李國(guó)鈺，王玨，原漣靖，杜文杰，牛旺，李正熙，岳峰

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科五，河南 鄭州 450000)

腰椎滑脫癥是多種因素引起的上位椎體相對(duì)于下位椎體發(fā)生滑移的一種脊柱外科常見(jiàn)疾病[1]。腰椎滑脫尤其是退變性腰椎滑脫，因長(zhǎng)期腰椎不穩(wěn)定導(dǎo)致椎間盤及椎小關(guān)節(jié)退行性變，常合并腰椎椎管狹窄、腰椎間盤突出等其他腰椎疾病。腰椎滑脫的臨床表現(xiàn)有退變炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的下腰痛、因椎管狹窄引起的神經(jīng)源性跛行及神經(jīng)根受壓導(dǎo)致的典型的下肢根性疼痛。最新醫(yī)療指南提出經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月保守治療無(wú)效的患者需接受外科手術(shù)治療[2]。經(jīng)后路腰椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)廣泛應(yīng)用于腰椎滑脫、腰椎間盤突出、腰椎不穩(wěn)等脊柱外科疾病的手術(shù)治療中[3-4]。PILF術(shù)需要廣泛剝離肌肉，破壞棘突、椎弓、棘間韌帶、棘上韌帶等重要結(jié)構(gòu)，該術(shù)式存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、出血量大、術(shù)后疼痛等問(wèn)題[5]。隨著脊柱微創(chuàng)外科的發(fā)展以及相關(guān)微創(chuàng)手術(shù)器械及內(nèi)鏡系統(tǒng)的進(jìn)步，如何在減少后正中結(jié)構(gòu)及周圍軟組織損傷的同時(shí)取得良好的治療效果是脊柱外科的研究重點(diǎn)[6]。本研究回顧性分析64例單節(jié)段腰椎滑脫癥患者的相關(guān)資料，旨在分析PLIF與電子內(nèi)鏡下改良的椎間融合術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①有下腰痛、下肢放射性麻痛或間歇性跛行等癥狀且嚴(yán)格保守治療3個(gè)月后無(wú)效；②影像學(xué)診斷為L(zhǎng)3、L4或L5單節(jié)段退變性或峽部裂性腰椎滑脫，且Meyerding滑脫分度為Ⅰ度或Ⅱ度；③患者臨床癥狀、體格檢查與影像資料一致。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①滑脫分度Ⅲ度及其以上；②兩節(jié)段及以上腰椎滑脫；③合并重度骨質(zhì)疏松；④脊柱腫瘤或感染；⑤既往腰椎手術(shù)史；⑥臨床表現(xiàn)與影像資料不符；⑦有嚴(yán)重合并癥無(wú)法耐受手術(shù)。

1.2 一般資料回顧性收集2019年12月至2020年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)治療的73例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，排除9例術(shù)后隨訪資料不全患者。其中32例接受PLIF術(shù)治療的患者為PLIF組，32例接受內(nèi)鏡下改良的椎間融合術(shù)治療的患者為內(nèi)鏡組，兩組患者的性別、年齡、滑脫節(jié)段、Meyerding分度、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料比較

