承語芝，車貝貝，陳 德

當前我國吸煙群體人數超過3 億，每年有100多萬人因煙草失去生命，其中約10 萬人死于二手煙暴露[1]。煙草暴露分為主動吸煙和被動吸煙。二手煙暴露屬于煙草暴露中的被動吸煙。依據世界衛(wèi)生組織（WHO）對煙草暴露的定義，不吸煙者平均每周有1 天以上吸入煙草煙霧15 分鐘以上，即為吸二手煙或被動吸煙[2]。《2018 中國成人煙草調查報告》指出，2018 年我國非吸煙女性的二手煙暴露率高達65.4%[3]，女性的二手煙暴露形勢不容樂觀。對于孕產婦這一特殊群體而言，煙草不僅可能危害其身體健康，還可能會導致不良妊娠結局。本文針對孕產婦二手煙暴露的現況及干預措施研究進展進行了綜述。

1 中國孕產婦的二手煙暴露現狀與危害分析

1.1 我國孕產婦的二手煙暴露現狀

2018 年，我國僅有56.7%的女性表示自己所在的工作場所有全面禁煙的規(guī)定，說明女性在工作中仍遭受較為嚴重的二手煙暴露危害[4]。對于孕期女性，被動吸煙為其主要的煙草暴露原因。汪蕾蕾等[4]的研究顯示，湖北省武漢市孕產婦在孕期的被動吸煙率為34.90%。黃曉霞等[5]對上海市孕早期女性的調查結果顯示，該群體的被動吸煙率高達45.30%。自2010 年，我國逐步頒布了控煙條例，且各地均出臺了控煙措施，但對于孕產婦這一特殊群體，除了上?？責煑l例指出婦幼保健院（所）等的室外區(qū)域禁止吸煙，仍有不少地區(qū)尚無針對孕產婦群體的煙草管理辦法。很多研究基于某特定地區(qū)或特定醫(yī)療單位開展孕期女性煙草暴露研究，均表明當前女性孕期的被動吸煙現象較為普遍。

1.2 二手煙暴露對孕產婦的危害

研究發(fā)現，二手煙暴露是導致孕產婦發(fā)生妊娠高血壓綜合征、妊娠合并癥的重要危險因素。孕期二手煙暴露會導致胎兒宮內生長受限，并可能引發(fā)死產、早產以及新生兒低出生體重等不良結局[6]，還可能會引起新生兒免疫功能降低[7]。湯春珠等[8]針對孕產婦二手煙暴露影響的研究發(fā)現，孕產婦在孕期煙草暴露可能與難產、流產等不良妊娠結局有關，同時也與孕期體重增加有關。此外，李晶等[9]關于母親圍孕期被動吸煙與子代先天性心臟病關系的病例對照研究發(fā)現，母親圍孕期被動吸煙是子代發(fā)生先天性心臟病的危險因素。

2 孕產婦二手煙暴露的影響因素

2.1 人口學因素對孕產婦二手煙暴露的影響

孕產婦孕期的二手煙暴露受到多種因素的影響。王雅文等[10]針對孕產婦孕中被動煙草暴露的影響因素調查顯示，孕產婦的文化程度較高是孕期被動煙草暴露的保護因素，而非農業(yè)戶口、在業(yè)是孕期被動煙草暴露的危險因素。此外，孕產婦及其配偶的文化程度越高，孕產婦孕前煙草暴露的風險越低，且有工作也是孕產婦孕前煙草暴露的保護因素。湯春珠等[8]發(fā)現，孕產婦被動煙草暴露與其年齡、文化程度、孕期是否有工作以及家庭收入情況等因素相關。肖霞等[11]的研究提示，孕產婦孕期煙草暴露與基本人口學特征（文化程度等）無顯著相關。上述關于孕產婦孕期二手煙暴露的影響因素研究結果存在差異，可能與各地對于孕產婦煙草暴露的管理不同有關。

