方月華

(柘城縣人民醫(yī)院 普外科一病區(qū)，河南 商丘 476200)

作為女性常見腫瘤疾病，乳腺癌的發(fā)病率已超過肺癌，成為全世界最為常見的惡性腫瘤。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，全球每年新發(fā)乳腺癌約200萬(wàn)例，有60多萬(wàn)女性死于乳腺癌；我國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，年新發(fā)乳腺癌約64萬(wàn)人，并呈年輕化趨勢(shì)發(fā)展，病死率也逐漸升高[1-2]。手術(shù)是臨床重要治療手段之一，近年隨著外科醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，手術(shù)方式逐漸趨于微創(chuàng)兼顧美觀。保留乳頭乳暈的乳腺癌根治切除聯(lián)合乳房重建術(shù)為臨床近年乳腺腫瘤整形外科應(yīng)用廣泛的術(shù)式，能較完美地保留乳房外觀，提高術(shù)后美容效果[3-4]。但乳房重建又可以分為即刻重建、延期重建，目前臨床對(duì)乳腺癌術(shù)后重建時(shí)機(jī)的選擇尚存爭(zhēng)議?；诖?，本研究選取110例早期乳腺癌患者，以探討保留乳頭乳暈的早期乳腺癌切除(nipple-sparing mastectomy，NSM)聯(lián)合不同時(shí)機(jī)背闊肌肌皮瓣乳房重建術(shù)治療的效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年7月至2020年7月柘城縣人民醫(yī)院110例早期乳腺癌患者，依照手術(shù)方案分為兩組，對(duì)照組(55例)年齡35～61(48.59±5.67)歲；病理類型為三陰性(ER-/PR-/HER2-)10例，HER2過表達(dá)型7例，luminalB(HER2+)8例，luminalA及l(fā)uminalB(HER2-)30例；腫瘤最大直徑0.5～3.0(1.84±0.39)cm；腫瘤邊緣距乳頭乳暈復(fù)合體(nipple-areolar complex，NAC)距離2～6(4.15±0.78)cm。觀察組(55例)年齡35～61(47.81±6.13)歲；病理類型為三陰性(ER-/PR-/HER2-)11例，HER2過表達(dá)型6例，luminalB(HER2+)10例，luminalA及l(fā)uminalB(HER2-)28例；腫瘤最大直徑0.5～3.0(1.80±0.37)cm；腫瘤邊緣距NAC距離2～6(4.21±0.73)cm。兩組一般資料(年齡、腫瘤最大直徑、病理類型、腫瘤邊緣距NAC距離)均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017年版)》中乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)術(shù)后病理檢查確診；處于早期，臨床分期Ⅰ～Ⅱ期；腫瘤與皮膚、胸肌無粘連；NAC正常；知情本研究，簽署同意書；認(rèn)知功能正常。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 雙側(cè)腫瘤；影像學(xué)檢查顯示NAC受累；腋窩淋巴結(jié)明顯腫大；淋巴結(jié)未融合、固定；炎癥乳腺癌；轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性乳腺癌；術(shù)前接受化療治療；不符合保乳指征。

1.3 研究方法

1.3.1手術(shù)方法 對(duì)照組、觀察組均接受NSM聯(lián)合背闊肌肌皮瓣乳房重建術(shù)治療，區(qū)別在于對(duì)照組接受背闊肌肌皮瓣Ⅱ期乳房重建術(shù)，觀察組接受背闊肌肌皮瓣Ⅰ期乳房重建術(shù)，同時(shí)，兩組均由同一名醫(yī)生、麻醉師進(jìn)行手術(shù)治療，具體操作如下。根據(jù)腫塊大小、位置、穿刺點(diǎn)等設(shè)計(jì)切口位置，銳性分離NAC后方組織，并保留約0.5 cm厚的組織，切取NAC后方組織送檢，若未見癌細(xì)胞侵犯，則完整切除皮瓣下腺體組織、胸大肌筋膜，過程中注意保護(hù)乳房下皺褶、腋窩前皺襞形態(tài)。術(shù)前，所有患者均在超聲引導(dǎo)下行腋窩淋巴結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)涂片病理檢查，若未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，則行前哨淋巴結(jié)活檢，若發(fā)生癌轉(zhuǎn)移、發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，可行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。于患側(cè)背部肩胛下角設(shè)計(jì)切口，呈橫梭形或斜梭形，將切除的乳房組織體積(或?qū)?cè)乳房形態(tài))作為參考，切取相應(yīng)量的皮瓣組織，注意保留皮下0.2～0.5 cm厚的脂肪組織，在切取背闊肌前緣、肩胛區(qū)、髂嵴上方組織時(shí)，需盡量保持在背闊肌肌皮瓣肌肉表面。在對(duì)腋窩組織進(jìn)行解剖分離的過程中，需注意保護(hù)肩胛下胸背血管蒂，需經(jīng)腋后皮下通道轉(zhuǎn)移到前胸缺損區(qū)切取背闊肌肌皮瓣，在供皮區(qū)留置引流管。引導(dǎo)患者取半坐臥位，根據(jù)對(duì)側(cè)乳房形態(tài)對(duì)肌皮瓣形態(tài)、位置進(jìn)行調(diào)整，于胸壁、腋下處放置負(fù)壓引流管。Ⅰ期為術(shù)后即刻進(jìn)行乳房重建，Ⅱ期為術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行乳房重建。

