李俊霞，李長鳳，趙艷華

(1.通許第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 開封 475400；2.開封市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 開封 475000；3.開封市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河南 開封 475000)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是臨床罕見妊娠類型，隨著二孩、三孩政策開放，其發(fā)生率逐漸上升[1]。CSP作為剖宮產(chǎn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致子宮穿孔、難治性大出血及胎盤置入等不良事件發(fā)生，病情急重者需要子宮切除術(shù)等進(jìn)一步治療，對患者身心健康造成嚴(yán)重影響[2]。由于CSP發(fā)病機制尚未明確，臨床尚缺乏統(tǒng)一治療意見，宮腔鏡病灶切除術(shù)作為常用的術(shù)式之一，能有效清除瘢痕妊娠病灶，但術(shù)中大出血風(fēng)險較高[3]。子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)通過阻斷子宮動脈血供，迅速控制陰道出血，雖能獲得一定療效，但臨床發(fā)現(xiàn)其使用存在一定局限性[4]。隨著研究不斷深入，多術(shù)式聯(lián)合治療逐漸受到關(guān)注，且在CSP的治療中發(fā)揮了積極作用。本研究選取92例CSP患者，旨在分析UAE聯(lián)合宮腔鏡病灶切除術(shù)的臨床優(yōu)勢?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年8月至2021年6月通許第一醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的92例剖宮產(chǎn)CSP患者作為研究對象，每位患者隨機賦予1個數(shù)字，按照1∶1配對原則將患者分為宮腔鏡組和聯(lián)合組，每組46例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲診斷結(jié)合臨床表現(xiàn)(輕微下腹痛、陰道不規(guī)則出血等)，符合2016版《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②符合手術(shù)指征且無手術(shù)禁忌證；③有既往剖宮產(chǎn)史；④自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮惡性病變；②存在麻醉禁忌證；③凝血功能障礙；④孕囊直徑超過5 cm；⑤器官功能嚴(yán)重受損；⑥陰道出血嚴(yán)重；⑦認(rèn)知障礙。

1.3 手術(shù)方法術(shù)前患者完成肝、腎功能、血常規(guī)、子宮位置、孕囊情況等檢查。(1)宮腔鏡組接受宮腔鏡病灶切除術(shù)。儀器：等離子宮腔鏡系統(tǒng)。參數(shù)設(shè)置：切割功率60～80 W，凝固功率60～100 W，膨?qū)m壓14～17 kPa。具體操作步驟：對患者實施硬膜外麻醉，取膀胱截石位，留置并夾閉導(dǎo)尿管，維持膀胱充盈，進(jìn)行超聲監(jiān)測；使用窺陰器打開陰道，消毒，以宮頸鉗將宮頸前唇鉗夾，探查宮頸深度，置入宮腔鏡，探查子宮、輸卵管情況，明確妊娠物位置；逐層電切妊娠物周邊，確保在足夠厚度的子宮壁基礎(chǔ)上切除妊娠物，活動性出血點電凝止血，取出病灶組織送檢；探查宮腔及宮頸管，確認(rèn)無妊娠物殘留，于宮頸部注射縮宮素，24 h后拔除氣囊導(dǎo)管。(2)聯(lián)合組接受UAE聯(lián)合宮腔鏡病灶切除術(shù)。UAE具體操作步驟：對患者實施局部麻醉，消毒鋪無菌巾；以Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺，置入4.0導(dǎo)管，于兩側(cè)髂動脈進(jìn)行血管造影術(shù)，并于髂動脈置入插管；超聲透視下注入明膠海綿至子宮動脈，待子宮動脈完全栓塞后，穿刺點加壓包扎，制動6 h后實施宮腔鏡病灶切除術(shù)(手術(shù)方法同宮腔鏡組)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、月經(jīng)恢復(fù)時間。(2)術(shù)前及術(shù)后1周血清指標(biāo)。采集患者空腹靜脈血10 mL，離心10 min(3 500 r·min-1)，取上層血清，冷藏待測。以熒光免疫分析法測定妊娠相關(guān)血漿蛋白A(pregnancy-associated plasma protein-A，PAPP-A)，以固相夾心法測定抑制素A(inhibin-A，INH-A)水平，以酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體1(soluble fms-like tyrosine kianse-1，SFlt-1)，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行檢測。(3)血流動力學(xué)。以BK公司生產(chǎn)的Pro Focus 2202型超聲診斷儀檢測子宮動脈搏動指數(shù)(pulse index，PI)、舒張期低值流速(end diastolic velocity，EDV)、收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)，檢測3次取平均值。(4)卵巢儲備功能。采用電化學(xué)法測定血清促卵泡成熟激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH) 、雌二醇(estradiol，E2)、抗米勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)(試劑盒購自上海裕隆生物公司)水平；采用深圳威爾德公司生產(chǎn)的WED-9618C型B型超聲診斷儀檢測卵巢內(nèi)徑為2～10 mm的竇狀卵泡數(shù)(antral follicular count，AFC)。(5)并發(fā)癥情況，包括發(fā)熱、下腹痛、宮頸管粘連及器官損傷。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)相較于宮腔鏡組，聯(lián)合組手術(shù)時間、住院時間、月經(jīng)恢復(fù)時間較短，術(shù)中出血量較低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 血清水平術(shù)前兩組血清PAPP-A、SFlt-1、INH-A水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周兩組血清PAPP-A、SFlt-1、INH-A水平降低，且聯(lián)合組低于宮腔鏡組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清水平比較

