羅玉榮，杜澤華，武甲龍

(三門(mén)峽市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 三門(mén)峽 472000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)為臨床較為常見(jiàn)的心血管急危重癥，多由冠狀動(dòng)脈閉塞、斑塊破裂等使心肌細(xì)胞壞死而引起，具有發(fā)病迅速、病死率高等特點(diǎn)，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重影響[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)為目前治療AMI的主要方案，可有效減小心肌細(xì)胞壞死范圍，恢復(fù)心肌血流再灌注及心臟收縮功能，從而挽救患者生命，但部分患者術(shù)后心電圖(electrocardiogram，ECG)ST段回落(ST-segment regression，STR)幅度較小，甚至出現(xiàn)進(jìn)一步抬高[2]。相關(guān)研究表明，AMI患者PCI術(shù)后STR速度、幅度可有效反映心肌血流再灌注情況，而心功能與心肌灌注具有緊密聯(lián)系[3]。左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)為反映心功能的常用指標(biāo)，目前臨床對(duì)于PCI術(shù)后STR幅度與心功能的相關(guān)研究較少，本研究選取112例AMI患者，旨在探討PCI術(shù)后ST段變化與LVEF的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取112例三門(mén)峽市中心醫(yī)院2019年8月至2020年8月就診的AMI患者，根據(jù)術(shù)后STR程度分為兩組(回落不良組28例，回落良好組84例)，其中回落不良組男19例，女9例，年齡48～65(56.38±2.54)歲；體質(zhì)量指數(shù)20.2～26.8(23.42±1.14)kg·m-2?；芈淞己媒M男58例，女26例，年齡46～63(55.74±2.68)歲；體質(zhì)量指數(shù)20.4～27.2(23.68±1.21)kg·m-2。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4]中AMI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有PCI手術(shù)指征；知情本研究并簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他心血管疾病；合并腎、肝功能障礙；合并造血系統(tǒng)疾??；合并心源性休克；合并精神疾病，無(wú)法配合；合并惡性腫瘤。

1.3 研究方法

1.3.1PCI術(shù)及ECG檢查 所有患者術(shù)前接受飛利浦 TC70型心電圖儀進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查，紙速為25 mm·s-1，計(jì)算各導(dǎo)聯(lián)ST段變化幅度。經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈行穿刺術(shù)，給予1 mg·kg-1低分子肝素，行冠狀動(dòng)脈造影，通過(guò)多體位觀察病變血管圖像特征，根據(jù)血管具體病變情況采用球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，并置入支架。術(shù)后1 h再次行ECG檢查，計(jì)算各導(dǎo)聯(lián)ST段變化幅度及STR。根據(jù)STR進(jìn)行分組，其中STR≥50%為回落良好組，共84例，STR<50%為回落不良組，共28例。

1.3.2心功能指標(biāo)檢查 所有患者均于術(shù)前、術(shù)后1周采用美國(guó)GE E8型超聲診斷儀進(jìn)行檢查，分別取乳頭肌短軸、左室長(zhǎng)軸、四腔切面、心尖二腔測(cè)量心功能指標(biāo)[左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、LVEF、E/A]。

1.3.3血清指標(biāo)檢測(cè) 分別抽取患者術(shù)前、術(shù)后1周外周靜脈血5 mL，經(jīng)3 000 r·min-1、離心半徑8 cm離心12 min后收集血清，采用固相層析免疫分析法對(duì)術(shù)前、術(shù)后1周血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ，cTnⅠ)水平進(jìn)行測(cè)定；采用酶速率法對(duì)術(shù)前、術(shù)后1周血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB，CK-MB)水平進(jìn)行測(cè)定；采用免疫熒光分析法對(duì)術(shù)前、術(shù)后1周血清腦鈉鈦(brain natriuretic peptide，BNP)水平進(jìn)行測(cè)定。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)前、術(shù)后1周心功能指標(biāo)(LVEDV、LVEF、E/A)。(2)術(shù)前、術(shù)后1周血清心肌損傷標(biāo)志物(CK-MB、cTnⅠ)及BNP的水平。(3)STR與心功能、心肌損傷標(biāo)志物、BNP的相關(guān)性。(4)術(shù)后1個(gè)月主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生情況，包括卒中、再梗死、心絞痛、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常。

2 結(jié)果

2.1 心功能指標(biāo)兩組術(shù)前LVEF、LVEDV、E/A比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與回落不良組相比，術(shù)后1周回落良好組LVEF、E/A較高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后1周心功能指標(biāo)比較