2.2 社區(qū)及環(huán)境對孕產婦二手煙暴露的影響

我國自20 世紀80 年代起便開始實施全國性的控煙政策，但各地對于孕產婦孕期的煙草暴露管理近年來才逐步開展，這也導致各地對于孕產婦煙草暴露的管理控制策略和強度有所不同，因此，各地孕產婦的主動、被動煙草暴露情況也存在差異[12]。此外，針對孕產婦群體的調查結果顯示，受社會文化氛圍的影響，多數孕產婦認為懷孕不能改變其丈夫、家庭成員或其他接觸人員的吸煙習慣，也不能夠改善工作環(huán)境和居住環(huán)境中被動煙草暴露的狀況。受當前大環(huán)境影響，部分社區(qū)圍產期保健孕婦所處的環(huán)境到處充斥著煙草煙霧，尤其是在低收入市民、外來務工者等所組成的社區(qū)。許多圍產期孕婦群體的生活及就業(yè)環(huán)境中，丈夫或其他家庭成員吸煙者眾多，圍產期孕婦往往避無可避，在缺乏社會關注和相關管理機構的重視情況下，憑個體之力根本不可能改變目前二手煙暴露的狀況[13]?；谏鲜鲅芯?，盡管當前孕產婦群體二手煙暴露問題得到廣泛的關注和重視，但部分孕產婦群體仍然面臨著較大的二手煙暴露風險。因此，解決孕產婦所面臨的煙草暴露問題，改善其環(huán)境條件是當前亟待解決的一個重要公共衛(wèi)生問題[14]。

3 孕產婦二手煙暴露的干預措施

3.1 MPOWER 控煙策略

在對人群煙草暴露的干預方面，WHO 基于《煙草控制框架公約》提出具有針對性的MPOWER 技術策略[15]，其中包括監(jiān)測人群煙草使用與煙草暴露預防政策，以保護人群免受煙草煙霧的危害，并為吸煙者提供戒煙援助，向人們警示煙草暴露的危害，同時確保禁止煙草的廣告、促銷與贊助行為，調控煙草制品的稅率與價格等。研究發(fā)現，WHO提出的MPOWER 策略對于管理、控制煙草的流行方面可行且有效，MPOWER 策略實施有利于降低人群的煙草暴露[16]。研究顯示，MPOWER 策略的實施極大減少了由于煙草暴露導致的死亡人數，但當前仍有很多中低收入國家沒有達到MPOWER 策略標準[17]。我國地方性的控煙法規(guī)趨向于與WHO的《煙草控制框架公約》接軌。在監(jiān)管宣傳并重、多部門協同、疏堵結合、社會共治的控煙理念和模式下，上海市當前的成人吸煙率自2010 年的26.9%逐步下降至2020 年的19.7%，提前達到《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的任務目標[18]。同時，上海市戒煙服務網絡不斷健全和完善，以提供便捷、科學、專業(yè)的戒煙干預指導。但對標“健康上海行動”控煙行動中的到2030 年成人吸煙率達到18%以下的目標仍任重道遠，需進一步加大控煙宣傳和戒煙干預力度，進一步保護重點人群尤其是孕產婦免受煙草暴露的健康危害。

3.2 控煙立法與健康干預

當前我國20 多個較大城市有控煙立法，控煙法規(guī)覆蓋15%的人口[19]。盡管孕產婦是控煙政策的主要保護對象，但其被動煙草暴露情況依舊不容忽視，所以控煙政策還需要更廣泛的覆蓋。各地仍需切實的實施有效且明確的政策，以促進良性循環(huán)，推動對孕產婦二手煙草暴露情況的干預和管控。

國內目前針對孕產婦家庭煙草暴露通常采取對吸煙者進行健康教育的方法。以上海市為例，上海市開展的一項“十月懷胎?爸爸戒煙”孕產家庭戒煙項目中，依據《上海市孕產婦保健工作規(guī)范》中的孕婦建卡流程，在孕產婦保健的各關鍵節(jié)點由醫(yī)務人員對孕婦及其家庭吸煙成員進行戒煙動員和評估，在此基礎上對其家庭成員進行戒煙干預，通過利用家庭成員的情感及對子代的期待、關愛與責任感，推動家庭成員在孕產婦孕期主動對吸煙者開展勸導等干預措施，最終減少孕產婦孕期煙草暴露風險[20]。

