陳永源,徐本磊,陳志燕,區(qū)瑞慶,楊媛樂,黃淑平（廣東省江門市人民醫(yī)院,廣東 江門 529000）

上肢功能障礙是腦卒中患者最常見的后遺癥之一，嚴重影響了患者的日常生活活動能力。如何對中風患者偏癱等發(fā)生率進行有效控制是臨床重點需要解決的問題。目前臨床治療偏癱患者肢體功能障礙的方法多采用單一康復方法：如康復訓練、各種電刺激、電針等。這種單一的康復療法雖有一定效果，但確切的療效還有待提升。筆者研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)上肢功能訓練同時結合頭針和功能性電刺激的腦-肢協(xié)同調控技術，可進一步提高偏癱患者康復療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年4月-2021年9月在本院神經內科和康復科住院的腦卒中偏癱患者60例，按隨機方法分為3組，分別為肢體治療對照組、腦部治療對照組和腦+肢治療組，每組各20例。納入標準：第一診斷為初發(fā)腦卒中（腦梗死或腦出血）；經CT或MR確診；年齡44-80歲；一側肢體偏癱，肩肌群外展肌力＜3級；心肺功能良好，生命體征穩(wěn)定，能很好地配合訓練；無嚴重認知功能障礙，能簽署知情同意書者。排除標準：進展型腦卒中；蛛網膜下腔出血；年齡＜40歲或＞80歲；肩肌群外展肌力≥3級；并發(fā)嚴重心、肝、腎及感染等疾?。皇褂弥踩胄噪娮友b置（如心臟起搏器）者、顱內或治療區(qū)域有金屬部件植入者；有顱腦外傷、腫瘤及癲癇患者；嚴重認知功能障礙者；不愿意簽署知情同意書者。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過。患者性別經χ2檢驗，病程經t檢驗，P＞0.05。治療組與對照組在例數(shù)、男女比例、病程、病變部位等方面沒有明顯差異，具有可比性。見表1。

表1 3組患者的一般資料比較

1.2診斷標準 參照2019年中華醫(yī)學會神經病學分會和中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管學組指南共識專家委員會修訂的《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[1]相關標準。

1.3治療方法

1.3.1治療組 腦+肢治療組：采用頭針和肢體FES同步治療。

1.3.1.1頭針 ①定位：參考《頭皮針穴名國際標準化方案》取健側頂顳前斜線與頂顳后斜線治療，選取支配對側上肢的運動區(qū)為針刺點。具體定位：上點：在前后正中線的中點向后移0.5cm處；下點：在眉枕線和鬢角發(fā)際前緣相交區(qū)（若鬢角不明顯者，可從顴弓中點向上引一垂直線，將此線與眉枕線交點前0.5cm處作為定位點），上下兩點的連線即為運動區(qū)。運動區(qū)中2/5是治療對側上肢癱瘓的區(qū)域。②操作：根據(jù)上述頭針穴位，采用漢醫(yī)牌一次性針灸針（0.25mm×30mm）。當針體進入帽狀腱膜下層后，在一定深度時固定針體。術者肩、肘、腕各關節(jié)和拇指固定不動，食指呈半屈曲狀態(tài)，用食指第一節(jié)橈側面和拇指第一節(jié)的掌側面捏住針柄，利用食指掌指關節(jié)的屈伸動作，使針體快速旋轉。每分鐘使毫針左右捻轉達200次左右，持續(xù)2-3min，再留針。每次30min，1次/d，5d/周，10d為一個療程。

1.3.1.2FES治療 一組電極放在患側前臂背側遠端1/3與1/2處，通過刺激引起肘的伸展，以幫助手背伸展；一組電極放在三角肌中部與岡上肌中部，以幫助肩膀上提，伸展。刺激參數(shù)為頻率40Hz，脈寬250ps，電流強度（0-90mA），以引起所需的功能性動作和患者耐受為度，并隨患者感覺而定。每次30min，1次/d，5d/周，10d為一個療程。

1.3.2對照組 ①肢體對照組：只做肢體FES，不做頭針。②腦部對照組：只做頭針，不做肢體FES。

1.4觀察指標

1.4.1采用Fugl-Meyer運動功能評定量表中上肢部分（FMA）評價，上肢部分共33項，每項0-2分，總分66分。得分越高，提示上肢運動功能越好。

1.4.2采用改良Barthel指數(shù)（Modified Barthel index，MBI）評價，該表包括10項內容，總分100分。評分≥60分，生活基本自理；41-59分，中度功能障礙，生活需要幫助：20-40分，重度功能障礙，生活依賴明顯；＜20分，完全殘疾，生活完全依賴。

1.5安全性評價 包括血、尿、大便常規(guī)，肝腎功能，心電圖。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)一分析，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

3組治療前各指標比較，差異均無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。3組治療前后各指標比較，差異均有顯著性意義（P＜0.05），提示兩種治療方法均能不同程度改善患者的臨床癥狀及神經功能。治療后3組各指標比較，差異均有顯著性意義（P＜0.05）。說明腦+肢治療組在改善臨床癥狀、促進神經恢復的方面療效優(yōu)于其他兩個對照組。見表2。

表2 3組治療前后運動及神經功能評分變化比較(±s,分)

表2 3組治療前后運動及神經功能評分變化比較(±s,分)

