郭俊召，張龍濤 ，宋延軍

(1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院 顯微外科，河南 平頂山 467000；2.郟縣中醫(yī)院 外三科，河南 平頂山 467000)

脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見(jiàn)的骨折之一，膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)/外翻暴力的撞擊，或墜落造成的壓縮暴力等均可導(dǎo)致脛骨髁骨折[1]。脛骨平臺(tái)骨折后患者出現(xiàn)皮膚表面淤青、膝部疼痛，腫脹和下肢不能負(fù)重，有骨擦感等癥狀[2]。疼痛、肌肉緊張等均會(huì)影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，尤其是雙髁粉碎骨折者，有的可見(jiàn)暴露的傷口[3]。臨床常用的治療方式為內(nèi)固定術(shù)治療，恢復(fù)效果顯著，但術(shù)后患者肢體腫脹、下地鍛煉時(shí)間均會(huì)影響早期恢復(fù)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨折易導(dǎo)致瘀血凝滯，筋傷血耗。本研究聯(lián)合中醫(yī)治療，探討壯筋續(xù)骨湯結(jié)合內(nèi)固定治療對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者骨折愈合及功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院2020年8月至2022年1月收治的107例脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)分組法將兩組患者分為觀察組(n=54)與對(duì)照組(n=53)。對(duì)照組接受傳統(tǒng)的內(nèi)固定術(shù)常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合壯筋續(xù)骨湯治療。觀察組男34例，女20例，年齡20～75(40.25±3.54)歲；Schatzker型骨折分期為Ⅱ期29例，Ⅲ期25例；骨折原因?yàn)橹苯颖┝?2例，間接暴力20例，外展暴力12例，內(nèi)收暴力10例。對(duì)照組男33例，女20例，年齡20～75(40.68±3.21)歲；Schatzker型骨折分期為Ⅱ期30例，Ⅲ期23例；骨折原因?yàn)橹苯颖┝?1例，間接暴力18例，外展暴力14例，內(nèi)收暴力10例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》[4]第4版關(guān)于脛骨平臺(tái)骨折的相關(guān)診斷；符合《實(shí)用中醫(yī)骨傷科學(xué)》[5]關(guān)于肝腎虧虛型骨折病。主癥：腰部纏綿疼痛、腰膝無(wú)力、筋斷離位、氣滯血瘀、面色無(wú)華，氣短懶言。次癥：舌苔白，脈沉細(xì)。滿足主癥3條、次癥2條以上即可確診。

1.3 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)敲擊痛呈現(xiàn)陽(yáng)性，有明顯腫脹、功能障礙、畸形、骨擦音明顯；(2)DR或CT照片提示脛骨平臺(tái)骨折；(3)Schatzker型骨折Ⅱ、Ⅲ期；(4)在治療前未接受過(guò)相關(guān)治療；(5)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并神經(jīng)損傷及大動(dòng)脈血管損傷；(2)合并心、肝、腎等器官損傷及5P癥現(xiàn)象；(3)合并心、肝、腎腫瘤性病變；(4)合并精神疾病，不能正常溝通；(5)依從性差，不能完成試驗(yàn)全過(guò)程；(6)伴有休克癥狀。

1.4 研究方法術(shù)前兩組患者24 h禁飲食，安撫患者，消除患者的恐懼心態(tài)。消毒鋪巾，通過(guò)觀察DR或CT片對(duì)患者部位精確定位，將骨折位置充分暴露。通過(guò)使用C形臂觀察是否達(dá)到解剖復(fù)位要求。骨折復(fù)位情況較好者，將鋼板近端放置于干骺端，確保骨折部位穩(wěn)定性，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折缺損嚴(yán)重，可使用自體骨或異體骨進(jìn)行植骨修復(fù)。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)引流和外固定支架固定，進(jìn)行常規(guī)治療。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合壯筋續(xù)骨湯治療，方藥組成：紅花10 g，續(xù)斷10 g，川芎10 g，骨碎補(bǔ)10 g，牛膝10 g，三七10 g，丹參10 g，赤芍10 g，甘草15 g。水煎服，煎煮前放入1 000 mL的水中浸泡30 min，大火煎煮25 min后文火熬制10 min。將藥物煎煮至250 mL，每日1劑，早晚各1次。胃腸道不適者飯后15 min服用。兩組患者連續(xù)治療2個(gè)療程，1個(gè)療程7 d。