3.3 減少孕產婦周邊環(huán)境煙草暴露的其他措施

隨著當前各地對禁煙法規(guī)的實施，公共場所的被動煙草暴露率逐漸降低。對于孕產婦來講，家庭環(huán)境仍是其主要的被動煙草暴露來源。研究發(fā)現，在全面禁煙法律實施以后，自愿建立禁煙規(guī)則的家庭比例逐漸上升，這有助于減少孕產婦被動煙草暴露的風險。此外，家庭成員減少孕產婦被動煙草暴露的自我效能與意圖也可有效保護孕產婦減少二手煙暴露的危害[21]。當前基于移動醫(yī)療的新舉措實施表現出較明顯的控煙效果。針對孕產婦存在吸煙行為的家庭成員進行短信干預，針對孕產婦家庭成員的健康咨詢會、分發(fā)禁煙教育宣傳冊、提醒家庭空氣污染，以及針對家庭吸煙者的跟蹤咨詢電話等聯合干預實施都可有效降低孕產婦的家庭被動煙草暴露風險[22]。

3.4 基于“框架效應”的家庭控煙干預措施

“框架效應”一直以來是行為決策領域方面的研究熱點，是指針對同一問題的等價描述卻導致不同認知與決策偏好的一種現象[23]。孕產婦家庭成員的控煙干預核心即通過干預措施，改變孕產婦家庭成員中吸煙者對于吸煙行為及其對孕產婦和胎兒危害的認知，進而改變吸煙者的吸煙決策與行為，從而實現健康干預目的。美國密歇根州立大學的一項研究表明[24]，青少年群體易受同伴影響，強調健康信息傳播對于控煙策略的影響。因此，以健康與經濟作為信息框架，以個人與群體為目標框架的控煙干預措施，可能對特定人群產生一定的干預效果。針對孕期家庭，以健康與經濟為信息框架、以孕產婦家庭成員個人與家庭為目標框架進行的控煙干預至關重要。陳昊等[25]的研究發(fā)現，“框架效應”對于孕期家庭控煙干預的實施具有一定作用，且與干預人群的特征相關。在控煙干預的實際實施過程中，通過應用“框架效應”理論可讓控煙宣傳資料更貼近家庭吸煙者，根據孕產婦家庭實際情況選擇合適的框架實施干預，可提高全社會控煙行動績效。

4 總結與展望

4.1 總結

孕產婦這一弱勢群體仍面臨較大的煙草暴露危害。既往研究發(fā)現，在孕產婦日常遭受的煙草暴露中，被動吸煙為其主要的暴露原因，然而我國當前對于孕產婦尚無確切的煙草管理辦法。孕產婦孕期煙草暴露受到多種因素的影響，當前仍存在部分環(huán)境及部分孕產婦群體面臨著煙草暴露的風險，解決孕產婦所面臨的煙草暴露問題，改善其環(huán)境條件是當前亟待解決的公共衛(wèi)生問題。

4.2 展望

當前，我國多地針對孕產婦孕期被動煙草暴露已采取較多的干預措施。其中，MPOWER 控煙策略、政府實施禁煙立法、以家庭為單位實施家庭控煙降低孕婦煙草暴露的機會方面已取得較理想成效?？責煿芾聿块T可通過出臺家庭控煙辦法等規(guī)章制度，結合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療單位，規(guī)范孕產婦家庭內煙草煙霧的管理，降低孕產婦煙草暴露的風險。此外，在女性孕前即針對其本人及其家庭成員采取如孕期健康教育等控煙干預措施，也可有效減少孕產婦孕期被動煙草暴露的機會。

綜上所述，在社會大環(huán)境方面仍需通過完善控煙法律、實施MPOWER 控煙策略等措施，以保護孕產婦群體免受煙草暴露危害；在家庭層面仍需加強對孕產婦家庭成員中吸煙者的戒煙干預與禁煙健康教育，通過多方面共同努力促進孕產婦健康。