伍灝堃,余天浩,張英,范海媚,樊婷（廣東省第二人民醫(yī)院,廣東 廣州 510000）

CHF（慢性心力衰竭）是導致心血管疾病患者死亡的最主要原因，在Framingham心臟研究中發(fā)現(xiàn)，診斷為CHF后，男性患者的中位存活時間為1.7年，而女性為3.2年，男、女患者的1年存活率分別為57%和64%，而心腎陽虛證占CHF中醫(yī)證型的60%以上[1]，因此對慢性心腎陽虛型心衰患者采取有效治療以改善預后尤為重要。本文對廣東省第二人民醫(yī)院2021年6月-2022年6月心血管內(nèi)科門診及住院部收治的心腎陽虛型慢性心衰患者74例進行分組研究，探討補心瀉肺法聯(lián)合參附湯對慢性心腎陽虛型心衰患者的應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取廣東省第二人民醫(yī)院2021年6月-2022年6月心血管內(nèi)科門診及住院部收治的心腎陽虛型慢性心衰患者74例為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為兩組。對照組（37例）：男21例，女16例；年齡46-65歲，平均（51.06±9.61）歲；實驗組（37例）：男26例，女11例；年齡44-64歲，平均（50.52±8.32）歲；兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。該研究經(jīng)廣東省第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.1.1診斷標準 ①西醫(yī)診斷標準：參照Framingham的心衰診斷標準，同時符合2個主要條件或1個主要條件加2個次要條件，根據(jù)個人病史，排除急性心力衰竭發(fā)作，即可診斷為CHF，具體如表1。②中醫(yī)證型診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中的證型標準，其中心腎陽虛證：主癥：心悸，氣短，乏力，動則氣喘，畏寒肢冷。次癥：腹脹，便溏，尿少，肢體浮腫，面色青灰。舌脈：舌體淡胖或有齒印，脈沉細或遲。符合上述主癥的兩項或主癥中的一項加次癥中的兩項者即可作出診斷。

1.1.2納入與排除標準 納入標準：①年齡在40-65歲之間；②符合慢性心力衰竭的西醫(yī)疾病診斷標準；③符合中醫(yī)證型為心腎陽虛證診斷標準；④原發(fā)病選擇：冠心病、高血壓病、擴張型心肌??；⑤BNP>200pg/mL；⑥告知具體的研究治療方案并簽署相關(guān)知情同意書者。

排除標準：①有下列疾病之一者：a.先天性心臟??；b.急性冠脈綜合征；c.心源性休克；d.低血壓（收縮壓＜80mmHg）；e.心房纖顫；f.惡性心律失常以及Ⅱ度2型以上竇房或房室傳導阻滯未置入起搏器治療；g.嚴重瓣膜疾?。籬.肥厚梗阻型心肌??；i.肺動脈栓塞；j.肺心?。籯.近6個月內(nèi)發(fā)生腦卒中；②有心臟開放性手術(shù)史者；③近2周內(nèi)曾發(fā)生急性心力衰竭者；④有肝、腎、肺等體內(nèi)重要臟器功能損害者；⑤血紅蛋白≤90g/L者；⑥甲亢等嚴重內(nèi)分泌疾病者；⑦惡性腫瘤、精神病等患者；⑧妊娠或計劃妊娠的婦女以及哺乳期婦女；⑨對研究藥物可疑或明確過敏者；⑩近期參加其他研究者。

1.2方法 ①對照組治療方法。采用西藥為琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mgQd（47.5mg）。鹽酸貝那普利片5mgQd（5mg），螺內(nèi)酯20mgQd（20mg）。如有其他基礎(chǔ)疾病，采用對癥藥物治療，不使用中藥方劑或中成藥，如發(fā)生慢性心衰急性加重無法控制或其他危重情況，須積極搶救。如有其他用藥，需要對藥物具體名稱、服藥劑量以及具體服藥時間進行記錄。②實驗組治療方法。在對照組治療基礎(chǔ)上，加用補心瀉肺法聯(lián)合參附湯治療：黃芪30g、桂枝20g、葶藶子20g、三七10g、丹參20g、炙甘草10g、人參10g、附子10g。每日一劑，加水煎煮，于早晚溫服，每次100ml。治療期間禁食油膩、辛辣及其他刺激性食物。

兩組治療4周后評價及采集相關(guān)指標。

1.3觀察指標及評定標準

1.3.1觀察指標 檢測并比較兩組患者治療前后血漿NT-proBNP變化。同時按照《中藥新藥臨床研究指導原則》中相關(guān)中醫(yī)證候積分評判標準，制定并采用中醫(yī)證候積分觀察表（心腎陽虛型），觀察分析前后兩組患者的中醫(yī)證候積分的差異，比較兩者的臨床療效。使用動態(tài)心電圖（深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司）分別于治療前后對兩組患者進行24h連續(xù)自動分析，并由心臟電生理專家對R-R間期變異進行校正、分析、處理，比較兩組患者的時域分析和頻域分析指標。

1.3.2評定標準 ①心功能療效判定標準：按照NYHA心功能分級方法來評判心功能療效，擬定的具體標準為：顯效：患者心衰癥狀基本得到控制或心功能較治療前改善2級或2級以上。有效：患者心功能較治療前改善1級及1級以上，但尚不足2級。無效：患者心功能較治療前改善不足1級。惡化：患者心功能較治療前惡化1級或1級以上。②中醫(yī)證候療效判斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中的相關(guān)標準，制定如下：顯效：患者主癥及次癥基本消失或完全消失，治療后患者的中醫(yī)證候積分為0或減少≥70%。有效：治療后患者中醫(yī)證候積分減少≥30%但＜70%。無效：治療后患者中醫(yī)證候積分減少＜30%。加重：治療后患者中醫(yī)證候積分＞治療前中醫(yī)證候積分。

