熊貝貝，夏良賢

(正陽縣疾病預(yù)防控制中心 檢驗(yàn)科，河南 駐馬店 463600)

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)引起的慢性傳染病，是影響全球公共衛(wèi)生安全的重大疾病之一[1]。我國結(jié)核病防控工作不斷取得進(jìn)步，但仍面臨許多問題。肺結(jié)核主要通過飛沫傳播給易感人群。近年來，由于環(huán)境污染及抽煙等因素對呼吸系統(tǒng)的影響，肺癌合并肺結(jié)核的概率有所上升。相關(guān)研究表明，涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率、治愈率影響結(jié)核病防控工作[2]。肺結(jié)核患者痰涂片可能為陰性，對于這部分患者需進(jìn)一步完善血檢等相關(guān)檢查，同時(shí)需排除其他疾病。在此前提下，臨床可根據(jù)影像學(xué)及其他輔助檢查診斷菌陰肺結(jié)核，及時(shí)進(jìn)行抗結(jié)核治療?？菇Y(jié)核治療周期至少6個(gè)月，前2個(gè)月為強(qiáng)化期，后4個(gè)月為鞏固期?；颊咧委熯^程中需注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，不吸煙或飲酒，定期至醫(yī)院復(fù)診，接受肺部CT檢查。世界上大約23%的人口感染了結(jié)核細(xì)菌，人的一生感染肺結(jié)核的可能性為5%～15%[3-4]。MTB可以通過痰培養(yǎng)檢出，但該手段存在效率低、操作繁瑣、對操作人員要求高等缺點(diǎn)[5]。GeneXpert MTB/RIF(以下簡稱Xpert MTB/RIF)分析是一種核酸擴(kuò)增(nucleic acid amplification，NAAT)檢測手段，同時(shí)可以鑒定MTB對利福平(rifampin，RIF)的耐藥性，世界衛(wèi)生組織于2011年批準(zhǔn)該檢測用于診斷結(jié)核病[6]。本研究分析痰培養(yǎng)結(jié)合GeneXpert MTB/RIF(簡稱Xpert MTB/RIF)檢測對痰涂片陰性肺結(jié)核患者診斷準(zhǔn)確率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取正陽縣疾病預(yù)防控制中心2020年1—12月收治的235例痰涂片陰性疑似肺結(jié)核患者，其中男135例，女100例，年齡22～78(45.98±8.36)歲，均接受痰培養(yǎng)結(jié)合Xpert MTB/RIF檢測。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合痰涂片陰性疑似肺結(jié)核臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；臨床資料完整；年齡≥18歲；家屬及患者自愿接受痰培養(yǎng)或Xpert MTB/RIF檢查；資料完整；簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、糖尿病、感染人類免疫缺陷病毒、吸煙、酗酒、懷孕、母乳喂養(yǎng)或計(jì)劃懷孕。

1.3 儀器與試劑(1)儀器：Xpert MTB/RIF檢測系統(tǒng)為美國Cepheid公司產(chǎn)品。(2)藥品與試劑盒：羅氏試劑盒、含RIF藥敏培養(yǎng)基(支原體鑒定藥敏試劑盒)均采購于珠海貝索生物科技有限公司。

1.4 研究方法

1.4.1收集疑似患者的痰液標(biāo)本 參照《XPert MTB/RIF檢測技術(shù)診斷結(jié)核病及利福平耐藥臨床價(jià)值分析》[8]，患者早晨用無菌生理鹽水反復(fù)漱口2～3次后，取深部痰液咳出液并棄掉第1次痰液，取1～2口，留置無菌盒，30～60 min內(nèi)立即送檢并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)以及痰培養(yǎng)。合格痰標(biāo)本：每個(gè)低倍鏡視野(×100)顯示白細(xì)胞數(shù)>25個(gè)，復(fù)層磷上皮細(xì)胞數(shù)<10個(gè)。取1份做痰培養(yǎng)檢測，涂片進(jìn)行鏡檢。比例法藥敏試驗(yàn)：將麥?zhǔn)蠞岫鹊木鷳乙和坎加诤琑IF的藥敏培養(yǎng)基上，在37 ℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)1個(gè)月，對培養(yǎng)基上的菌落數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。耐藥百分比為含RIF培養(yǎng)基上菌落個(gè)數(shù)與不含RIF培養(yǎng)基上菌落數(shù)之比，耐藥百分比>1%為耐藥，耐藥百分比≤1%為敏感。

1.4.2Xpert MTB/RIF檢測 剩余標(biāo)本采用Xpert MTB/RIF分析痰液中MTB并判定RIF的耐藥性，操作嚴(yán)格按照系統(tǒng)及試劑使用說明書進(jìn)行。耐藥結(jié)果分為RIF Resistance檢出和未檢出，檢出即為RIF耐藥，未檢出為RIF敏感。

