張曼麗，郭潔，王軍娜

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院 PICU，河南 鄭州 450000)

內(nèi)科監(jiān)護(hù)室是重癥監(jiān)護(hù)的重要組成部分，集中了多學(xué)科專業(yè)醫(yī)生、護(hù)士，可給予重癥患者規(guī)范化診療護(hù)理[1]。以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)主張打破學(xué)科邊界，以培訓(xùn)對(duì)象為主體、培訓(xùn)師為導(dǎo)向、實(shí)際問題為基礎(chǔ)開展討論式教學(xué)法，發(fā)揮培訓(xùn)對(duì)象獨(dú)立思考、決策、應(yīng)對(duì)等能力，是對(duì)教學(xué)形式的創(chuàng)新[2-3]。金字塔培訓(xùn)模式是一種規(guī)范化學(xué)習(xí)理論，強(qiáng)調(diào)通過知識(shí)記憶、理解應(yīng)用、操作演練、積極應(yīng)對(duì)等解決實(shí)際問題，是理論與實(shí)踐的融合[4-5]。本研究旨在分析金字塔聯(lián)合PBL模式在內(nèi)科監(jiān)護(hù)室護(hù)士進(jìn)修中的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2022年1月在鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院內(nèi)科監(jiān)護(hù)室進(jìn)修的109名護(hù)士，根據(jù)進(jìn)修時(shí)間分為兩組。對(duì)照組54名(2017年1月1日至2019年1月31日)，研究組55名(2020年1月1日至2022年1月31日)。兩組護(hù)士均為女性。對(duì)照組：年齡23～49(35.15±4.26)歲；主管護(hù)師 6名，護(hù)師22名，護(hù)士26名；受教育程度?？?名，本科46名；接受培訓(xùn)時(shí)工作年限2～16(8.12±1.68)a。研究組：年齡22～50(34.94±4.38)歲；主管護(hù)師 5名，護(hù)師23名，護(hù)士27名；受教育程度?？?名，本科48名；接受培訓(xùn)時(shí)工作年限2～15(8.06±1.72)a。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意書；取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：培訓(xùn)時(shí)間不足或超過3個(gè)月；因個(gè)人原因中斷培訓(xùn)；新入職；實(shí)習(xí)期。

1.3 培訓(xùn)方法

1.3.1對(duì)照組 接受傳統(tǒng)教學(xué)法。培訓(xùn)時(shí)間：每個(gè)培訓(xùn)周期為3個(gè)月，每期培訓(xùn)人數(shù)不超過20人，培訓(xùn)時(shí)間固定為每周五下午17：00—18：00。培訓(xùn)形式：由經(jīng)驗(yàn)豐富(10 a以上)的主管護(hù)師進(jìn)行集體培訓(xùn)，通過幻燈片授課，每次培訓(xùn)結(jié)束前10～20 min現(xiàn)場(chǎng)解答問題。實(shí)踐操作：理論講解結(jié)束后開展模擬練習(xí)，通過幻燈片展示模擬場(chǎng)景，提問進(jìn)修護(hù)士應(yīng)對(duì)方式。培訓(xùn)內(nèi)容：包括新時(shí)代護(hù)理工作的意義及重要性、內(nèi)科監(jiān)護(hù)室護(hù)理重點(diǎn)與特異性、搶救工作配合、常見疾病理論知識(shí)、病房與儀器的規(guī)范管理、突發(fā)事件應(yīng)對(duì)方式等。培訓(xùn)考核：每期培訓(xùn)結(jié)束后，以教學(xué)小組編制的考核試卷評(píng)估護(hù)士掌握情況。