1.3.2術(shù)后輔助治療方法 兩組均于術(shù)后6周接受化療治療，方案為紫杉醇/多西他賽聯(lián)合吡柔比星；對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，根據(jù)具體情況給予術(shù)后放療，同時(shí)根據(jù)患者年齡、激素受體指標(biāo)水平、是否絕經(jīng)等給予內(nèi)分泌治療。

1.4 乳房重建外觀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)主、客觀標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。(1)主觀標(biāo)準(zhǔn)：患者自覺滿意為優(yōu)良；患者自認(rèn)為還可以、比沒有強(qiáng)為一般；患者覺得比沒有還難看，出現(xiàn)明顯后悔感為差。(2)客觀標(biāo)準(zhǔn)：在肉眼觀察下，重建的乳房形態(tài)自然，與對(duì)側(cè)基本一致，保留的NAC完全存活，可存在一定的皮膚切口瘢痕為優(yōu)良；在肉眼觀察下，部分保留的NAC壞死，重建的乳房位置、大小與對(duì)側(cè)出現(xiàn)參差，形態(tài)不飽滿，但穿戴普通內(nèi)衣后無明顯異常為一般；兩側(cè)乳房明顯不對(duì)稱，NAC全部壞死，形態(tài)嚴(yán)重畸形為差?；颊咧骺陀^評(píng)價(jià)均為優(yōu)良時(shí)為滿意，主客觀評(píng)價(jià)同時(shí)為差時(shí)為不滿意，介于滿意、差之間時(shí)為一般，乳房外觀美容效果包括滿意、一般。

1.5 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量等手術(shù)情況。(2)于術(shù)后6個(gè)月評(píng)估乳房外觀美容效果滿意度。(3)皮瓣壞死、皮下積液、切口感染、切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量，采用乳腺癌生活質(zhì)量專用量表(quality of life questionnaire-breast cancer 53，QLQ-BR53)評(píng)估，內(nèi)容包括癌癥患者生活質(zhì)量測(cè)定的核心模塊QLQ-C30、專門用于乳腺癌的特異性模塊QLQ-BR23，其中，QLQ-C30主要評(píng)估內(nèi)容有軀體、認(rèn)知、角色、情緒、整體生活質(zhì)量、社會(huì)6個(gè)功能，以及便秘、疼痛、惡心嘔吐、失眠、經(jīng)濟(jì)困難、疲乏、呼吸困難、食欲不振、腹瀉9個(gè)癥狀；QLQ-BR23主要評(píng)估身體形象、性樂趣、未來看法、性功能4個(gè)功能，以及系統(tǒng)治療的副作用、脫發(fā)引起的煩惱、乳房癥狀、手臂癥狀4個(gè)癥狀。量表總分53～218分，QLQ-C30總分30～126分，QLQ-BR23總分 23～92分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越差。(5)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月上肢功能，采用專用量角器測(cè)量肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)收、后伸、內(nèi)旋、外展、外旋活動(dòng)度。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

2.2 乳房外觀美容效果滿意度術(shù)后6個(gè)月，兩組乳房外觀美容效果對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組乳房外觀美容效果滿意度對(duì)比

2.3 并發(fā)癥兩組皮瓣壞死、切口愈合不良、皮下積液、切口感染發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