1.3 手術(shù)方法PLIF組接受PLIF術(shù)。全身麻醉?；颊呷「┡P位，胸腹部一體墊墊高，C型臂透視下定位手術(shù)節(jié)段，標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾。腰部行正中縱行切口，依次切開(kāi)皮膚、腰背部筋膜，沿棘上韌帶剝離兩側(cè)椎旁肌，顯露椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突根部，確定椎弓根螺釘置入點(diǎn)、置入椎弓根螺釘、C型臂透視椎弓根螺釘?shù)奈恢檬欠裾_。切除滑脫椎體的棘突、部分或全部椎板，充分暴露硬膜囊。切除存在神經(jīng)根壓迫癥狀一側(cè)的部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，顯露側(cè)隱窩及神經(jīng)根，進(jìn)行椎管減壓并松解神經(jīng)根。切除突出髓核并去除殘余髓核，刮匙刮除上下軟骨終板，準(zhǔn)備植骨窗，在椎間隙植入自體骨并植入1枚椎間融合器。依據(jù)脊柱曲度彎曲鈦棒固定在椎弓根螺釘?shù)捻敳?，上緊頂絲以提拉椎體進(jìn)行復(fù)位，再次C型臂透視確定滑脫椎體復(fù)位，內(nèi)固定位置，沖洗切口，止血。在切口一側(cè)留置引流管，逐層縫合組織，包扎。內(nèi)鏡組接受內(nèi)鏡下改良的椎間融合術(shù)。全身麻醉?；颊吒┡P位，胸腹部一體墊墊高，C型臂透視定位手術(shù)節(jié)段，標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，保護(hù)皮膚。腰部后正中縱行做切口，節(jié)段腰椎滑脫切口長(zhǎng)2.8～3.5 cm，依次切開(kāi)皮膚、腰背部筋膜，沿棘突小心剝離一側(cè)椎旁肌至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)并填塞紗布止血，利用自制的改良椎板拉鉤(圖1A)尖端勾住上關(guān)節(jié)突的外側(cè)，輔助顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)并保護(hù)關(guān)節(jié)囊，接入新型電子內(nèi)鏡系統(tǒng)(圖1B)，在電子內(nèi)鏡下充分顯露棘突根部，擺鋸?fù)暾財(cái)嗉?圖1C)，保留棘突及棘上韌帶結(jié)構(gòu)完整，切斷部分棘間韌帶，將棘突及附著于棘突上的肌肉牽拉至另一側(cè)，內(nèi)鏡下充分顯露椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。定位針輔助定位椎弓根螺釘植入點(diǎn)，C型臂透視確定位置準(zhǔn)確后，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下于滑脫椎體及其下方穩(wěn)定椎體的人字嵴頂點(diǎn)植入椎弓根螺釘(圖1D)。在椎弓根與棘突根部的中點(diǎn)，用骨刀以一定角度小心切開(kāi)兩側(cè)椎板，采用提拉和掀起的方式小心取出椎板，充分暴露椎管，于內(nèi)鏡下探查椎管及兩側(cè)側(cè)隱窩并進(jìn)行椎管減壓及神經(jīng)根松解，小心切除突出髓核并且充分摘除椎間隙內(nèi)殘余髓核，刮匙刮除軟骨終板準(zhǔn)備植骨窗，反復(fù)沖洗椎間隙并與間隙內(nèi)植入自體骨，并植入1枚PEEK材料融合器，放置預(yù)彎鈦棒并頂絲固定提拉，透視見(jiàn)滑脫復(fù)位，內(nèi)固定位置滿意。修整取下的椎板，切除肥厚的黃韌帶，采用T型金屬接骨板于內(nèi)鏡下將椎板原位固定回植。反復(fù)沖洗切口，止血。留置引流，將棘突及肌肉韌帶復(fù)合體復(fù)位，并采用絲線與對(duì)側(cè)肌肉縫合固定，逐層縫合肌肉、筋膜、皮膚，包扎切口。

A.1為手柄，2為皮膚保護(hù)器(在置釘器置釘過(guò)程中保護(hù)創(chuàng)面)，3為帶鉤半通道，4為帶環(huán)半通道(可與椎弓根釘釘尾結(jié)合，顯露手術(shù)視野)；B.光源內(nèi)鏡與吸引器手柄組合及內(nèi)鏡系統(tǒng)；C.利用擺鋸在棘突根部水平切斷棘突操作過(guò)程；D.內(nèi)鏡下輔助植釘過(guò)程，左上為吸引器頭，下方中間為椎弓根螺釘，右下為皮膚保護(hù)器。

1.4 術(shù)中及術(shù)后處理兩組患者均于減壓前應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素以預(yù)防神經(jīng)刺激引起的水腫、炎癥反應(yīng)，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行補(bǔ)液、抗凝、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，未出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)術(shù)后第3天拔除引流管。囑患者活動(dòng)四肢，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，盡早下床活動(dòng)，術(shù)后佩戴支具3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)(1)一般情況：記錄并比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后臥床時(shí)間及并發(fā)癥情況。(2)臨床療效：觀察患者術(shù)前、術(shù)后7 d及末次隨訪時(shí)的視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[7]及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dability index，ODI)[8]。(3)影像學(xué)指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)行站立位腰椎正側(cè)位X線檢查，測(cè)量滑脫角(slip angle，SA)、手術(shù)椎間隙高度(disc height，DH)[9]及腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期一般資料及術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)后隨訪周期為6～12個(gè)月。兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，內(nèi)鏡組術(shù)中出血量少于PLIF組，切口長(zhǎng)度、臥床時(shí)間短于PLIF組(P<0.05)。見(jiàn)表2。術(shù)后PLIF組出現(xiàn)1例切口脂肪液化，經(jīng)換藥、紅外線理療后一期愈合；1例腦脊液漏，延期拔出引流管，補(bǔ)液治療后痊愈。內(nèi)鏡組出現(xiàn) 1例術(shù)后一過(guò)性下肢疼痛加重，給予鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及脫水治療1周后痊愈，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.999)。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料比較

2.2 臨床療效術(shù)后7 d及術(shù)后3個(gè)月，PLIF組VAS評(píng)分及ODI較內(nèi)鏡組高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分及ODI指數(shù)比較分)

2.3 影像結(jié)果術(shù)后3個(gè)月，兩組患者SA、DH及LL較術(shù)前改善(P<0.05)，兩組同一時(shí)間點(diǎn)影像學(xué)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后SA、DH及LL比較