1.3.2研究組 接受PBL聯(lián)合金字塔教學(xué)法。培訓(xùn)時(shí)間同對(duì)照組。(1)理論知識(shí)記憶(第1～3次培訓(xùn))。案例導(dǎo)入：培訓(xùn)師收集臨床案例，借助多種方式展示案例實(shí)際情況，引導(dǎo)進(jìn)修護(hù)士思考并回答處理方式。評(píng)估與總結(jié)：結(jié)合護(hù)士表述，總結(jié)案例規(guī)范操作，包括癥狀監(jiān)測(cè)、詢問內(nèi)容、緊急處理方式等。理論知識(shí)講解：通過不當(dāng)護(hù)理可能造成的不良臨床結(jié)局引入內(nèi)科監(jiān)護(hù)的重要性，講解護(hù)理工作的重要性；圖文結(jié)合講解體征監(jiān)測(cè)方法與標(biāo)準(zhǔn)、異常情況觀察與應(yīng)對(duì)等內(nèi)容。(2)強(qiáng)化理解與應(yīng)用(第4～9次培訓(xùn))。將進(jìn)修護(hù)士分為4組，安排臨時(shí)組長負(fù)責(zé)匯總小組問題，小組成員積極討論日常護(hù)理中遇見的問題，每個(gè)小組至少總結(jié)3個(gè)問題，討論得出解決方法，授課老師評(píng)估各組問題及解決方法，篩選典型問題引導(dǎo)全體護(hù)士學(xué)習(xí)處理措施。引導(dǎo)進(jìn)修護(hù)士回顧內(nèi)科監(jiān)護(hù)室護(hù)理內(nèi)容，播放臨床實(shí)際案例視頻資料，糾正錯(cuò)誤行為；收集臨床實(shí)際案例，每組分配4～5個(gè)案例，組員輪流抽簽對(duì)選中案例實(shí)施全流程護(hù)理，小組成員評(píng)估護(hù)理的優(yōu)缺點(diǎn)；每組選出1個(gè)經(jīng)典案例由成員進(jìn)行情景演練。(3)應(yīng)對(duì)實(shí)際問題(第10～12次培訓(xùn))。分批帶領(lǐng)護(hù)士進(jìn)行無菌操作、相關(guān)儀器操作與清潔、留置針護(hù)理、調(diào)整不同疾病患者(模擬人體)體位、搶救配合等操作練習(xí)；安排主管護(hù)師帶領(lǐng)進(jìn)修人員完成臨床實(shí)習(xí)，在不影響患者病情與家屬情緒的情況下對(duì)實(shí)習(xí)人員進(jìn)行提問；最后1次培訓(xùn)于全體人員實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行，帶教老師幫助解答小組內(nèi)無法解決的問題，同時(shí)提出改進(jìn)建議；個(gè)人總結(jié)培訓(xùn)心得，請(qǐng)3～4人分享個(gè)人感受；帶教老師總結(jié)本期培訓(xùn)內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室護(hù)理的重要性。

1.4 觀察指標(biāo)(1)培訓(xùn)效果。由教學(xué)小組制定考核內(nèi)容，理論知識(shí)包括常見病癥、案例分析等；操作實(shí)踐包括護(hù)理基礎(chǔ)操作規(guī)范、突發(fā)事件應(yīng)對(duì)方式等，滿分100分，評(píng)分與培訓(xùn)效果呈正相關(guān)。(2)護(hù)士核心能力水平。采用注冊(cè)護(hù)士核心能力量表(competency inventory for registered nurses，CIRN)[6]進(jìn)行評(píng)估，量表共55個(gè)條目，涉及臨床護(hù)理、評(píng)判性思維和科研、領(lǐng)導(dǎo)能力、倫理與法律實(shí)踐、人際關(guān)系、專業(yè)發(fā)展、教育咨詢共7個(gè)方面，滿分220分，評(píng)分換算為百分制，評(píng)分越高表示護(hù)士核心能力越高。(3)職業(yè)價(jià)值觀。采用護(hù)士職業(yè)價(jià)值觀量表(nurse professional values scale，NPVS)[4]進(jìn)行評(píng)估，量表共26個(gè)條目，滿分104分，評(píng)分與護(hù)士職業(yè)價(jià)值觀呈正相關(guān)。(4)培訓(xùn)滿意度。采用醫(yī)院自制培訓(xùn)滿意度問卷，內(nèi)容包括病情觀察提升度、護(hù)理實(shí)踐提升度、團(tuán)隊(duì)合作提升度、護(hù)患溝通提升度4個(gè)方面，共25個(gè)項(xiàng)目，以5級(jí)評(píng)分法(0～4分)進(jìn)行評(píng)估，滿分100分，分為十分滿意(95分及以上)、滿意(85～94分)、一般(70～84分)、不滿意(69分及以下)，將十分滿意、滿意計(jì)入總滿意。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)效果研究組理論知識(shí)、操作實(shí)踐及總分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組培訓(xùn)效果對(duì)比分)