1.4統(tǒng)計方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后心功能指標比較 通過對比兩組治療前后LVEF及LVEDD，發(fā)現(xiàn)兩組治療后LVEF及LVEDD較治療前均有改善，差異均有顯著性（P＜0.05）。對比兩組治療前后NTproBNP水平，發(fā)現(xiàn)兩組治療后NT-proBNP水平與治療前相比均有降低，差異均有顯著性（P＜0.05）。且治療后實驗組上述指標變化幅度大于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后心功能指標比較(±s)

組別（n=37） LVEF﹙%﹚ LVEDD﹙mm﹚ NT-proBNP﹙pg/ml﹚治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 32.17±8.84 42.97±8.31 62.06±7.00 57.85±6.36 2500.51±123.79 789.76±66.76實驗組 37.98±9.72 50.82±8.86 62.04±7.04 53.21±6.33 2496.45±123.40 457.83±66.12

2.2兩組患者治療前后HRV頻域指標比較 使用動態(tài)心電圖分別對兩組治療前后進行HRV時域分析，發(fā)現(xiàn)兩組治療后SDNN、SDANN、RMSSD及心率變異性三角指數(shù)較治療前均有上升，其中實驗組上升趨勢較對照組更明顯，差異均有顯著性（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后HRV指標比較

2.3兩組患者中醫(yī)證候療效比較 兩組治療后中醫(yī)證候療效比較，實驗組總有效率與對照組相比，有顯著差異（P＜0.05），實驗組總有效率高于對照組。見表4。

表 1 慢性心力衰竭診斷標準

表4 兩組患者中醫(yī)證候療效比較[n(%)]

3 討論

心力衰竭（Heart Failure）是現(xiàn)代醫(yī)學的病名概念，近現(xiàn)代西方醫(yī)學已基本闡明其發(fā)病機理：由于各種心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常導致心室充盈或者射血功能受損的一系列臨床癥狀，主要的臨床癥狀為呼吸困難、疲憊乏力和肺淤血、外周水腫等[2]。

中醫(yī)學在數(shù)千年的臨床實踐中對心力衰竭的治療累積了豐富經(jīng)驗，辨證而治，使患者生活質(zhì)量及預后得到改善，其療效受到國內(nèi)民眾的肯定和國內(nèi)外學者的關(guān)注。周炳文教授把CHF歸為心腎陽虛、脾陽不振以及氣不化水三型，并予“運脾轉(zhuǎn)樞法”而治，以六君子湯主方加味治療[3]。楊培君[4]等人認為CHF屬本虛標實之證，治療以溫補心陽為主，重在補虛兼顧瀉實，臨床予附子湯治療心腎陽虛型患者。周端[5]教授將CHF分為早中晚三期辨治，認為早期以心氣虧虛為主，故用寶元湯加減補益心氣；中期氣陰虧虛為主，可以生脈散加減益氣養(yǎng)陰；晚期則陽虛水乏為主，需予真武湯加減溫陽化氣行水。

補心瀉肺法聯(lián)合參附湯是我國眾多醫(yī)家根據(jù)《傷寒論》真武湯、《金匱要略》葶藶大棗瀉肺湯，結(jié)合多年臨床實踐探索所得經(jīng)驗方[6-8]，其主要組成為人參10g、附子10g、黃芪30g、桂枝20g、葶藶子20g、三七10g、丹參20g、炙甘草10g。上方中，人參大補元氣，固脫生津，益氣回陽；附子大辛大熱、溫陽通脈，二藥同為君藥，兩藥相須能生陽于命門之內(nèi)，起益氣、回陽、固脫功效；黃芪益氣補心，桂枝溫陽通脈，共同加強陽氣推動力，同為臣藥。葶藶子、三七、丹參三藥為佐，可瀉肺、活血、行水，炙甘草和中調(diào)藥，為使藥。上藥相伍，可溫陽扶正驅(qū)邪，共調(diào)血氣，血瘀、水滯、水停并治，補心瀉肺為主，益氣回陽為輔。藥理學研究也表明黃芪能改善心功能，桂枝能利尿、擴脈，葶藶子有類似洋地黃強心作用，丹參能保護血管內(nèi)皮，三七、人參能抑制血小板聚集，附子可強心抗心律失常[9-10]。本研究將補心瀉肺法聯(lián)合參附湯應(yīng)用于患者的治療中，結(jié)果顯示，實驗組總有效率（94.59%，35/37）高于對照組（81.08%，30/37）。同時治療后，實驗組患者的LVEF、SDNN、SDANN、RMSSD及心率變異性三角指數(shù)數(shù)據(jù)高于對照組，LVEDD、NT-proBNP數(shù)據(jù)低于對照組。表明補心瀉肺法聯(lián)合參附湯治療可更好地改善臨床癥狀。

綜上所述，經(jīng)實驗發(fā)現(xiàn)，在西藥基礎(chǔ)上結(jié)合補心瀉肺法聯(lián)合參附湯治療心腎陽虛型CHF患者，與單純西藥治療相比，總有效率更優(yōu)。經(jīng)HRV分析，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療能明顯改善心腎陽虛型CHF患者的心率變異性、心功能指標，優(yōu)于單純西藥治療，具有十分積極的治療效果，值得在臨床中進一步推廣使用。