伍灝堃,余天浩,張英,范海媚,樊婷（廣東省第二人民醫(yī)院,廣東 廣州 510000）

CHF（慢性心力衰竭）是導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的最主要原因，在Framingham心臟研究中發(fā)現(xiàn)，診斷為CHF后，男性患者的中位存活時間為1.7年，而女性為3.2年，男、女患者的1年存活率分別為57%和64%，而心腎陽虛證占CHF中醫(yī)證型的60%以上[1]，因此對慢性心腎陽虛型心衰患者采取有效治療以改善預(yù)后尤為重要。本文對廣東省第二人民醫(yī)院2021年6月-2022年6月心血管內(nèi)科門診及住院部收治的心腎陽虛型慢性心衰患者74例進(jìn)行分組研究，探討補(bǔ)心瀉肺法聯(lián)合參附湯對慢性心腎陽虛型心衰患者的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取廣東省第二人民醫(yī)院2021年6月-2022年6月心血管內(nèi)科門診及住院部收治的心腎陽虛型慢性心衰患者74例為研究對象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。對照組（37例）：男21例，女16例；年齡46-65歲，平均（51.06±9.61）歲；實(shí)驗(yàn)組（37例）：男26例，女11例；年齡44-64歲，平均（50.52±8.32）歲；兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。該研究經(jīng)廣東省第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照Framingham的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時符合2個主要條件或1個主要條件加2個次要條件，根據(jù)個人病史，排除急性心力衰竭發(fā)作，即可診斷為CHF，具體如表1。②中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的證型標(biāo)準(zhǔn)，其中心腎陽虛證：主癥：心悸，氣短，乏力，動則氣喘，畏寒肢冷。次癥：腹脹，便溏，尿少，肢體浮腫，面色青灰。舌脈：舌體淡胖或有齒印，脈沉細(xì)或遲。符合上述主癥的兩項(xiàng)或主癥中的一項(xiàng)加次癥中的兩項(xiàng)者即可作出診斷。

1.1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在40-65歲之間；②符合慢性心力衰竭的西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合中醫(yī)證型為心腎陽虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)；④原發(fā)病選擇：冠心病、高血壓病、擴(kuò)張型心肌?。虎軧NP>200pg/mL；⑥告知具體的研究治療方案并簽署相關(guān)知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有下列疾病之一者：a.先天性心臟??；b.急性冠脈綜合征；c.心源性休克；d.低血壓（收縮壓＜80mmHg）；e.心房纖顫；f.惡性心律失常以及Ⅱ度2型以上竇房或房室傳導(dǎo)阻滯未置入起搏器治療；g.嚴(yán)重瓣膜疾?。籬.肥厚梗阻型心肌??；i.肺動脈栓塞；j.肺心??；k.近6個月內(nèi)發(fā)生腦卒中；②有心臟開放性手術(shù)史者；③近2周內(nèi)曾發(fā)生急性心力衰竭者；④有肝、腎、肺等體內(nèi)重要臟器功能損害者；⑤血紅蛋白≤90g/L者；⑥甲亢等嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病者；⑦惡性腫瘤、精神病等患者；⑧妊娠或計劃妊娠的婦女以及哺乳期婦女；⑨對研究藥物可疑或明確過敏者；⑩近期參加其他研究者。

1.2方法 ①對照組治療方法。采用西藥為琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mgQd（47.5mg）。鹽酸貝那普利片5mgQd（5mg），螺內(nèi)酯20mgQd（20mg）。如有其他基礎(chǔ)疾病，采用對癥藥物治療，不使用中藥方劑或中成藥，如發(fā)生慢性心衰急性加重?zé)o法控制或其他危重情況，須積極搶救。如有其他用藥，需要對藥物具體名稱、服藥劑量以及具體服藥時間進(jìn)行記錄。②實(shí)驗(yàn)組治療方法。在對照組治療基礎(chǔ)上，加用補(bǔ)心瀉肺法聯(lián)合參附湯治療：黃芪30g、桂枝20g、葶藶子20g、三七10g、丹參20g、炙甘草10g、人參10g、附子10g。每日一劑，加水煎煮，于早晚溫服，每次100ml。治療期間禁食油膩、辛辣及其他刺激性食物。

兩組治療4周后評價及采集相關(guān)指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1觀察指標(biāo) 檢測并比較兩組患者治療前后血漿NT-proBNP變化。同時按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)中醫(yī)證候積分評判標(biāo)準(zhǔn)，制定并采用中醫(yī)證候積分觀察表（心腎陽虛型），觀察分析前后兩組患者的中醫(yī)證候積分的差異，比較兩者的臨床療效。使用動態(tài)心電圖（深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司）分別于治療前后對兩組患者進(jìn)行24h連續(xù)自動分析，并由心臟電生理專家對R-R間期變異進(jìn)行校正、分析、處理，比較兩組患者的時域分析和頻域分析指標(biāo)。

1.3.2評定標(biāo)準(zhǔn) ①心功能療效判定標(biāo)準(zhǔn)：按照NYHA心功能分級方法來評判心功能療效，擬定的具體標(biāo)準(zhǔn)為：顯效：患者心衰癥狀基本得到控制或心功能較治療前改善2級或2級以上。有效：患者心功能較治療前改善1級及1級以上，但尚不足2級。無效：患者心功能較治療前改善不足1級。惡化：患者心功能較治療前惡化1級或1級以上。②中醫(yī)證候療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，制定如下：顯效：患者主癥及次癥基本消失或完全消失，治療后患者的中醫(yī)證候積分為0或減少≥70%。有效：治療后患者中醫(yī)證候積分減少≥30%但＜70%。無效：治療后患者中醫(yī)證候積分減少＜30%。加重：治療后患者中醫(yī)證候積分＞治療前中醫(yī)證候積分。