2.2 CIRN、NPVS評(píng)分培訓(xùn)后兩組CIRN、NPVS評(píng)分均升高，且研究組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組CIRN、NPVS評(píng)分對(duì)比分)

2.3 培訓(xùn)滿意度研究組十分滿意32例，滿意23例；對(duì)照組十分滿意22例，滿意26例，一般4例，不滿意2例。研究組培訓(xùn)滿意度(100.00%)高于對(duì)照組(88.89%)(χ2=4.507，P=0.034)。

3 討論

常規(guī)護(hù)理培訓(xùn)多以授課老師為主體，注重培訓(xùn)內(nèi)容的專業(yè)與全面，未充分考慮培訓(xùn)對(duì)象的接受程度，教學(xué)模式較為單一[7-8]。孫玉等[9]將PBL教學(xué)應(yīng)用于肝癌護(hù)理相關(guān)帶教培訓(xùn)中，發(fā)現(xiàn)其可提高教學(xué)效果。本研究結(jié)果顯示，研究組培訓(xùn)效果、護(hù)士核心能力均高于對(duì)照組，說明PBL聯(lián)合金字塔教學(xué)可提升培訓(xùn)效果。原因在于，本研究提高了進(jìn)修護(hù)士參與感，增強(qiáng)了理論知識(shí)的學(xué)習(xí)。傳統(tǒng)培訓(xùn)通常以隨機(jī)提問、口頭告誡的形式提醒護(hù)士主動(dòng)復(fù)習(xí)，干預(yù)效果一般[10-11]。本研究注重理論與實(shí)踐的結(jié)合，尤其在小組討論與演練中需確保每位護(hù)士參與發(fā)言、練習(xí)，可充分調(diào)動(dòng)每位護(hù)士的自主性，激發(fā)其學(xué)習(xí)動(dòng)力，有助于提高其護(hù)理能力。

職業(yè)價(jià)值觀是個(gè)人對(duì)自身職業(yè)的認(rèn)可度，認(rèn)可度越高的人更易獲得工作滿足感，對(duì)待工作中的突發(fā)事件也會(huì)越積極[12]。本研究重視對(duì)護(hù)士工作價(jià)值和重要性的宣講，在初始階段通過正反案例的展示幫助護(hù)士明確護(hù)理工作的重要性，在培訓(xùn)后期引導(dǎo)護(hù)士在日記中增加對(duì)自己的正向心理暗示，可不斷強(qiáng)化護(hù)士的工作自豪感，增加其對(duì)自身價(jià)值的認(rèn)知。本研究結(jié)果表明，研究組職業(yè)價(jià)值觀評(píng)分高于對(duì)照組，且培訓(xùn)滿意度也高于對(duì)照組，與孟凡玲等[13]研究結(jié)果相似。

綜上，金字塔聯(lián)合PBL教學(xué)可提高培訓(xùn)質(zhì)量，增強(qiáng)進(jìn)修護(hù)士專業(yè)能力，提升其價(jià)值認(rèn)同感，增加對(duì)培訓(xùn)的滿意度。