邵亞偉，陳留杰

(柘城縣人民醫(yī)院 普外三科，河南 商丘 476200)

胃癌是威脅人類(lèi)生命健康的主要疾病，在世界惡性腫瘤發(fā)病率中居第5位，病死率居第3位[1]。胃癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，影響巨大，可能會(huì)發(fā)生器官轉(zhuǎn)移而威脅人類(lèi)的生命，大多數(shù)患者早期無(wú)明顯癥狀，確診時(shí)已發(fā)展至中晚期，病死率較高，但其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及浸潤(rùn)的機(jī)制并不明確。切除是根治胃癌的唯一有效辦法，但術(shù)后5 a生存率約為25%，對(duì)于廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌患者，仍缺少有效的治療方式[2]。近年來(lái)，我國(guó)已成為胃癌高發(fā)國(guó)家，胃癌的發(fā)病率居高不下，目前胃癌的治療方式主要是通過(guò)手術(shù)切除病灶，但是預(yù)后往往較差。目前臨床認(rèn)為腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)可以作為胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。腫瘤的大小、位置、分化程度以及組織學(xué)分型也會(huì)影響胃癌患者的手術(shù)效果[4]。隨著分子生物學(xué)研究的發(fā)展，有研究指出胃背側(cè)系膜近胃端完整系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)治療進(jìn)展期胃癌患者可以影響預(yù)后，效果顯著[5]。但腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)聯(lián)合CME治療進(jìn)展期胃癌患者具體功能機(jī)制尚不清楚。因此，本研究選取84名胃癌患者，探討上述問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。選取84例初診胃癌患者，按照治療方法分為研究組(42例)和對(duì)照組(42例)。研究組男20例，女22例；年齡41～86(60.02±10.01)歲；TNM分期Ⅰ期17例，Ⅱ期25例。對(duì)照組男21例，女21例；年齡40～84(58.21±9.11)歲；TNM分期Ⅰ期18例，Ⅱ期24例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，處于進(jìn)展期；(2)符合手術(shù)適應(yīng)證；(3)對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)；(4)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有其他類(lèi)型疾病，如乳腺癌、睪丸惡性腫瘤、食管癌、鼻咽癌等；(2)合并心、肺、肝、腎等疾病；(3)患有感染性疾病，如肺炎、肝炎、流感等；(4)患有慢性病，如糖尿病、高血壓等；(5)自身免疫性疾病，如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；(6)合并嚴(yán)重心腦血管等重大疾病，如腦動(dòng)脈硬化癥、腦梗死、腦栓塞等。

1.2 研究方法(1)對(duì)照組接受腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)。取仰臥位，患者氣管插管進(jìn)行全身麻醉，用5孔法建立氣腹，在壓力12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)下進(jìn)一步注入二氧化碳，置入腹腔鏡，探查患者腫瘤位置及解剖情況，切除大網(wǎng)膜，在離斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈的同時(shí)清掃周?chē)馨徒Y(jié)，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，分離腹段食管，切斷迷走神經(jīng)，完成淋巴結(jié)清掃，重建消化道，留置引流管。(2)研究組接受腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)聯(lián)合胃背側(cè)系膜近胃端CME。置入腹腔鏡操作參照對(duì)照組，首先切開(kāi)橫結(jié)腸，鈍性分離胃網(wǎng)膜左系膜，通過(guò)尋找患者的“膜橋”樣結(jié)構(gòu)，完整剝離胃癌患者胃網(wǎng)膜右系膜沿膜床，顯露動(dòng)靜脈淋巴結(jié)清掃，通過(guò)淋巴結(jié)清掃NO.7、NO.11，找到系膜床，顯露門(mén)靜脈、肝固有動(dòng)脈，重建消化道，術(shù)畢后留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo)、住院情況。(2)治療效果。包括清掃淋巴結(jié)總數(shù)、遠(yuǎn)切端距腫瘤距離、近切端距腫瘤距離。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況。包括腹腔感染或積液、胃出血或胃癱、切口感染發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)、住院情況研究組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 治療效果術(shù)后6個(gè)月，研究組清掃淋巴結(jié)總數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)，且遠(yuǎn)切端距腫瘤距離和近切端距腫瘤距離短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療效果對(duì)比

2.3 并發(fā)癥兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

3 討論

胃癌的發(fā)生受年齡、飲食、工作環(huán)境、心理因素等多方面的影響。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有上腹疼痛、腹脹、反酸噯氣、排便帶血，糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，晚期會(huì)出現(xiàn)嘔血和便血。胃癌的治療包括根治性切除手術(shù)，需要將大部分胃組織切除，重建消化道，吻合食管空腸，或者吻合胃與空腸[7-9]。有研究顯示，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)主要用于治療胃癌，徹底清除局部淋巴結(jié)有很重要的作用，預(yù)后情況因人而異，臨床中需加強(qiáng)重視[10]。因此，探尋胃癌患者病情進(jìn)展以及有效的手術(shù)方式具有重要的臨床意義。

本研究中，研究組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，提示腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)聯(lián)合CME治療進(jìn)展期胃癌患者可以減少患者出血量，促進(jìn)康復(fù)。胃癌的主要治療方案是采用腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)，其通過(guò)清掃胃周?chē)艿南嚓P(guān)淋巴，結(jié)扎血管根部，雖可提高胃癌患者救治成功率，但僅僅清除淋巴結(jié)難以徹底避免局部復(fù)發(fā)，會(huì)導(dǎo)致患者病情加重。腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)手術(shù)切口較小，可降低患者的整體出血量，增加患者的切口愈合時(shí)間，避免復(fù)發(fā)[11]。本研究中，研究組遠(yuǎn)切端距腫瘤距離和近切端距腫瘤距離短于對(duì)照組，表明腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)聯(lián)合CME治療進(jìn)展期胃癌患者可以提高治療效果。腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)聯(lián)合CME治療，采用超聲刀對(duì)腫瘤組織進(jìn)行銳性分離，擠壓作用較小，可減少清掃淋巴結(jié)總數(shù)，癌細(xì)胞自淋巴管及小血管轉(zhuǎn)移及種植轉(zhuǎn)移的可能性低于開(kāi)腹術(shù)，能夠更好地縮短遠(yuǎn)切端距腫瘤距離和近切端距腫瘤距離。研究指出，通過(guò)分析腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)的概況、必要性，保證了患者的治療效果，其次通過(guò)分析手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)中注意事項(xiàng)等，確保治療的可行性[12]。本研究和上述相關(guān)報(bào)道一致，表明了腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)聯(lián)合CME治療進(jìn)展期胃癌患者有利于提高效果。兩組并發(fā)癥發(fā)生率較低，表明腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)聯(lián)合CME治療進(jìn)展期胃癌患者安全性高。有研究顯示，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)聯(lián)合CME治療通常在腹腔鏡下完成，對(duì)癌灶可能侵及的周?chē)M織器官及淋巴結(jié)進(jìn)行分離、切除，清掃達(dá)到根治D2的水平，操作安全，通過(guò)放入保護(hù)套保護(hù)切口，將胃提出切口外，完成消化道重建，放置引流管，逐層關(guān)腹等一系列的操作保證了治療的安全性[13]。本研究和上述相關(guān)報(bào)道一致，表明了腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)聯(lián)合CME治療進(jìn)展期胃癌患者的安全性高。

綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)聯(lián)合胃背側(cè)系膜近胃端CME治療進(jìn)展期胃癌患者能減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，效果顯著，具有一定的安全性，值得進(jìn)一步在臨床中推廣。而胃癌中近期病死的影響因素有待于進(jìn)一步深入研究。