1.5 觀察指標(biāo)(1)痰培養(yǎng)MTB檢出率；(2)RIF耐藥檢測結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果235例痰涂片陰性肺結(jié)核患者分離128株病原菌，145株革蘭陰性菌，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌為主；革蘭陽性菌70株，占比29.79%，以肺炎鏈球菌和化膿性鏈球菌為主；真菌20株，占比8.51%。見表1。

表1 痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

2.2 MTB檢出率痰培養(yǎng)結(jié)合Xpert MTB/RIF MTB檢出率高于痰培養(yǎng)(P<0.05)。見表2。

表2 兩種檢測手段MTB 檢出率比較(n，%)

2.3 RIF耐藥率藥敏試驗(yàn)聯(lián)合Xpert RIF耐藥檢出率高于痰培養(yǎng)(P<0.05)。見表3。

表3 兩種檢測手段RIF耐藥率比較(n，%)

3 討論

肺結(jié)核由一類獨(dú)立于麻風(fēng)分枝桿菌和非MTB外的MTB復(fù)合群引起，該菌廣泛分布于水源、灰塵等自然環(huán)境中，可誘發(fā)人體肺、中樞神經(jīng)、皮膚等組織或器官感染，尤以肺部感染癥狀顯著，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸悶、咯血等嚴(yán)重呼吸道癥狀，危及患者的生命安全[9-10]。隨著醫(yī)療科技的不斷進(jìn)步與完善，肺結(jié)核感染的檢出率逐年升高，但臨床診療中仍存在較高的誤診、漏診率[11]。結(jié)核病仍然是一個(gè)全球性的健康問題，疾病負(fù)擔(dān)巨大[5]。造成肺結(jié)核的原因是MTB感染患者肺部，MTB可以通過空氣傳播，中斷結(jié)核病的傳播途徑對于實(shí)現(xiàn)降低結(jié)核病的發(fā)病率至關(guān)重要。2010年，世界衛(wèi)生組織建議將Xpert MTB/RIF檢測法應(yīng)用于結(jié)核病的初步診斷[12]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，Xpert在MTB的檢測中具有較高的特異性和敏感性[7]。RIF是耐多藥結(jié)核的標(biāo)志物，Xpert還能為耐RIF的肺結(jié)核提供依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，235例痰涂片陰性肺結(jié)核患者共分離病原菌128株，革蘭陰性菌占比61.70%，以肺炎克雷伯菌(20.00%)、大腸埃希菌(18.30%)、銅綠假單胞菌(12.77%)為主；革蘭陽性菌70株，占比29.79%，以肺炎鏈球菌(13.19%)和化膿性鏈球菌(8.51%)為主；真菌20株，占比8.51%，提示痰涂片陰性肺結(jié)核患者以革蘭陰性菌為主，臨床針對不同細(xì)菌選擇合理抗菌藥物對增強(qiáng)治療效果有積極影響。藥敏試驗(yàn)是臨床指導(dǎo)用藥重要方法[13]。研究指出，肺結(jié)核痰涂片陰性是指痰液抗酸桿菌涂片陰性的肺結(jié)核，也就是涂片中未檢出MTB存在，但經(jīng)非細(xì)菌學(xué)手段確診為肺結(jié)核，目前認(rèn)為這種肺結(jié)核患者有可能具有傳染性，其痰液中有可能含有MTB，但由于數(shù)量較少，所以涂片結(jié)果為陰性[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，痰培養(yǎng)MTB檢出率為33.61%，Xpert MTB/RIF MTB檢出率為36.60%，痰培養(yǎng)結(jié)合Xpert MTB/RIF MTB檢出率為43.41%。痰培養(yǎng)結(jié)合Xpert MTB/RIF MTB檢出率高于痰培養(yǎng)，提示痰培養(yǎng)聯(lián)合Xpert MTB/RIF MTB能提高肺結(jié)核診斷價(jià)值，聯(lián)合檢查的結(jié)核檢出率更高。此外，痰培養(yǎng)MTB陽性者檢測出1例耐RIF患者，耐藥檢出率為1.27%，Xpert RIF檢測出5例耐RIF患者，耐藥檢出率為5.81%，藥敏試驗(yàn)結(jié)合Xpert RIF檢測出6例耐RIF患者，耐藥檢出率為5.88%，藥敏試驗(yàn)結(jié)合Xpert RIF耐藥檢出率高于痰培養(yǎng)，提示藥敏試驗(yàn)結(jié)合Xpert RIF檢出結(jié)核分枝桿菌的 RIF耐藥的價(jià)值高，對RIF耐藥率的檢測較靈敏。

綜上所述，Xpert MTB/RIF對痰涂片陰性肺結(jié)核患者具有較高的檢出率、對RIF耐藥率的檢測較靈敏，該檢測手段對于痰涂片陰性肺結(jié)核快速確診具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。