鄧彪，莫夢姣，李振龍，牟驚云

(常德市第一中醫(yī)醫(yī)院 a.重癥醫(yī)學(xué)科；b.超聲科，湖南 常德 415000)

急性腎功能損害是感染性休克的常見并發(fā)癥，感染性休克致急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是ICU治療的重點(diǎn)和難題[1]。早期快速對患者腎損傷嚴(yán)重程度進(jìn)行評估對改善病情及預(yù)后十分重要，其中血清肌酐(serum creatinine，SCr)通常用于AKI的診斷，是其獨(dú)立危險因素，目前改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease:Improving Global Outcomes，KDIGO)指南推薦的AKI嚴(yán)重程度均需以SCr水平進(jìn)行分級[2]。腎臟超聲有床旁快速、無創(chuàng)及可重復(fù)等特點(diǎn)，是評估腎臟的一種較好的方式[3]。國外研究顯示，在急性雙側(cè)輸尿管梗阻中，腎動脈阻力指數(shù)(renal artery resistance index，RI)與干預(yù)后早期的SCr相關(guān)，RI可作為腎功能恢復(fù)的早期指標(biāo)[4]。感染性休克所致早期腎功能損害研究中，腎臟超聲指標(biāo)如腎臟超聲血流評分(renal ultrasound color doppler flow imaging score，CDFI)、RI對早期AKI預(yù)測價值的研究結(jié)果差異較大，且其與早期SCr水平的相關(guān)性研究不多。本研究旨在對感染性休克患者RI、CDFI評分與早期SCr的相關(guān)性進(jìn)行分析，為臨床早期預(yù)測腎功能損傷提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2019年8月至2020年2月于常德市第一中醫(yī)醫(yī)院ICU診斷為感染性休克的患者為研究對象，感染性休克臨床診斷符合拯救膿毒癥運(yùn)動(Surviving Sepsis Campaign，SSC)2016指南[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。收集患者一般資料，包括年齡、性別及感染部位，入科后完善實(shí)驗(yàn)室檢查，24 h內(nèi)完成急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)及序貫器官衰竭評分(sequential organ failure score，SOFA)等。經(jīng)篩選后，最終納入39例患者，其中男22例，女17例，年齡31～89(59.69±17.17)歲。按SCr 44～133 μmol·L-1為正常值將患者分為正常組和升高組，其中正常組11例，升高組28例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)妊娠；(3)慢性腎功能衰竭或需要長期透析；(4)存活時間<24 h；(5)尿路梗阻導(dǎo)致的腎功能不全；(6)明顯腹脹導(dǎo)致超聲顯示不清；(7)腹腔壓>15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(8)無法識別腎內(nèi)動脈；(9)腎動脈狹窄及心律失常。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法(1)SCr測定?；颊呷肟坪蟪槿§o脈血進(jìn)行生化檢查。(2)腎臟超聲指標(biāo)。超聲醫(yī)生使用美國GE便攜式超聲機(jī)進(jìn)行操作，RI檢查選擇葉間動脈，RI為收縮期峰流速與舒張期流速之差占收縮期峰流速的百分?jǐn)?shù)。左右腎臟測量均重復(fù)3次，取平均值。CDFI評分1分為腎門處少量血流；2分為腎門動脈血流明顯，葉間動脈少量血流；3分為血流達(dá)到弓狀動脈處。

2 結(jié)果

2.1 一般資料SCr正常組與SCr升高組年齡及APACHE Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與SCr正常組相比，SCr升高組SOFA評分、SCr、RI升高，CDFI評分下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 RI、CDFI評分與SCr的相關(guān)性對RI、CDFI評分與SCr的進(jìn)行相關(guān)性分析，Person分析結(jié)果顯示RI與SCr呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.640，CDFI評分與SCr呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=-0.818，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；對RI、CDFI評分與SCr進(jìn)行線性回歸，結(jié)果見圖1。

圖1 RI、CDFI評分與SCr的線性回歸

2.3 RI、CDFI評分預(yù)測肌酐水平的ROC曲線對肌酐正常組和肌酐升高組分別繪制RI、CDFI評分的ROC曲線，結(jié)果顯示RI與CDFI均對肌酐水平具有較好預(yù)測價值，RI的AUC為0.841，當(dāng)RI>0.665時提示肌酐水平升高，CDFI的AUC為0.901，當(dāng)CDFI≤2時提示肌酐水平升高。見表2及圖2。

表2 RI、CDFI評分預(yù)測肌酐水平的ROC曲線

3 討論

感染性休克是由嚴(yán)重感染導(dǎo)致患者出現(xiàn)器官代謝和功能損害的全身反應(yīng)性綜合征，AKI是感染性休克的常見并發(fā)癥，其發(fā)病率可高達(dá)70%[6]，目前AKI的生物標(biāo)志物越來越多，但除SCr外，其他的生物學(xué)標(biāo)志物在早期診斷、鑒別診斷急性腎功能損傷中仍需進(jìn)一步研究，未提示較SCr有明顯優(yōu)越性[7]。因此臨床上急性腎功能損傷評估最常用的經(jīng)典指標(biāo)仍是SCr。目前對膿毒癥AKI的預(yù)測研究發(fā)現(xiàn)，在SCr基礎(chǔ)上聯(lián)合胱抑素C或中性粒/白蛋白百分比均顯示出良好預(yù)測價值[8-9]，提示SCr基礎(chǔ)上的具有相關(guān)性的多指標(biāo)聯(lián)合對AKI的早期預(yù)測有一定的應(yīng)用前景。

