陳春梅，朱紅霞，張偉波，王彥鳳，朱 益，周 卿，蔡 軍，蔡秀萍

精神分裂癥（schizophrenia）是一種重性精神病。中國精神衛(wèi)生調(diào)查顯示，精神分裂癥加權(quán)終生患病率為0.6%[1]，居全球疾病負(fù)擔(dān)前10 位[2]。在去機構(gòu)化運動和“生物-心理-社會”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的大背景下，精神衛(wèi)生服務(wù)的重心逐漸由醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)，服務(wù)模式也由單一的住院治療轉(zhuǎn)變?yōu)榕c社區(qū)精神衛(wèi)生體系結(jié)合的治療方式。如何通過社區(qū)康復(fù)服務(wù)增加精神分裂癥患者的自尊、提高其生活滿意度、改善其社會功能成為重要議題。主動式社區(qū)干預(yù)（Assertive Community Treatment，ACT）是一種以患者為中心、以康復(fù)為導(dǎo)向、多學(xué)科服務(wù)團隊共同合作的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)模式[3]，專門為適應(yīng)能力和各方面功能較差的精神障礙患者而設(shè)計，主要針對患者的功能缺陷、資源利用能力以及社區(qū)生活等方面，以達到預(yù)防復(fù)發(fā)、提高心理健康水平、增強社會適應(yīng)和職業(yè)能力的目的。本研究對社區(qū)精神分裂癥患者實施為期12個月的主動式社區(qū)干預(yù)并進行12 月的隨訪，探討干預(yù)對患者的康復(fù)效果及其持續(xù)性。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究對象來源于上海市徐匯區(qū)登記在冊的社區(qū)精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)明確診斷，符合ICD-10 中精神分裂癥診斷。（2）年齡18～50 歲。（3）病程2～20 年。（4）有照料者共同居住，對患者及家庭情況較為了解，能提供可靠的信息。（5）患者自愿參與，本人及照料者能積極合作，并簽署知情同情書。（6）存在下列情形之一者，①在日常生活自理方面存在明顯困難，需要他人幫助；②在維持一項用以謀生的工作或者擔(dān)任全職照管家庭的角色方面存在困難；③曾多次發(fā)作入院治療（在過去1 年內(nèi)住院2 次或以上）或反復(fù)發(fā)作；④無法有效利用傳統(tǒng)的精神科門診或社區(qū)康復(fù)服務(wù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕期或哺乳期婦女；（2）合并精神發(fā)育遲滯或精神活性物質(zhì)所致精神障礙患者；（3）伴嚴(yán)重的心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重軀體疾病者；（4）1 年內(nèi)有搬家、動遷或居住地遷徙計劃的患者。本研究通過上海市精神衛(wèi)生中心倫理審查。

1.2 干預(yù)模式及內(nèi)容

對照組接受常規(guī)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的精防醫(yī)生定期上門訪視、了解病情、督促服藥和門診、普及精神衛(wèi)生常識。

干預(yù)組在接受常規(guī)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，進行為期12 個月的主動式社區(qū)干預(yù)。

（1）干預(yù)模式：組建多學(xué)科服務(wù)團隊，實行團隊運行模式。團隊運行過程包括干預(yù)計劃制訂、團隊例會、日常訪視、康復(fù)訓(xùn)練活動。按照標(biāo)準(zhǔn)的主動式社區(qū)干預(yù)要求患者/職員比例≤10，本研究每1 名成員服務(wù)10 名精神分裂癥患者，以最大程度地保證主動式社區(qū)干預(yù)服務(wù)的質(zhì)量。

（2）具體干預(yù)內(nèi)容：①藥物監(jiān)督和癥狀監(jiān)控；②個體康復(fù)訓(xùn)練計劃；③個別心理支持和危機干預(yù)；④定期舉行同伴支持和集體活動；⑤社區(qū)綜合服務(wù)。

1.3 評估方法

本研究的測量工具采用自編的基本資料情況表，以及陽性與陰性癥狀量表（PANSS）、個人與社會表現(xiàn)量表（PSP）、自尊量表（SES）和生活滿意度指數(shù)A 量表（LSIA）。兩組患者分別在入組時、入組6 個月、12 個月以及24 個月時進行評估。評估人員均經(jīng)過培訓(xùn)，且不知曉患者的分組情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS22.0 進行統(tǒng)計分析，對兩組患者的基本特征進行描述性分析。定量資料用表示，定性資料用百分比表述；均衡性比較采用χ2檢驗、兩獨立樣本t 檢驗；重復(fù)測量數(shù)據(jù)由于時間間隔不同，故采用不等距重復(fù)測量方差分析[4]，當(dāng)干預(yù)方法與時間存在交互效應(yīng)時，進一步作簡單效應(yīng)分析。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究最終完成干預(yù)和隨訪的對象共計215例，其中干預(yù)組104 人、對照組111 人。干預(yù)組患者的平均年齡為（37.6±8.5）歲，對照組為（38.6±9.2）歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.823，P>0.05）。干預(yù)組患者的住院次數(shù)和總病程分別為（2.06±3.28）次和（101.7±32.0）個月，對照組分別為（1.57±1.65）次和（100.4±41.8）個月，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.398，P>0.05；t=0.254，P<0.05）。性別、學(xué)歷、職業(yè)和起病形式的分布也無顯著性差異。見表1。

表1 干預(yù)組和對照組的一般特征比較 [n(%)]

2.2 兩組患者的陽性與陰性癥狀量表（PANSS）評分比較

干預(yù)方法和時間在PANSS 量表總評分及各分量表評分上存在交互作用（P<0.01）。干預(yù)方法在量表總評分、陰性癥狀量表評分上主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；時間在量表總評分及各分量表評分上主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。經(jīng)進一步簡單效應(yīng)獨立分析，干預(yù)組的各項評分在第6 個月、12 個月、24 個月時低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而對照組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在各時點兩組間比較發(fā)現(xiàn)，總評分和陰性癥狀評分在第12 個月、24 個月時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)組的陽性癥狀評分和一般精神病性癥狀評分在第24 個月明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

