張朝陽

(沁陽市人民醫(yī)院 心血管內科，河南 焦作 454550)

冠心病是常見的心血管疾病，患者發(fā)病后常伴有心絞痛癥狀，嚴重影響生存質量。有研究指出，血小板聚集在心絞痛的發(fā)作中起重要作用，其激活、聚集是引發(fā)心絞痛的主要原因[1]。抗血小板聚集治療成為臨床控制冠心病心絞痛患者發(fā)作的主要療法之一[2]。硝酸甘油等能緩解心絞痛發(fā)作，但其使用劑量存在爭議[3]。本研究旨在分析大劑量硝酸甘油聯(lián)合氯吡格雷治療對冠心病心絞痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2019年4月至2021年5月沁陽市人民醫(yī)院收治的108例冠心病心絞痛患者。依照硝酸甘油使用劑量分為小劑量組和大劑量組，每組54例。小劑量組女23例，男31例；年齡54～76(65.08±5.17)歲；病程1～8(4.63±1.24)a；紐約心臟病協(xié)會分級Ⅰ級11例，Ⅱ級36例，Ⅲ級7例。大劑量組女20例，男34例；年齡54～76(66.32±4.81)歲；病程1～8(5.01±1.36)a；紐約心臟病協(xié)會分級Ⅰ級12例，Ⅱ級37例，Ⅲ級5例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：冠脈血管狹窄≥50%，并經冠脈多層螺旋CT血管造影或冠脈造影確診；病歷資料完整；簽署知情同意書。(2)排除標準：合并其他心臟疾?。灰蚣谞钕俟δ芸哼M、胃食管反流等引發(fā)的胸痛；伴惡性腫瘤；伴重度心律失常；伴急性心肌梗死；伴重度高血壓；合并重度心肺功能障礙；伴血液系統(tǒng)疾病；對本研究使用的藥物過敏。

1.3 治療方法兩組均接受強心、擴張血管、抗血小板聚集等常規(guī)冠心病心絞痛治療。小劑量組接受小劑量硝酸甘油(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31021149)聯(lián)合氯吡格雷(Actavis Group PTC ehf，注冊證號H20140966)治療。硝酸甘油舌下含化，每次0.2 mg，每日3次；氯吡格雷口服，每次75 mg，每日1次。大劑量組接受大劑量硝酸甘油聯(lián)合氯吡格雷治療。硝酸甘油舌下含化，每次0.5 mg，每日3次。氯吡格雷用法用量同小劑量組。兩組均持續(xù)給藥治療2周。

1.4 療效評估標準采用心電圖評估療效。顯效指心電圖恢復正常或基本恢復至正常；有效指心電圖的S-T段有一定降低，但治療后回升>0.05 mV，但還未達到正常心電圖水平，主要導聯(lián)倒置的T波變淺，或T波由原來的平坦變得直立，室內和(或)房室的傳導阻滯現(xiàn)象有所改善；無效指心電圖改善未達上述標準?？傆行蕿轱@效率、有效率之和。

1.5 觀察指標(1)療效。(2)心絞痛緩解時間。(3)心功能，包括左室收縮末容積、左室舒張末期內徑、左室射血分數(shù)、二尖瓣血流速度/二尖瓣充盈峰速。使用彩色超聲診斷儀測定心功能指標，掃描速率為50 mm·s-1，探頭頻率為2.0～2.5 MHz。(4)血小板活化功能，包括血清血小板顆粒膜蛋白140、血小板聚集功能、血栓素/前列環(huán)素、血小板膜糖蛋白CD63。(5)不良反應。

2 結果

2.1 療效治療后，大劑量組顯效22例，有效28例，無效4例；小劑量組顯效19例，有效23例，無效12例。大劑量組總有效率(92.59%)高于小劑量組(77.78%)(χ2=4.696，P=0.030)。

2.2 心絞痛緩解時間小劑量組心絞痛緩解時間為(4.30±1.48)d，大劑量組心絞痛緩解時間為(2.59±1.03)d。大劑量組心絞痛緩解時間短于小劑量組(t=6.969，P<0.001)。

2.3 心功能治療后，大劑量組左室收縮末容積、左室射血分數(shù)、二尖瓣血流速度/二尖瓣充盈峰速高于小劑量組，左室舒張末期內徑低于小劑量組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心功能對比

2.4 血小板活化功能治療后，大劑量組血清血小板顆粒膜蛋白140、血小板聚集功能、血栓素/前列環(huán)素、血小板膜糖蛋白CD63水平均低于小劑量組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血小板活化功能對比

2.5 不良反應小劑量組出現(xiàn)1例頭痛，2例低血壓，2例惡心，2例盜汗，不良反應發(fā)生率為12.96%(7/54)；大劑量組出現(xiàn)2例頭痛，2例低血壓，3例惡心，2例盜汗，2例輕微出血，不良反應發(fā)生率為20.37%(11/54)。兩組不良反應發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.067，P=0.302)。

3 討論

冠心病為全球范圍內高發(fā)的慢性心血管疾病，心絞痛是其常見發(fā)病類型之一，心肌缺氧、缺血引起患者的心前區(qū)疼痛，伴發(fā)胸悶、胸背痛、胸痛等癥狀，進而發(fā)展為心肌梗死、心力衰竭等，危及生命[4]。氯吡格雷是臨床上常用的雙抗藥物，可用來治療冠心病心絞痛，能抵抗血小板的聚集[5]。硝酸甘油能快速緩解心絞痛，具有起效快、效果好等優(yōu)勢。有研究指出，大劑量硝酸甘油可能加重患者不良反應，為減少不良反應的發(fā)生，一般推薦從小劑量開始使用[6]。受藥物代謝等影響，含服小劑量硝酸甘油起效較慢，不能很好地緩解心前區(qū)疼痛癥狀，影響治療效果[7]。本研究結果顯示，大劑量組總有效率高于小劑量組，心絞痛緩解時間較小劑量組縮短，左室收縮末容積、左室射血分數(shù)、二尖瓣血流速度/二尖瓣充盈峰速較小劑量組升高，左室舒張末期內徑較小劑量組降低，提示采用硝酸甘油聯(lián)合氯吡格雷治療冠心病心絞痛能有效縮短患者心絞痛緩解時間，改善心功能。硝酸甘油可促進過氧化氮的釋放，抑制肌球蛋白的輕鏈去磷酸化狀態(tài)，促進血管的擴張，降低外周阻力、血壓，抵抗心絞痛，大劑量硝酸甘油與氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合治療，能縮短患者心絞痛緩解時間[8-11]。

血小板活化在冠心病心絞痛患者中表現(xiàn)明顯，為臨床評估治療效果的重要方面[12]。血小板活化后，血小板顆粒膜蛋白140在血小板的細胞膜上快速表達，在單核細胞、中性粒細胞和活化的血小板結合中起介導作用，促進血栓形成[13-14]。血小板顆粒膜蛋白140水平可反映冠心病心絞痛病情嚴重程度。本研究結果顯示，治療后，大劑量組血小板顆粒膜蛋白140、血小板聚集功能、血栓素/前列環(huán)素、血清血小板膜糖蛋白CD63水平低于小劑量組，說明采用硝酸甘油聯(lián)合氯吡格雷治療能抑制血小板活化，可能與硝酸甘油加大劑量后能有效提高藥物吸收率、抑制血小板聚集等作用有關。

綜上，采用大劑量硝酸甘油聯(lián)合氯吡格雷治療冠心病心絞痛可有效縮短患者心絞痛緩解時間，改善心功能，抑制血小板活化，且不會增加不良反應的發(fā)生。