腎臟超聲對腎功能評估是目前的研究熱點(diǎn)，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，目前彩色多普勒、能量多普勒及超聲造影衍生了多種可以床旁快速評估腎臟灌注及功能的指標(biāo)參數(shù)，且臨床研究結(jié)果具有非常好的相關(guān)性，超聲多普勒評估RI是一種研究動脈順應(yīng)性和/或阻力的無創(chuàng)且可重復(fù)的測量方法，高血壓患者中RI可以估計心血管和腎臟風(fēng)險，可能有助于治療決策[10]。而在休克患者中RI常比無休克的患者更高，其獨(dú)立決定因素是體循環(huán)壓力指數(shù)和入院前腎功能障礙[11]。國外在獵豹中的研究發(fā)現(xiàn)RI和SCr、尿比重具有良好的相關(guān)性，能在超聲早期無明顯改變情況下發(fā)現(xiàn)腎臟病理敏感指標(biāo)[12]。程王生等[13]在高血壓患者中發(fā)現(xiàn)RI與SCr也有良好的相關(guān)性。CDFI半定量目前主要應(yīng)用在肝、腎功能損害的早期評估[14-15]，陳秀凱等[15]研究發(fā)現(xiàn)其可用于AKI患者的腎臟血流動力學(xué)監(jiān)測，并可根據(jù)腎能量多普勒超聲半定量評分評估AKI的嚴(yán)重程度和預(yù)后。

鑒于其評估方法簡單，RI及CDFI作為一種簡單的方法和“多功能”工具，可以幫助評估感染性休克患者的腎損傷風(fēng)險和肌酐水平[16]。本研究納入感染性休克患者對腎臟超聲指標(biāo)與SCr進(jìn)行相關(guān)性分析，根據(jù)SCr結(jié)果將患者分為正常組、升高組，結(jié)果顯示正常組和升高組中SCr、RI和CDFI評分均具有差異，表現(xiàn)在AKI患者中為RI上升，CDFI下降，且RI與SCr呈正相關(guān)，CDFI評分與SCr呈負(fù)相關(guān)，表明腎RI和腎CDFI評分對預(yù)測早期急性腎損傷具有一定的參考價值。本研究結(jié)果顯示RI與CDFI均對肌酐水平具有較好預(yù)測價值，RI的AUC為0.841，當(dāng)RI>0.665時提示肌酐水平升高，這與國內(nèi)外研究[17-18]發(fā)現(xiàn)RI能早期預(yù)測腎功能損害結(jié)論一致，目前國外公認(rèn)截斷值基本為0.70，本研究RI>0.665與國外傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)相比偏低，可能與疾病嚴(yán)重程度及受損器官及感染類型不同有關(guān)。Giustiniano等[18]研究腫瘤術(shù)后患者發(fā)生腎功能損害的RI截斷值為0.63，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)的0.70。標(biāo)準(zhǔn)的差異性可能與患者疾病狀態(tài)及血管情況相關(guān)，但彩色多普勒檢測人員技術(shù)水平不一，采樣的準(zhǔn)確性及部位的高度一致對超聲測量有著十分重要的影響，因此中國重癥超聲共識早就提出超聲圖像獲取的標(biāo)準(zhǔn)化是準(zhǔn)確客觀評估的基礎(chǔ)[19]。本研究超聲結(jié)果均由有經(jīng)驗(yàn)超聲科醫(yī)生及重癥超聲培訓(xùn)醫(yī)生進(jìn)行操作，較好地規(guī)避了相關(guān)誤差。CDFI的AUC為0.901，當(dāng)CDFI小于2時提示肌酐水平升高，CDFI評分能早期預(yù)測腎功能損害，這與劉健等[20]研究的結(jié)論一致，CDFI作為彩色血流半定量評分可以直接觀察到腎臟血流和灌注情況，但因其評分受評估者的主觀和客觀因素影響，差異較大，特異性差于RI的定量測量，因其局限性，臨床只作為初始評估，相關(guān)定量研究也較少，綜上，腎臟超聲RI及CDFI通過評價腎功能損傷血流動力學(xué)的超聲改變，對實(shí)現(xiàn)腎臟損傷的早期診斷及風(fēng)險預(yù)警評估具有較好的應(yīng)用前景，為床旁實(shí)現(xiàn)無創(chuàng)、直觀、早期的腎臟功能評估和療效觀察提供了一種新技術(shù)。

本研究尚存在一定局限性：(1)患者條件和超聲操作的影響，進(jìn)一步研究需對檢查流程及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步細(xì)化；(2)本研究僅為早期相關(guān)指標(biāo)，需進(jìn)一步連續(xù)動態(tài)評估指標(biāo)價值；(3)本研究的樣本較小，需后續(xù)繼續(xù)研究分類論證。

綜上所述，RI和CDFI評分與SCr具有良好的相關(guān)性，在綜合其他因素的情況的基礎(chǔ)下，對感染性休克患者急性腎功能損傷具有一定的預(yù)測價值。