1.5 觀察指標(biāo)(1)血清炎癥因子。抽取患者治療前后空腹靜脈血10 mL，采用湖南凱達(dá)科學(xué)儀器有限公司提供的TDL5M臺(tái)式低速冷凍離心機(jī)，3 000 r·min-1離心15 min，留取血清。采用上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供的白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)檢測(cè)試劑盒(酶聯(lián)免疫吸附法)檢測(cè)IL-8、IL-6、CRP的水平。(2)視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)、Lysholm評(píng)分。手術(shù)前后采用VAS[6]對(duì)患者進(jìn)行主觀上疼痛評(píng)分?？偡譃?0分，0分表示無(wú)痛；3分以下有輕微的疼痛，能夠忍受；4～6分疼痛且影響睡眠，尚能忍受；7～10分疼痛強(qiáng)烈，且難以忍受。分?jǐn)?shù)越高表明患者主觀疼痛就越嚴(yán)重。手術(shù)前后采用Lysholm評(píng)分[7]評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，滿分100分，分?jǐn)?shù)與膝關(guān)節(jié)功能呈現(xiàn)正相關(guān)。(3)骨代謝情況。手術(shù)前后采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，采用湖南凱達(dá)科學(xué)儀器有限公司提供的TDL5M臺(tái)式低速冷凍離心機(jī)，3 000 r·min-1離心15 min，留取血清。采用上海紀(jì)寧實(shí)業(yè)有限公司提供的基質(zhì)金屬蛋白酶2(matrix metalloproteinase-2，MMP-2)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白酶(bone morphogenetic protein-2，BMP-2)、胰島素樣生長(zhǎng)因子1(insulin-like growth factor 1，IGF-1)檢測(cè)試劑盒(酶聯(lián)免疫吸附法)檢測(cè)MMP-2、IGF-1、BMP-2水平變化。(4)癥狀消失與骨折愈合時(shí)間。(5)不良反應(yīng)。包括皮膚壞死、關(guān)節(jié)炎、下肢靜脈栓塞。

2 結(jié)果

2.1 炎癥因子兩組患者治療前IL-17、IL-6、CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組IL-17、IL-6、CRP水平較對(duì)照組降低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后IL-17、IL-6、CRP水平變化

2.2 VAS、Lysholm評(píng)分治療前兩組患者VAS、Lysholm評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組VAS較對(duì)照組降低，Lysholm評(píng)分較對(duì)照組升高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后VAS、Lysholm評(píng)分分)

2.3 骨代謝情況兩組患者治療前MMP-2、BMP-2、IGF-1水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組MMP-2、BMP-2、IGF-1水平較對(duì)照組升高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后MMP-2、BMP-2、IGF-1水平變化

2.4 癥狀消失與骨折愈合時(shí)間治療后觀察組消腫時(shí)間、止痛時(shí)間、骨折愈合所用時(shí)間均較對(duì)照組縮短(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者癥狀消失與骨折愈合時(shí)間比較

2.5 不良反應(yīng)觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為略低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折由間接暴力或直接暴力引起，占成人骨折的1.7%。多數(shù)是高處墜落傷、跌傷或者交通事故等造成，老年人骨質(zhì)疏松也容易引起脛骨平臺(tái)骨折。脛骨平臺(tái)骨折常發(fā)生在中老年人骨質(zhì)疏松患者、外賣(mài)人員、滑雪者、高空作業(yè)員，尤其在青少年中最為常見(jiàn)的損傷，約占全身骨折的1%。典型的癥狀為膝部疼痛、由于骨折可能有積血導(dǎo)致腫脹，脛骨近端和膝關(guān)節(jié)局部觸痛，膝關(guān)節(jié)及小腿功能障礙或喪失，不能站立行走，膝關(guān)節(jié)有異常側(cè)向活動(dòng)。