表2 兩組患者的PANSS 評分比較

2.3 兩組患者的個人與社會表現(xiàn)量表（PSP）評分比較

干預(yù)方法和時間在PSP 量表評分上存在交互作用（P<0.01）。干預(yù)方法、時間在PSP 量表評分上主效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。經(jīng)進一步簡單效應(yīng)獨立分析，干預(yù)組在第6 個月、12 個月、24 個月時明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）， 而對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在各時點兩組間比較發(fā)現(xiàn)，第12 個月、24 個月時干預(yù)組評分均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

2.4 兩組患者的自尊量表（SES）評分比較

干預(yù)方法和時間在SES 量表評分上存在交互作用（P<0.01）。干預(yù)方法在SES 量表評分上主效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；時間在SES量表評分上主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），量表評分隨著時間變化呈上升趨勢（P<0.05）。經(jīng)進一步簡單效應(yīng)獨立分析，干預(yù)組評分在第6 月、12 個月、24 個月時明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），而對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在各時點兩組間比較發(fā)現(xiàn)，第12 個月、24 個月時干預(yù)組評分明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組患者的生活滿意度指數(shù)A 量表（LSIA）評分比較

干預(yù)方法和時間在LSIA 量表評分上存在交互作用（P<0.01）。干預(yù)方法、時間在LSIA 量表評分上主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；時間在LSIA 量表評分上主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組量表評分明顯高于對照組，量表評分隨著時間增加呈上升趨勢（P<0.05）。經(jīng)進一步簡單效應(yīng)獨立分析顯示，干預(yù)組在第6 個月、12 個月、24 個月時明顯高于干預(yù)前評分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），而對照組無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在各時點兩組間比較發(fā)現(xiàn)，從第6 月開始，干預(yù)組評分均明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05）。見表3。

表3 兩組患者的PSP、SES、LSIA 評分比較

3 討論

精神分裂癥屬于慢性、高致殘性精神障礙?；颊咴诩膊】祻?fù)期常伴隨著嚴(yán)重的病恥感和社會功能受損，回到社區(qū)后往往由于自尊水平低下[5]、生活滿意度低[6]造成疾病復(fù)發(fā)或再住院，進一步加重家庭和社會的負(fù)擔(dān)。因此，由專業(yè)的多學(xué)科團隊對康復(fù)期精神分裂癥患者提供多維度干預(yù)，不僅可以改善患者的精神癥狀，更能幫助其在社區(qū)中提高社會功能、自尊水平和生活滿意度，達到適應(yīng)社會生活和回歸社會的目的至關(guān)重要。

本研究結(jié)果表明，主動式社區(qū)干預(yù)能夠改善精神分裂癥患者的精神癥狀及個人與社會表現(xiàn)，提高其自尊水平和生活滿意度，這與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)論一致[7-12]。我國湯莉等[8]的研究對患者進行為期12 個月的干預(yù)發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，干預(yù)組在干預(yù)的第6 個月及第12 個月時的PANSS 總評分和各分量表分均有明顯改善；與對照組相比，干預(yù)組治療第12 個月時的PANSS 總評分和陰性癥狀評分改善程度優(yōu)于對照組。本研究中，干預(yù)組各項評分在第6 個月、12 個月、24 個月時明顯低于干預(yù)前，且干預(yù)組的PANSS 總評分和陰性癥狀評分在第12 個月開始明顯優(yōu)于對照組，而陽性癥狀評分和一般精神病性癥狀評分在第24 個月開始明顯優(yōu)于對照組。由此可見，主動式社區(qū)干預(yù)對陽性癥狀和一般精神病性癥狀的作用起效有一定延遲，可能原因是在主動式社區(qū)干預(yù)模式下，多學(xué)科團隊針對精神癥狀的措施不僅是藥物監(jiān)督和癥狀監(jiān)控，更多措施是團隊中的心理工作者、康復(fù)師和社會工作者開展的各類針對心理支持和社會適應(yīng)的活動，這對患者的陰性癥狀作用更為明顯[9]。在陰性癥狀改善的情況下，患者的整體功能水平提升，此時陽性與一般精神病性癥狀也會逐漸改善。Sch?ttle等[11]對精神分裂癥和雙相障礙患者進行主動式社區(qū)干預(yù)并進行了4 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者的功能水平和滿意度在最初2 年內(nèi)明顯提高，并在第2 年到第4 年進一步改善。本研究中，患者的個人與社會表現(xiàn)和自尊水平在干預(yù)6 個月時兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但第12 個月和24 個月時干預(yù)組明顯優(yōu)于對照組，而生活滿意度則在第24 個月時明顯高于對照組。因此，由多學(xué)科團隊提供的主動式社區(qū)干預(yù)，能夠有針對性地對患者的生物、心理和社會層面進行跟蹤隨訪。持續(xù)地開展康復(fù)治療，雖然對患者個人與社會表現(xiàn)、自尊水平和生活滿意度的康復(fù)作用需要要一定的起效時間，但干預(yù)效果具有一定的持續(xù)性。

主動式社區(qū)干預(yù)作為目前WHO 認(rèn)可的有效社區(qū)康復(fù)模式[12]，正在國際范圍內(nèi)推廣應(yīng)用，而在我國社區(qū)精神分裂癥患者的康復(fù)實踐中仍處于探索、起步階段[13-14]。本研究結(jié)果對主動式社區(qū)干預(yù)在我國的推廣應(yīng)用具有一定參考意義。