1.4統(tǒng)計方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 通過對比兩組治療前后LVEF及LVEDD，發(fā)現(xiàn)兩組治療后LVEF及LVEDD較治療前均有改善，差異均有顯著性（P＜0.05）。對比兩組治療前后NTproBNP水平，發(fā)現(xiàn)兩組治療后NT-proBNP水平與治療前相比均有降低，差異均有顯著性（P＜0.05）。且治療后實(shí)驗(yàn)組上述指標(biāo)變化幅度大于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較(±s)

組別（n=37） LVEF﹙%﹚ LVEDD﹙mm﹚ NT-proBNP﹙pg/ml﹚治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 32.17±8.84 42.97±8.31 62.06±7.00 57.85±6.36 2500.51±123.79 789.76±66.76實(shí)驗(yàn)組 37.98±9.72 50.82±8.86 62.04±7.04 53.21±6.33 2496.45±123.40 457.83±66.12

2.2兩組患者治療前后HRV頻域指標(biāo)比較 使用動態(tài)心電圖分別對兩組治療前后進(jìn)行HRV時域分析，發(fā)現(xiàn)兩組治療后SDNN、SDANN、RMSSD及心率變異性三角指數(shù)較治療前均有上升，其中實(shí)驗(yàn)組上升趨勢較對照組更明顯，差異均有顯著性（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后HRV指標(biāo)比較

2.3兩組患者中醫(yī)證候療效比較 兩組治療后中醫(yī)證候療效比較，實(shí)驗(yàn)組總有效率與對照組相比，有顯著差異（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組總有效率高于對照組。見表4。

表 1 慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)

表4 兩組患者中醫(yī)證候療效比較[n(%)]

3 討論

心力衰竭（Heart Failure）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名概念，近現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)已基本闡明其發(fā)病機(jī)理：由于各種心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常導(dǎo)致心室充盈或者射血功能受損的一系列臨床癥狀，主要的臨床癥狀為呼吸困難、疲憊乏力和肺淤血、外周水腫等[2]。

中醫(yī)學(xué)在數(shù)千年的臨床實(shí)踐中對心力衰竭的治療累積了豐富經(jīng)驗(yàn)，辨證而治，使患者生活質(zhì)量及預(yù)后得到改善，其療效受到國內(nèi)民眾的肯定和國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。周炳文教授把CHF歸為心腎陽虛、脾陽不振以及氣不化水三型，并予“運(yùn)脾轉(zhuǎn)樞法”而治，以六君子湯主方加味治療[3]。楊培君[4]等人認(rèn)為CHF屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治療以溫補(bǔ)心陽為主，重在補(bǔ)虛兼顧瀉實(shí)，臨床予附子湯治療心腎陽虛型患者。周端[5]教授將CHF分為早中晚三期辨治，認(rèn)為早期以心氣虧虛為主，故用寶元湯加減補(bǔ)益心氣；中期氣陰虧虛為主，可以生脈散加減益氣養(yǎng)陰；晚期則陽虛水乏為主，需予真武湯加減溫陽化氣行水。

補(bǔ)心瀉肺法聯(lián)合參附湯是我國眾多醫(yī)家根據(jù)《傷寒論》真武湯、《金匱要略》葶藶大棗瀉肺湯，結(jié)合多年臨床實(shí)踐探索所得經(jīng)驗(yàn)方[6-8]，其主要組成為人參10g、附子10g、黃芪30g、桂枝20g、葶藶子20g、三七10g、丹參20g、炙甘草10g。上方中，人參大補(bǔ)元?dú)?，固脫生津，益氣回陽；附子大辛大熱、溫陽通脈，二藥同為君藥，兩藥相須能生陽于命門之內(nèi)，起益氣、回陽、固脫功效；黃芪益氣補(bǔ)心，桂枝溫陽通脈，共同加強(qiáng)陽氣推動力，同為臣藥。葶藶子、三七、丹參三藥為佐，可瀉肺、活血、行水，炙甘草和中調(diào)藥，為使藥。上藥相伍，可溫陽扶正驅(qū)邪，共調(diào)血?dú)猓?、水滯、水停并治，補(bǔ)心瀉肺為主，益氣回陽為輔。藥理學(xué)研究也表明黃芪能改善心功能，桂枝能利尿、擴(kuò)脈，葶藶子有類似洋地黃強(qiáng)心作用，丹參能保護(hù)血管內(nèi)皮，三七、人參能抑制血小板聚集，附子可強(qiáng)心抗心律失常[9-10]。本研究將補(bǔ)心瀉肺法聯(lián)合參附湯應(yīng)用于患者的治療中，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組總有效率（94.59%，35/37）高于對照組（81.08%，30/37）。同時治療后，實(shí)驗(yàn)組患者的LVEF、SDNN、SDANN、RMSSD及心率變異性三角指數(shù)數(shù)據(jù)高于對照組，LVEDD、NT-proBNP數(shù)據(jù)低于對照組。表明補(bǔ)心瀉肺法聯(lián)合參附湯治療可更好地改善臨床癥狀。

綜上所述，經(jīng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在西藥基礎(chǔ)上結(jié)合補(bǔ)心瀉肺法聯(lián)合參附湯治療心腎陽虛型CHF患者，與單純西藥治療相比，總有效率更優(yōu)。經(jīng)HRV分析，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療能明顯改善心腎陽虛型CHF患者的心率變異性、心功能指標(biāo)，優(yōu)于單純西藥治療，具有十分積極的治療效果，值得在臨床中進(jìn)一步推廣使用。