常用的治療手段為手術(shù)治療，手術(shù)治療脛骨平臺(tái)Ⅱ、Ⅲ期骨折預(yù)后良好，但術(shù)后的并發(fā)癥是治療中最為重要的環(huán)節(jié)。早期的下床鍛煉尤為重要，能降低墜積性肺炎、下肢靜脈栓塞等不良反應(yīng)發(fā)生率。但大多數(shù)患者術(shù)后由于心理負(fù)擔(dān)和生理疼痛，導(dǎo)致下床鍛煉時(shí)間延長(zhǎng)。中醫(yī)藥的使用從客觀上能減輕患者的痛苦，從生理上能減輕患者心理負(fù)擔(dān)。

中醫(yī)理論認(rèn)為脛骨平臺(tái)骨折屬于“骨折病”“傷骨”的范疇。術(shù)后恢復(fù)屬于骨折三期辯證中“肝腎虧虛”期。腎精能生血，血能化精，肝血與腎精可以相互資生、相互轉(zhuǎn)化，因此稱(chēng)“肝腎同源”。肝與腎同屬三焦中的下焦，肝腎的陰陽(yáng)相互資助，相互制約。腎陰能涵養(yǎng)肝陰，制約肝陽(yáng)，防止其亢逆。方中丹參為君藥，有祛瘀、生新、活血的作用?！秳e錄》一書(shū)中提到“養(yǎng)血，強(qiáng)腰膝，治腳痹”。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明丹參具有活血散瘀、消腫止血、消炎止痛的效果。續(xù)斷、川芎、骨碎補(bǔ)、牛膝屬于臣藥，續(xù)斷具有補(bǔ)肝腎、續(xù)筋骨的作用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明其具有止血、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)組織再生的作用。川芎為血中之氣藥，具有活血化瘀、祛風(fēng)止痛的作用，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示其具有鎮(zhèn)靜的作用。骨碎補(bǔ)具有補(bǔ)腎強(qiáng)骨、續(xù)傷止痛的效果。牛膝歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)肝腎、引血下行的作用?！侗窘?jīng)》中提及“膝痛不可屈伸，逐血?dú)狻?。三七具有化瘀止血、活血定痛的作用。赤芍、紅花為佐藥，赤芍具有活血祛瘀的功效，紅花具有活血化瘀、散濕去腫之效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示其具有抗凝血的作用。甘草為使藥，在方中起著緩急和中的效果。全方諸藥聯(lián)合發(fā)揮補(bǔ)益肝腎、續(xù)斷接骨和祛瘀新生的效果。

本研究中觀察組IL-17、IL-6、CRP水平較對(duì)照組降低。炎癥因子是影響患者術(shù)后愈合的重要指標(biāo)，病情的程度與炎癥因子水平呈正比[8]。觀察組骨代謝指標(biāo)MMP-2、BMP-2、IGF-1較對(duì)照組升高。BMP-2能促進(jìn)骨質(zhì)再生，MMP-2為基礎(chǔ)金屬蛋白酶能有效激活破骨細(xì)胞，促進(jìn)骨吸收，提高骨代謝水平[9]。IGF-1能促進(jìn)細(xì)胞成熟，促使軟骨細(xì)胞更好存活。觀察組治療后VAS評(píng)分較對(duì)照組降低，Lysholm評(píng)分較對(duì)照組升高，說(shuō)明壯筋續(xù)骨湯能有效降低患者疼痛感。

綜上所述，采用壯筋續(xù)骨湯結(jié)合內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折患者，能有效縮短骨折愈合時(shí)間、降低炎癥因子水平、減少不良反應(yīng)發(fā)生率、加快術(shù)后骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。