譚本超

冠心病、心肌病、心肌炎、瓣膜病等各種心血管疾病的終末階段均可以心力衰竭作為主要表現(xiàn)[1-4]，其中尤以射血分數(shù)減低型心力衰竭最常見，因其診療時間長、花費高、易反復等特點被譽為21世紀心血管領域的難題之一[5-7]。2017年中國心力衰竭注冊登記研究顯示，我國心力衰竭病人的平均發(fā)病年齡是66歲，且隨著年齡的增長心力衰竭發(fā)病率升高、程度加重[8-9]。2017年我國批準上市的沙庫巴曲纈沙坦鈉片(諾欣妥)作為首個血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑，通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及抑制腦啡肽分解的雙重靶點，表現(xiàn)出改善心力衰竭癥狀及改善心血管事件的作用[10]。諾欣妥藥品說明中建議諾欣妥由50 mg、每天2次起始，每2～4周倍增1次，直至達到每次200 mg、每天2次的目標維持劑量[11]。但既往PIONEER-HF為代表的研究入選標準為年齡<75歲的心力衰竭病人[10]，而針對80歲以上高齡病人的研究較少。本研究觀察高齡慢性射血分數(shù)減低型心力衰竭病人應用沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療時小劑量用法與傳統(tǒng)逐步加量法的療效與依從性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2021年6月北京市第六醫(yī)院心內科收治入院的高齡心力衰竭病人60例，隨機分為治療組與對照組，每組30例。治療組，男19例，女11例；年齡(83.8±2.4)歲；合并高血壓21例，糖尿病15例，冠心病16例，腦血管病20例；血肌酐(92.3±10.4)μmol/L。對照組，男19例，女11例；年齡(83.2±2.8)歲；合并高血壓20例，糖尿病16例，冠心病16例，腦血管病21例；血肌酐(91.6±11.9)μmol/L。兩組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經過醫(yī)院倫理委員會討論批準，所有病人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡>80歲；符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]中心力衰竭的診斷標準，經心彩超檢查提示左心室射血分數(shù)(LVEF)<40%[12]；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅲ級[13]。排除標準：合并嚴重感染、肺部疾??；因急性心肌梗死等心肌損傷導致LVEF減低，經治療后LVEF>50%[14]；合并嚴重肝腎功能不全；對諾欣妥過敏或有藥物禁忌；不能配合完成相關檢測，拒絕參與本研究者。

1.3 治療方法 兩組入院后經強心、利尿、擴血管等控制急性癥狀治療后，均規(guī)律給予螺內酯、β受體阻滯劑治療。治療組給予諾欣妥(Novartis Pharma Schweiz AG生產，國藥準字J20190002，50 mg/片)50 mg，每日2次，口服；對照組給予諾欣妥，起始劑量50 mg、每日2次，觀察血壓情況，如家庭自測血壓≥100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，則每周加量1次，每日加量50 mg，最大加至200 mg，每日2次并維持，如血壓<100/60 mmHg則減量，每日減量50 mg，兩組均每4周隨訪1次。

1.4 觀察指標 治療前后采用心臟彩超觀察左室收縮末期內徑(LVESD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)及LVEF；檢測B型腦鈉肽(BNP)及進行6 min步行試驗(6MWT)評估心功能情況；觀察兩組病人因心力衰竭的再就診率(包括急診及住院)、心功能變化、服藥依從性及不良反應發(fā)生率之間的差異。

2 結 果

2.1 兩組LVESD、LVEDD、LVEF比較 治療后，兩組LVESD、LVEDD減小，LVEF增加，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組LVESD、LVEDD、LVEF比較(±s)

2.2 兩組BNP、6MWT比較 治療后，兩組BNP較治療前降低，6MWT較治療前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組治療后BNP、6MWT比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組BNP、6MWT比較(±s)

2.3 兩組服藥依從性比較 兩組正確服藥次數(shù)與誤服、漏服次數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組服藥依從性比較 單位：次

2.4 兩組不良反應發(fā)生率及再就診率比較 治療后，治療組頭暈及低血壓發(fā)生率較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組不良反應及再就診率比較 單位：例(%)

3 討 論

慢性心力衰竭作為各種心臟疾病的終末期表現(xiàn)，發(fā)病率逐年升高，慢性射血分數(shù)減低型心力衰竭是慢性心力衰竭病人中預后差、病情重、治療費用高、癥狀反復的類型。慢性射血分數(shù)減低型心力衰竭病人隨著年齡增長，發(fā)病率逐漸升高[15]。目前，我國正進入老齡化程度逐年升高的階段，年齡>80歲的病人數(shù)量明顯增加，針對高齡病人的抗心力衰竭治療是急需解決的問題。高齡病人有基礎疾病多的特點，其服藥種類及數(shù)量均較年輕人多，而高齡病人同時存在生活能力、記憶力減退、服藥依從性差、活動受限、不能按時隨訪、病情變化多的情況[16]，均對慢性疾病的長期藥物治療提出了考驗。目前，已有大量循證醫(yī)學證據(jù)顯示，沙庫巴曲纈沙坦抗心力衰竭作用明確，可改善心力衰竭癥狀及預后[17-20]。本研究結果顯示，觀察組病人漏服、誤服發(fā)生率低，頭暈、低血壓等不良反應發(fā)生率低，更便于高齡病人長期服藥治療，是針對高齡病人服藥方式的一種更好的選擇。

本研究樣本量有限，只入選了NYHA心功能分級Ⅲ級的病人，存在抽樣誤差的可能，且觀察時間相對較短，尚需更多大樣本臨床試驗對沙庫巴曲纈沙坦治療心力衰竭的遠期預后及心功能變化進行研究。