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

指標 Fugl-Meyer運動功能評定（FMA）量表 改良Barthel指數(shù)（MBI）量表治療前 治療后 治療前 治療后治療組 8.4±2.5 29.6±5.1*# 31.1±10.1 72.4±8.5*#肢體對照組 8.2±3.4 20.6±7.1* 30.4±12.7 41.2±6.5*腦部對照組 9.1±5.7 22.6±6.2* 30.3±12.8 64.5±10.4*

3 討論

腦血管病是導致人類死亡的三大疾病之一，在腦卒中發(fā)生后的6個月，大約65%的患者偏癱手仍然留有功能障礙。由于雙上肢功能占全身功能的60%，腦卒中后患者獨立自理的水平主要取決于上肢運動功能的恢復[2]。

在臨床和許多研究中，已經證實頭針治療偏癱的療效。目前，頭針治療缺血性腦卒中后偏癱的機制研究已涉及分子生物學、神經電生理及腦功能層面，從多角度探討頭針的效應機制。頭針能通過促進大腦半球間功能重塑、改善局部腦血流量、促進神經修復、糾正異常的神經電生理，增強神經系統(tǒng)的可塑性，促進肢體功能恢復[3]。研究表明，頭針具有以下作用：①改善腦部血液供應。頭針可擴張血管，降低血管外周阻力，促進側支循環(huán)的建立，增加腦血流量，改善病灶周圍腦細胞缺血缺氧狀態(tài)[4]。②糾正異常的神經電生理。頭針可促進抑制性神經遞質表達，改善痙攣狀態(tài)，能促進中樞及周圍神經電生理恢復[5]。③促進大腦半球間功能重塑。研究發(fā)現(xiàn)，針刺腦梗死后偏癱患者頂顳前斜線也會促進雙側小腦、健側基底節(jié)及部分感覺皮層的灰質結構重塑[6]。④促進神經修復。刺激頭部穴位和功能區(qū)能修復受損神經元，促進與運動相關神經功能的恢復[7]。⑤減輕炎癥反應。局灶性腦缺血時，小膠質細胞、血管內皮細胞、肥大細胞均能產生促炎因子如腫瘤壞死因子（TNF）、白細胞介素（IL）等，最終導致血管源性出血、水腫的發(fā)生，加重腦損傷。經頭針治療后，中風偏癱患者血清IL-6水平明顯下降，患側肢體功能明顯改善[8]。

功能性電刺激（functional electrical stimulation，F(xiàn)ES）屬于神經肌肉電刺激的范疇，使用低頻電刺激手段、精確的刺激順序及刺激強度激活失神經控制的輕癱或者癱瘓的肌肉群，達到改善或者恢復被刺激肌肉或者肌群功能。來幫助病患提高日常生活活動能力。FES應用于偏癱患者的治療已有多年歷史。其通過低頻脈沖電刺激功能障礙的肢體或器官，以其產生的即時效應來代替或校正已喪失的功能，并通過高級神經中樞的調整，促進功能重建。FES對上肢的運動姿勢、隨意運動的控制和改善有持久效果[9]。大量臨床研究證明，電刺激治療能顯著改善腦卒中患者的肢體功能，提高患者的生活自理能力，明顯降低致殘率[10]。

目前，神經康復技術已經從治療肢體到治療腦部，從離散治療到模式訓練，從糾錯治療到無錯法訓練。隨著治療方法不斷改進，已經從治療關節(jié)或肌肉到現(xiàn)在的改善整體功能。但是這種整體的治療模式還比較單一，各種研究均采用單一化的肢體治療。燕鐵斌[11]提出腦-肢協(xié)同調控技術的概念，將治療腦部疾患的有效康復技術同時或分別應用于腦損傷患者的腦部和肢體，產生一種中樞-外周同時或先后有序的腦-肢協(xié)同調控技術，進一步提高了臨床治療效果。

通過實驗數(shù)據(jù)研究分析，頭部治療對照組和肢體治療對照組治療后Fugl-Meyer量表值和MBI量表評分均優(yōu)于治療前，表明無論是單純頭針和還是單純FES治療，二者對腦卒中的肢體康復治療均有明顯作用。此類研究，也在以往的各類科研中被大量報道和驗證[12]。然而，通過分析頭針和功能性電刺激協(xié)同調控模式下的實驗數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，其治療后的數(shù)據(jù)明顯優(yōu)于治療前，且功能性電刺激的協(xié)同調控模式下的實驗數(shù)據(jù)比單純頭針和單純FES治療的數(shù)據(jù)有更明顯的提升。故而得出結論，基于頭針和功能性電刺激的腦-肢協(xié)同調控技術能有效改善腦卒中偏癱患者上肢功能，療效優(yōu)于單純頭針和單純功能性電刺激治療。

頭針和功能性電刺激均是治療腦卒中的有效技術，通過二者的科學組合，發(fā)揮協(xié)同作用，調控腦功能，突顯功能導向，實現(xiàn)跨越式治療，體現(xiàn)了“無錯法學習”，達到了治療腦部疾病的目的，實現(xiàn)“1+1＞2”的治療效果。該項技術具有經濟、操作方便、安全性高的特點，提升患者參與康復治療的主動性，對改善腦卒中患者上肢運動功能有明顯的療效，值得推廣。