2.2 心肌損傷標(biāo)志物及BNP水平兩組術(shù)前血清CK-MB、cTnⅠ、BNP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與回落不良組相比，術(shù)后1周回落良好組血清CK-MB、cTnⅠ、BNP水平較低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組心肌損傷標(biāo)志物及BNP水平比較

2.3 相關(guān)性分析經(jīng)Pearson相關(guān)性分析可知，STR與LVEF(r=0.684，P<0.001)、E/A(r=0.671，P<0.001)呈正相關(guān)，與血清CK-MB(r=-0.735，P<0.001)、cTnⅠ(r=-0.742，P<0.001)、BNP(r=-0.695，P<0.001)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

2.4 MACE發(fā)生率與回落不良組相比，回落良好組MACE總發(fā)生率較低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組MACE發(fā)生率比較

3 討論

PCI術(shù)為目前臨床治療AMI患者的主要方案，相對(duì)于傳統(tǒng)保守治療，PCI術(shù)通過(guò)植入支架可顯著縮短閉塞血管疏通時(shí)間，從而挽救瀕死心肌細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)血流再灌注，縮小梗死面積，降低MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但部分患者治療后梗死區(qū)域仍存在微血管受損現(xiàn)象，對(duì)心功能恢復(fù)造成影響[5]。

PCI術(shù)后多通過(guò)觀察ECG檢查圖像中STR情況判斷閉塞血管遠(yuǎn)端血流是否恢復(fù)，若STR情況較差或出現(xiàn)抬高現(xiàn)象，表明患者梗死區(qū)域心肌微循環(huán)功能受損[6]。黃維義等[7]研究結(jié)果表明，PCI術(shù)后STR不佳患者心肌血流未得到有效再灌注，致使心肌細(xì)胞功能恢復(fù)受到影響，進(jìn)而影響心功能。本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后回落良好患者心功能優(yōu)于回落不良患者，且STR與患者心功能呈正相關(guān)，與上述研究結(jié)果類(lèi)似。原因可能在于，患者心肌細(xì)胞缺血后發(fā)生水腫，血流再灌注時(shí)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，微血管發(fā)生破裂，致使血栓栓子阻塞微血管，且血管活性物質(zhì)可促使微血管痙攣；PCI治療過(guò)程中可生成黏附因子，激活補(bǔ)體，從而影響心肌微循環(huán)功能，且上述因素在治療過(guò)程中難以直接觀察，致使部分患者心肌細(xì)胞功能恢復(fù)受到影響，從而在ECG圖像上呈STR不佳或進(jìn)一步抬高[8-10]。因此，臨床可通過(guò)PCI術(shù)后患者STR判斷心功能恢復(fù)情況，從而制定后續(xù)相應(yīng)治療方案。

BNP為心肌細(xì)胞合成分泌的利鈉鈦激素，其水平變化與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展具有緊密聯(lián)系；cTnⅠ在機(jī)體正常狀態(tài)下水平較低，具有調(diào)節(jié)心肌收縮功能的效果；CK-MB為反映梗死范圍的心肌酶，當(dāng)心肌組織受損嚴(yán)重時(shí)，其水平升高[11-12]。本研究結(jié)果顯示，AMI患者PCI術(shù)后STR與血清CK-MB、cTnⅠ、BNP水平具有相關(guān)性。原因可能在于STR不良表示患者心肌微循環(huán)功能受損，當(dāng)心肌細(xì)胞發(fā)生缺氧、缺血時(shí)，細(xì)胞膜通透性提高，CK-MB可進(jìn)入血液中；BNP多由左心室心肌細(xì)胞分泌合成，當(dāng)心肌組織發(fā)生缺血后可生成大量BNP，其水平可有效反映心肌缺血程度；患者心肌組織受損后，心肌細(xì)胞可迅速分泌釋放cTnⅠ至血液中[13]。因此，STR與血清CK-MB、cTnⅠ、BNP水平密切相關(guān)。此外，本研究結(jié)果還顯示，回落不良組MACE發(fā)生率高于回落良好組，說(shuō)明STR與PCI術(shù)后MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，提示臨床可根據(jù)患者STR預(yù)測(cè)預(yù)后，從而給予相應(yīng)治療措施，以降低MACE發(fā)生率。

綜上所述，AMI患者PCI術(shù)后STR與心功能改善情況、心肌受損標(biāo)志物水平密切相關(guān)，可為臨床評(píng)估治療效果及預(yù)測(cè)預(yù)后提供可靠依據(jù)。