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        補(bǔ)心瀉肺法聯(lián)合參附湯對慢性心腎陽虛型心衰患者的臨床療效

        2022-09-01 09:32:12伍灝堃余天浩張英范海媚樊婷廣東省第二人民醫(yī)院廣東廣州510000
        首都食品與醫(yī)藥 2022年17期
        關(guān)鍵詞:腎陽虛心衰證候

        伍灝堃,余天浩,張英,范海媚,樊婷(廣東省第二人民醫(yī)院,廣東 廣州 510000)

        CHF(慢性心力衰竭)是導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的最主要原因,在Framingham心臟研究中發(fā)現(xiàn),診斷為CHF后,男性患者的中位存活時間為1.7年,而女性為3.2年,男、女患者的1年存活率分別為57%和64%,而心腎陽虛證占CHF中醫(yī)證型的60%以上[1],因此對慢性心腎陽虛型心衰患者采取有效治療以改善預(yù)后尤為重要。本文對廣東省第二人民醫(yī)院2021年6月-2022年6月心血管內(nèi)科門診及住院部收治的心腎陽虛型慢性心衰患者74例進(jìn)行分組研究,探討補(bǔ)心瀉肺法聯(lián)合參附湯對慢性心腎陽虛型心衰患者的應(yīng)用價值?,F(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料 選取廣東省第二人民醫(yī)院2021年6月-2022年6月心血管內(nèi)科門診及住院部收治的心腎陽虛型慢性心衰患者74例為研究對象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。對照組(37例):男21例,女16例;年齡46-65歲,平均(51.06±9.61)歲;實(shí)驗(yàn)組(37例):男26例,女11例;年齡44-64歲,平均(50.52±8.32)歲;兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。該研究經(jīng)廣東省第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

        1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照Framingham的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn),同時符合2個主要條件或1個主要條件加2個次要條件,根據(jù)個人病史,排除急性心力衰竭發(fā)作,即可診斷為CHF,具體如表1。②中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的證型標(biāo)準(zhǔn),其中心腎陽虛證:主癥:心悸,氣短,乏力,動則氣喘,畏寒肢冷。次癥:腹脹,便溏,尿少,肢體浮腫,面色青灰。舌脈:舌體淡胖或有齒印,脈沉細(xì)或遲。符合上述主癥的兩項(xiàng)或主癥中的一項(xiàng)加次癥中的兩項(xiàng)者即可作出診斷。

        1.1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡在40-65歲之間;②符合慢性心力衰竭的西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn);③符合中醫(yī)證型為心腎陽虛證診斷標(biāo)準(zhǔn);④原發(fā)病選擇:冠心病、高血壓病、擴(kuò)張型心肌?。虎軧NP>200pg/mL;⑥告知具體的研究治療方案并簽署相關(guān)知情同意書者。

        排除標(biāo)準(zhǔn):①有下列疾病之一者:a.先天性心臟??;b.急性冠脈綜合征;c.心源性休克;d.低血壓(收縮壓<80mmHg);e.心房纖顫;f.惡性心律失常以及Ⅱ度2型以上竇房或房室傳導(dǎo)阻滯未置入起搏器治療;g.嚴(yán)重瓣膜疾?。籬.肥厚梗阻型心肌??;i.肺動脈栓塞;j.肺心??;k.近6個月內(nèi)發(fā)生腦卒中;②有心臟開放性手術(shù)史者;③近2周內(nèi)曾發(fā)生急性心力衰竭者;④有肝、腎、肺等體內(nèi)重要臟器功能損害者;⑤血紅蛋白≤90g/L者;⑥甲亢等嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病者;⑦惡性腫瘤、精神病等患者;⑧妊娠或計劃妊娠的婦女以及哺乳期婦女;⑨對研究藥物可疑或明確過敏者;⑩近期參加其他研究者。