3 討論

PLIF用于治療腰椎滑脫癥已有70多年時(shí)間，其臨床療效明確，學(xué)習(xí)曲線較低，目前仍是臨床上廣泛應(yīng)用的經(jīng)典術(shù)式[10]。PLIF術(shù)采用后正中入路，在剝離雙側(cè)椎旁肌后可以直接顯露椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，進(jìn)行全部或部分椎板切除、椎管減壓，直視下對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行探查，滑脫椎體復(fù)位固定，手術(shù)視野良好，安全性較高，并且植骨面積大，能有效維持脊柱前中柱穩(wěn)定性、矢狀面平衡[11]。傳統(tǒng)PLIF術(shù)切口較大，且術(shù)中剝離椎旁肌較多，存在術(shù)中出血多、術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后短期內(nèi)疼痛及功能恢復(fù)較差等問(wèn)題。同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)時(shí)間牽拉椎旁肌群可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后支配這些肌群的腰神經(jīng)側(cè)支損傷、椎旁肌水腫壞死等，甚至可能導(dǎo)致術(shù)后椎旁肌早期或永久性壞死[12]。手術(shù)切除了棘突、部分或全部椎板，一部分椎旁肌群失去附著點(diǎn)，可能導(dǎo)致術(shù)后多裂肌萎縮，或者瘢痕組織相互粘連，甚至導(dǎo)致瘢痕組織收縮、纖維結(jié)構(gòu)增生進(jìn)而壓迫椎管。目前微創(chuàng)化治療的思路主要集中在盡可能減少脊柱旁軟組織的損傷上。

本研究結(jié)果顯示，電子內(nèi)鏡輔助下的改良腰椎間融合術(shù)可有效減小手術(shù)切口的大小和術(shù)中肌肉韌帶等組織的剝離范圍，同時(shí)內(nèi)鏡下止血更有優(yōu)勢(shì)，因此內(nèi)鏡組患者術(shù)中出血量更少，術(shù)后可以更快下床活動(dòng)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后7 d和術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分及ODI較低，這可能和內(nèi)鏡手術(shù)腰椎后軟組織損傷較少有關(guān)。術(shù)后，兩組SA、DH、LL均較術(shù)前好轉(zhuǎn)，說(shuō)明內(nèi)鏡手術(shù)也可起到重建腰椎穩(wěn)定性和生理曲度的作用。椎間隙恢復(fù)正常高度可有效恢復(fù)滑脫患者脊柱前、中、后柱的應(yīng)力平衡，使脊柱后柱的張力恢復(fù)到正常范圍，維持了脊柱軸向穩(wěn)定性[13]。腰椎前凸角大小對(duì)應(yīng)腰椎前凸的程度，維持正常的腰椎生理前凸大小對(duì)于脊柱的平衡和穩(wěn)定具有重要作用[14]。與傳統(tǒng)PLIF術(shù)相比，電子內(nèi)鏡下改良的腰椎間融合術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)微創(chuàng)手術(shù)切口更小，術(shù)中椎旁肌組織剝離少，出血量少，患者術(shù)后疼痛更輕，腰椎功能恢復(fù)更快；(2)僅剝離一側(cè)椎旁肌，保留了棘突和另一側(cè)肌肉韌帶附著點(diǎn)，對(duì)腰椎后正中組織損傷小，降低術(shù)后椎旁肌群萎縮變性的風(fēng)險(xiǎn)；(3)特殊設(shè)計(jì)的手柄、通道、半通道等手術(shù)器械與電子內(nèi)鏡結(jié)合，手術(shù)視野較清晰，并且在減少軟組織損傷的同時(shí)，操作空間大，可以在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行各項(xiàng)手術(shù)操作，椎弓根螺釘植入點(diǎn)位和角度更精確，有利于術(shù)中止血，降低術(shù)中損傷硬脊膜、神經(jīng)等重要組織的風(fēng)險(xiǎn)；(4)椎板回植保護(hù)了脊柱后柱結(jié)構(gòu)的完整性，對(duì)脊柱后柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定具有一定意義，同時(shí)為后方軟組織提供附著點(diǎn)，防止瘢痕粘連壓迫椎管內(nèi)神經(jīng)[15]；(5)基于后路腰椎間融合術(shù)與內(nèi)鏡結(jié)合的微創(chuàng)化改良，重建腰椎正常生理曲度維持脊柱穩(wěn)定性的療效明確。

電子內(nèi)鏡下改良的椎間融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎滑脫的療效明確，可有效減輕患者痛苦。但目前仍缺乏長(zhǎng)期隨訪，對(duì)于遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)的回植椎板不融合、臨椎病等情況仍需要進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)研究?？傊?，在目前脊柱手術(shù)微創(chuàng)化逐漸發(fā)展的今天，電子內(nèi)鏡下改良的椎間融合術(shù)作為一種治療腰椎滑脫癥療效確切的手術(shù)方案，值得推廣應(yīng)用。