2.4 生活質(zhì)量術(shù)后6個(gè)月，觀察組QLQ-BR53評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量對(duì)比分)

2.5 上肢功能術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，兩組肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)收、后伸、內(nèi)旋、外展、外旋活動(dòng)度對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組上肢活動(dòng)度對(duì)比

3 討論

乳腺癌為當(dāng)前社會(huì)重大的公共衛(wèi)生問題，主要發(fā)生于乳腺上皮組織。手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放化療等綜合治療為臨床主要治療模式，但近十余年醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、綜合治療水平的提高，乳腺癌患者生存期限延長(zhǎng)，治療理念也由最大可耐受逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樽钚∮行訹6]。雖然保乳術(shù)為患者提供了乳房保留的機(jī)會(huì)，但部分患者因不具備保乳條件，或擔(dān)心保乳手術(shù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、不愿接受術(shù)后放療等而失去保乳機(jī)會(huì)，使得越來越多的患者選擇Ⅰ期或延期乳房重建[7]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，為了有效保證根治術(shù)的效果，患者需延遲乳房重建，但也有研究認(rèn)為，乳腺癌患者早期行乳房重建，生活質(zhì)量便可得到早期改善，不僅能幫助其改善心理、精神狀態(tài)，且在社會(huì)支持方面也具有一定的積極作用[8]。本研究對(duì)比背闊肌肌皮瓣Ⅰ期、Ⅱ期乳房重建術(shù)的治療效果，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、皮下積液、皮瓣壞死、切口感染、切口愈合不良發(fā)生率，以及術(shù)后6個(gè)月乳房外觀美容效果對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明早期乳腺癌患者在NSM術(shù)后，無論是接受背闊肌肌皮瓣Ⅰ期乳房重建術(shù)，還是背闊肌肌皮瓣Ⅱ期乳房重建術(shù)，均可取得確切的美容效果，且Ⅰ期手術(shù)不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。將背闊肌作為供皮區(qū)，具有血供豐富、解剖變異較少、供血血管位置固定等優(yōu)勢(shì)，便于術(shù)中解剖、切取[9]；且背闊肌肌皮瓣具有設(shè)計(jì)靈活、與乳房及胸大肌距離近、成活率高等優(yōu)勢(shì)，采用其進(jìn)行乳房重塑，可改善患者乳房下垂、腋窩褶皺形態(tài)，并可修復(fù)鎖骨下凹陷等[10]，故而美容效果良好。同時(shí)，本研究由同一名醫(yī)生對(duì)所有患者進(jìn)行手術(shù)治療，能保證操作穩(wěn)定性，從而減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量等波動(dòng)。上肢功能障礙是行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后需關(guān)注的問題，目前臨床評(píng)測(cè)方法較多，本研究所使用的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度也是國(guó)際公認(rèn)的客觀評(píng)測(cè)方法。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后6個(gè)月上肢功能對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在NSM術(shù)后行背闊肌肌皮瓣Ⅰ期或Ⅱ期乳房重建術(shù)，均不會(huì)對(duì)患者上肢功能造成嚴(yán)重影響。其主要原因可能與乳房重建術(shù)中操作不會(huì)對(duì)患者腋窩周圍淋巴結(jié)產(chǎn)生明顯影響有關(guān)。

乳房不僅是女性自我完美形象的組成部分，其完整性還可對(duì)女性心理產(chǎn)生影響。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月，觀察組QLQ-BR53評(píng)分較對(duì)照組低，提示越早進(jìn)行乳房重建，患者生活質(zhì)量便可早期得到改善，主要原因?yàn)榛颊咴缙谶M(jìn)行乳房重建能有效保留乳房外觀，減輕心理不適，從而提高生活質(zhì)量。此外，為避免胸背血管蒂牽拉、扭曲，術(shù)中無需切斷背闊肌肱骨止點(diǎn)，但需充分游離血管蒂，同時(shí)需保留胸背動(dòng)脈前鋸肌分支，且為保證修復(fù)效果，術(shù)中還需參考對(duì)側(cè)乳房進(jìn)行乳房下皺襞、腋前襞的重建。

綜上，NSM聯(lián)合背闊肌肌皮瓣Ⅰ期乳房重建術(shù)具有術(shù)后美容效果確切的優(yōu)點(diǎn)，用于治療早期乳腺癌患者，能提高其生活質(zhì)量，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。