        1.2方法 ①對照組治療方法。采用西藥為琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mgQd(47.5mg)。鹽酸貝那普利片5mgQd(5mg),螺內(nèi)酯20mgQd(20mg)。如有其他基礎(chǔ)疾病,采用對癥藥物治療,不使用中藥方劑或中成藥,如發(fā)生慢性心衰急性加重?zé)o法控制或其他危重情況,須積極搶救。如有其他用藥,需要對藥物具體名稱、服藥劑量以及具體服藥時間進(jìn)行記錄。②實(shí)驗(yàn)組治療方法。在對照組治療基礎(chǔ)上,加用補(bǔ)心瀉肺法聯(lián)合參附湯治療:黃芪30g、桂枝20g、葶藶子20g、三七10g、丹參20g、炙甘草10g、人參10g、附子10g。每日一劑,加水煎煮,于早晚溫服,每次100ml。治療期間禁食油膩、辛辣及其他刺激性食物。

        兩組治療4周后評價及采集相關(guān)指標(biāo)。

        1.3觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

        1.3.1觀察指標(biāo) 檢測并比較兩組患者治療前后血漿NT-proBNP變化。同時按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)中醫(yī)證候積分評判標(biāo)準(zhǔn),制定并采用中醫(yī)證候積分觀察表(心腎陽虛型),觀察分析前后兩組患者的中醫(yī)證候積分的差異,比較兩者的臨床療效。使用動態(tài)心電圖(深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司)分別于治療前后對兩組患者進(jìn)行24h連續(xù)自動分析,并由心臟電生理專家對R-R間期變異進(jìn)行校正、分析、處理,比較兩組患者的時域分析和頻域分析指標(biāo)。

        1.3.2評定標(biāo)準(zhǔn) ①心功能療效判定標(biāo)準(zhǔn):按照NYHA心功能分級方法來評判心功能療效,擬定的具體標(biāo)準(zhǔn)為:顯效:患者心衰癥狀基本得到控制或心功能較治療前改善2級或2級以上。有效:患者心功能較治療前改善1級及1級以上,但尚不足2級。無效:患者心功能較治療前改善不足1級。惡化:患者心功能較治療前惡化1級或1級以上。②中醫(yī)證候療效判斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),制定如下:顯效:患者主癥及次癥基本消失或完全消失,治療后患者的中醫(yī)證候積分為0或減少≥70%。有效:治療后患者中醫(yī)證候積分減少≥30%但<70%。無效:治療后患者中醫(yī)證候積分減少<30%。加重:治療后患者中醫(yī)證候積分>治療前中醫(yī)證候積分。

        1.4統(tǒng)計方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料以[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn),計量資料采用(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 通過對比兩組治療前后LVEF及LVEDD,發(fā)現(xiàn)兩組治療后LVEF及LVEDD較治療前均有改善,差異均有顯著性(P<0.05)。對比兩組治療前后NTproBNP水平,發(fā)現(xiàn)兩組治療后NT-proBNP水平與治療前相比均有降低,差異均有顯著性(P<0.05)。且治療后實(shí)驗(yàn)組上述指標(biāo)變化幅度大于對照組(P<0.05)。見表2。

        表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較(±s)

        組別(n=37) LVEF﹙%﹚ LVEDD﹙mm﹚ NT-proBNP﹙pg/ml﹚治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 32.17±8.84 42.97±8.31 62.06±7.00 57.85±6.36 2500.51±123.79 789.76±66.76實(shí)驗(yàn)組 37.98±9.72 50.82±8.86 62.04±7.04 53.21±6.33 2496.45±123.40 457.83±66.12

        2.2兩組患者治療前后HRV頻域指標(biāo)比較 使用動態(tài)心電圖分別對兩組治療前后進(jìn)行HRV時域分析,發(fā)現(xiàn)兩組治療后SDNN、SDANN、RMSSD及心率變異性三角指數(shù)較治療前均有上升,其中實(shí)驗(yàn)組上升趨勢較對照組更明顯,差異均有顯著性(P<0.05)。見表3。

        表3 兩組治療前后HRV指標(biāo)比較

        2.3兩組患者中醫(yī)證候療效比較 兩組治療后中醫(yī)證候療效比較,實(shí)驗(yàn)組總有效率與對照組相比,有顯著差異(P<0.05),實(shí)驗(yàn)組總有效率高于對照組。見表4。