2.3 血流動力學(xué)指標(biāo)術(shù)前兩組PSV、EDV、PI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周兩組PSV、EDV、PI降低，且聯(lián)合組低于宮腔鏡組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 卵巢儲備功能術(shù)前兩組AMH、E2、FSH、AFC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后8周兩組AMH、E2、FSH、AFC降低，聯(lián)合組AMH、E2、AFC較宮腔鏡組低，F(xiàn)SH較宮腔鏡組高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組卵巢儲備功能比較

2.5 并發(fā)癥情況兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

目前CSP發(fā)病機制尚未完全闡明，多數(shù)研究者認(rèn)為是瘢痕切口缺陷引起[6]。部分研究顯示剖宮產(chǎn)易損傷子宮內(nèi)膜及子宮肌層，破壞其連續(xù)性，術(shù)后瘢痕存在間隙或微通道，導(dǎo)致切口愈合不良[7]。Timor-Tritsch等[8]研究指出，約95%的瘢痕妊娠患者存在血管增生。因此術(shù)后子宮瘢痕缺陷及血管增生是CSP的發(fā)病基礎(chǔ)。手術(shù)是目前治療CSP的主要手段，雖能清除病灶，緩解病情，但手術(shù)創(chuàng)傷可造成子宮血管損傷，影響子宮血液循環(huán)，進(jìn)而損傷卵巢儲備功能。因此如何在確保血液循環(huán)正常、減輕卵巢功能損傷的基礎(chǔ)上精確清除病灶已成為臨床研究的重點。

宮腔鏡病灶切除術(shù)為治療CSP的常用的術(shù)式，可清晰顯示孕囊及周圍子宮肌層情況，宮腔鏡直視下實施操作，能精確清除病灶，且對創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，有助于術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)，減輕手術(shù)對再次妊娠的影響。但病灶體積較大患者，術(shù)中易出現(xiàn)大出血，嚴(yán)重時候需摘除子宮，導(dǎo)致患者生育能力喪失[9]。UAE可在保留子宮的基礎(chǔ)上治療，其通過阻斷子宮動脈，減少子宮動脈血供，切斷瘢痕病灶營養(yǎng)供給，促使胚胎細(xì)胞局部缺血缺氧發(fā)生萎縮壞死；且能降低子宮壁間分離難度，降低大出血風(fēng)險；此外其還能為宮腔鏡病灶切除術(shù)的實施創(chuàng)造有利條件，減少胚胎脫落引起的出血[10]。本研究結(jié)果顯示，相較于宮腔鏡組，聯(lián)合組手術(shù)時間、住院時間、月經(jīng)恢復(fù)時間較短，術(shù)中出血量較少，提示UAE能降低宮腔鏡病灶切除術(shù)難度，縮短手術(shù)和住院時間，減輕創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率低于宮腔鏡組，這可能與UAE能縮小病灶，降低術(shù)后宮腔鏡病灶切除術(shù)實施難度有關(guān)。

子宮動脈和卵巢動脈是卵巢血供主要來源，相關(guān)研究顯示，約96.2%的卵巢血供是由子宮動脈提供。CSP患者術(shù)中可發(fā)生局部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致子宮動脈血供異常，進(jìn)而影響卵巢儲備功能[11]。FSH能促進(jìn)雌激素分泌，增厚子宮壁，其表達(dá)程度與卵巢儲備功能呈負(fù)相關(guān)。而E2在卵泡成熟方面發(fā)揮著重要作用。子宮手術(shù)損傷卵巢功能，子宮內(nèi)膜狀態(tài)變化，可抑制E2表達(dá)，減少成熟卵泡數(shù)量。AMH是一種糖蛋白，在參與卵泡發(fā)育過程中具有較好穩(wěn)定性，不會隨著月經(jīng)變化而變化，在評估卵巢功能穩(wěn)定方面敏感度更高。竇狀卵泡為成熟卵泡早期形態(tài)，AFC與卵巢功能呈正相關(guān)。INH-A由卵巢顆粒細(xì)胞分泌，能抑制FSH分泌參與卵泡發(fā)育。既往研究顯示，卵巢儲備功能降下降，可導(dǎo)致AFC減少，血清INH-A水平也隨之降低，進(jìn)而促進(jìn)FSH表達(dá)[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后聯(lián)合組血流動力學(xué)指標(biāo)(PSV、EDV、PI)、卵巢儲備功能指標(biāo)(AMH、E2、AFC、FSH)水平優(yōu)于宮腔鏡組，提示聯(lián)合手術(shù)雖能阻斷子宮動脈，但其他血管仍能對卵巢提供血供，避免卵巢發(fā)生缺血缺氧，對卵巢功能損傷較小，術(shù)后短期恢復(fù)效果較好。有研究指出，陰道超聲聯(lián)合PAPP-A診斷早期異位妊娠的應(yīng)用價值較高[13]。SFlt-1在子宮內(nèi)膜發(fā)育不良、胎盤附著部位異常及子宮內(nèi)膜損傷等情況下呈高水平狀態(tài)，也能作為反映手術(shù)及預(yù)后的敏感度指標(biāo)[14]。本研究顯示，術(shù)后聯(lián)合組血清INH-A、SFlt-1、PAPP-A水平低于宮腔鏡組，提示聯(lián)合手術(shù)治療CSP有助于改善患者預(yù)后。

綜上所述，UAE聯(lián)合宮腔鏡病灶切除術(shù)能優(yōu)化CSP患者手術(shù)情況，改善血流動力學(xué)，減輕卵巢儲備功能損傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且有較高安全性。