芍21 g，遠志21 g，合歡皮21 g，丹參30 g，炙甘草6 g)，每日1劑，早晚分服；對照組口服鹽酸帕羅西汀片(商品名：賽樂特，規(guī)格：20 mg)每天20 mg，每日1次。兩組均治療8周觀察療效。

1.5 觀察指標及療效評價

1.5.1 中醫(yī)證候積分 比較兩組中醫(yī)證候積分變化，明確臨床療效，評分越低，療效越好。治愈為中醫(yī)臨床癥狀消失或大體消失；顯效為中醫(yī)臨床癥狀好轉(zhuǎn)明顯；有效為中醫(yī)臨床癥狀好轉(zhuǎn)；無效為中醫(yī)臨床癥狀無顯著改善。

1.5.2 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分 比較兩組HAMD量表評分變化情況，明確治療后兩組抑郁改善情況，評分越高抑郁越重，評分越低抑郁越輕。

1.5.3 美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分 比較兩組NIHSS量表評分變化情況，評分越高神經(jīng)功能越差，評分越低神經(jīng)功能恢復越好。

1.5.4 日常生活活動能力(ADL)評分 比較兩組ADL評分變化，明確治療后兩組病人日常生活能力提高情況，評分越高生活自理能力越好，評分越差自理能力越差。

1.5.5 生物學指標 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定兩組血清SP和NPY水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療后，兩組中醫(yī)證候總積分均較治療前升高，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候總積分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 兩組中醫(yī)證候療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較 單位：例(%)

2.3 兩組HAMD評分比較 治療后，兩組HAMD評分均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組HAMD評分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組NIHSS評分比較 治療后，兩組NIHSS評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組NIHSS評分比較(±s) 單位：分

2.5 兩組ADL評分比較 治療后，兩組ADL評分均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組ADL評分比較(±s) 單位：分

2.6 兩組血清SP水平比較 治療后，兩組血清SP水平均較治療前降低，且治療組血清SP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組血清SP水平比較(±s) 單位：pg/mL

2.7 兩組NPY水平比較 治療后，兩組血清NPY水平均較治療前升高，且治療組血清NPY水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表7。

表7 兩組NPY水平比較(±s) 單位：pg/mL

2.8 SP、NPY與HAMD評分的相關(guān)性分析 相關(guān)分析顯示，SP與HAMD的相關(guān)系數(shù)為r=0.778，P<0.001，NPY與HAMD的相關(guān)系數(shù)為r=-0.857，P<0.001。詳見圖1、圖2。

圖1 血清SP與HAMD評分的相關(guān)性

圖2 血清NPY與HAMD評分的相關(guān)性

3 討 論

PSD這一名稱在傳統(tǒng)醫(yī)學著作中并未提及。PSD與腦卒中后時間間隔成正比，發(fā)病率為31%～76%[6]。其預(yù)后較差，在影響日常生活的同時使致殘率和致死率升高[7]。因其發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高，所以早期診斷和治療尤為關(guān)鍵和重要[8]。中醫(yī)將PSD納入“郁證”，體現(xiàn)了整體治療的原則[9]。西醫(yī)治療PSD首選選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)，其主要通過減少5-HT在突觸前膜的再攝取，增加其在突觸間隙的濃度，增強其抗抑郁功效，目前的代表藥物有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭和艾司西酞普蘭，其中帕羅西汀較其他的SSRIs有更強的5-HT再攝取抑制依附性，是治療PSD的最佳選擇[10]。

在傳統(tǒng)醫(yī)學中無明確治療氣郁血瘀痰阻型PSD的方藥，本研究選用疏腦解郁湯，為經(jīng)驗用方，全方行以理氣疏肝解郁、行氣活血、祛痰健脾寧心為治則，臨床療效較好。疏腦解郁湯是在柴芩溫膽湯合四逆散基礎(chǔ)上化裁所得[11]。四逆散在臨床上用于治療PSD、產(chǎn)后抑郁等，為治療肝郁氣滯證型抑郁癥的經(jīng)典名方，具有疏肝、健脾、解郁之效。柴芩溫膽湯行理氣解郁、化痰健脾之功，研究表明，含黃芩的柴胡類復方可改善抑郁癥狀，周麗萍等[12]研究表明，柴胡-黃芩以1∶1的比例配伍，對改善抑郁小鼠的行為療效最佳，可能與柴胡皂苷和黃芩苷共同作用，促進腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)增加及環(huán)磷腺苷磷酸化有關(guān)；王建婷等[13]以藥理學平臺為基礎(chǔ)，對柴胡-黃芩分子進行研究，獲得抗抑郁靶點64個，且得出柴胡-黃芩在抗抑郁方面存在一定的疊加效應(yīng)。柴胡味苦、性寒，有退熱、升陽、和解表里之功，常用于少陽表證的治療[14]，Guo等[15]通過抑郁大鼠模型，得出柴胡皂苷a能使大鼠分泌多巴胺增多從而發(fā)揮抗抑郁作用。芍藥中的芍藥苷影響抑郁大鼠血清NPY和BDNF水平發(fā)揮抗抑郁作用[16]。甘草中的甘草總黃酮通過調(diào)節(jié)血清神經(jīng)遞質(zhì)水平發(fā)揮抗抑郁作用[17]。遠志、石菖蒲化痰開竅，李曉青等[18]通過數(shù)據(jù)挖掘得出，石菖蒲和遠志是改善健忘、提高記憶的經(jīng)典藥對，遠志中的皂苷元、三糖類多糖酯、雙苯吡酮可有效修復記憶力缺損小鼠的記憶能力[19]，石菖蒲中的細辛醚類(β、a)揮發(fā)油，對記憶障礙大鼠的學習能力有一定的改善作用[20]。合歡皮、酸棗仁安神養(yǎng)心，研究表明合歡花酮的含量與血清中5-HT和去甲腎上腺素(NE)成正比，合歡花酮含量越高，抑郁改善效果越明顯[21]。酸棗仁具有治療失眠、抑郁之功效，單味藥中的棗仁黃酮[22]和棗仁皂苷[23]是抗抑郁的有效成分。丹參、川芎理氣活血，研究表明二者的有效成分丹酚酸B和阿魏酸以藥量比為1∶1的溶出率最高[24]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后SP水平均較治療前降低，且治療組低于對照組(P<0.05)；治療組治療后NPY水平較治療前升高，且治療組高于對照組(P<0.05)，表明疏腦解郁湯治療氣郁血瘀痰阻型PSD療效優(yōu)于鹽酸帕羅西??；NPY與HAMD評分呈負相關(guān)，與Redrobe等[25]的研究結(jié)論一致；血清SP與HAMD評分呈正相關(guān)，與NK1受體拮抗劑有抗抑郁活性，NK1受體途徑參與情感障礙的病生理過程的結(jié)論一致[26]。

綜上所述，疏腦解郁湯治療PSD可改善病人SP、NPY分泌，提高臨床療效，安全性較好。