        表 1 慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)

        表4 兩組患者中醫(yī)證候療效比較[n(%)]

        3 討論

        心力衰竭(Heart Failure)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名概念,近現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)已基本闡明其發(fā)病機(jī)理:由于各種心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常導(dǎo)致心室充盈或者射血功能受損的一系列臨床癥狀,主要的臨床癥狀為呼吸困難、疲憊乏力和肺淤血、外周水腫等[2]。

        中醫(yī)學(xué)在數(shù)千年的臨床實(shí)踐中對心力衰竭的治療累積了豐富經(jīng)驗(yàn),辨證而治,使患者生活質(zhì)量及預(yù)后得到改善,其療效受到國內(nèi)民眾的肯定和國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。周炳文教授把CHF歸為心腎陽虛、脾陽不振以及氣不化水三型,并予“運(yùn)脾轉(zhuǎn)樞法”而治,以六君子湯主方加味治療[3]。楊培君[4]等人認(rèn)為CHF屬本虛標(biāo)實(shí)之證,治療以溫補(bǔ)心陽為主,重在補(bǔ)虛兼顧瀉實(shí),臨床予附子湯治療心腎陽虛型患者。周端[5]教授將CHF分為早中晚三期辨治,認(rèn)為早期以心氣虧虛為主,故用寶元湯加減補(bǔ)益心氣;中期氣陰虧虛為主,可以生脈散加減益氣養(yǎng)陰;晚期則陽虛水乏為主,需予真武湯加減溫陽化氣行水。

        補(bǔ)心瀉肺法聯(lián)合參附湯是我國眾多醫(yī)家根據(jù)《傷寒論》真武湯、《金匱要略》葶藶大棗瀉肺湯,結(jié)合多年臨床實(shí)踐探索所得經(jīng)驗(yàn)方[6-8],其主要組成為人參10g、附子10g、黃芪30g、桂枝20g、葶藶子20g、三七10g、丹參20g、炙甘草10g。上方中,人參大補(bǔ)元?dú)?,固脫生津,益氣回陽;附子大辛大熱、溫陽通脈,二藥同為君藥,兩藥相須能生陽于命門之內(nèi),起益氣、回陽、固脫功效;黃芪益氣補(bǔ)心,桂枝溫陽通脈,共同加強(qiáng)陽氣推動力,同為臣藥。葶藶子、三七、丹參三藥為佐,可瀉肺、活血、行水,炙甘草和中調(diào)藥,為使藥。上藥相伍,可溫陽扶正驅(qū)邪,共調(diào)血?dú)猓?、水滯、水停并治,補(bǔ)心瀉肺為主,益氣回陽為輔。藥理學(xué)研究也表明黃芪能改善心功能,桂枝能利尿、擴(kuò)脈,葶藶子有類似洋地黃強(qiáng)心作用,丹參能保護(hù)血管內(nèi)皮,三七、人參能抑制血小板聚集,附子可強(qiáng)心抗心律失常[9-10]。本研究將補(bǔ)心瀉肺法聯(lián)合參附湯應(yīng)用于患者的治療中,結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組總有效率(94.59%,35/37)高于對照組(81.08%,30/37)。同時治療后,實(shí)驗(yàn)組患者的LVEF、SDNN、SDANN、RMSSD及心率變異性三角指數(shù)數(shù)據(jù)高于對照組,LVEDD、NT-proBNP數(shù)據(jù)低于對照組。表明補(bǔ)心瀉肺法聯(lián)合參附湯治療可更好地改善臨床癥狀。

        綜上所述,經(jīng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),在西藥基礎(chǔ)上結(jié)合補(bǔ)心瀉肺法聯(lián)合參附湯治療心腎陽虛型CHF患者,與單純西藥治療相比,總有效率更優(yōu)。經(jīng)HRV分析,發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療能明顯改善心腎陽虛型CHF患者的心率變異性、心功能指標(biāo),優(yōu)于單純西藥治療,具有十分積極的治療效果,值得在臨床中進(jìn)一步推廣使用。

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