劉詠梅（江西省贛州市人民醫(yī)院,江西 贛州 341000）

隨著我國腦血管疾病發(fā)生率逐年升高，其相關(guān)診斷及治療水平也得到明顯進(jìn)步。但顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，靜脈系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)多樣化，易造成誤診[1]，故急需臨床選用一種合理、有效的診斷技術(shù)。目前對顱內(nèi)靜脈病變患者，臨床常采用顱腦常規(guī)MRI檢查，以二維磁共振靜脈成像模式（2D-TOFMRV）為主，但掃描過程中會導(dǎo)致靜脈血流信號丟失，增加顱內(nèi)靜脈病變診斷難度[2]。三維時間分辨對比動態(tài)增強(qiáng)磁共振血管成像（three-dimensional time-resolved imaging of contrast kinetics，3D-TRICKS）是一種新型成像技術(shù)，時間分辨率高，可及時捕捉到對比劑團(tuán)注后所表現(xiàn)的血流動力學(xué)信息[3-4]。鑒于此，本文對顱內(nèi)靜脈病變患者采用3D-TRICKS檢查，旨為臨床診斷提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批標(biāo)準(zhǔn)，并審核通過?；仡櫺苑治鲈?019年1月-2022年1月期間40例疑似為顱內(nèi)靜脈病變患者的臨床資料。其中男性25例，女性15例；年齡24-82歲，平均為（56.51±5.38）歲；入組患者因頭痛、眩暈、意識障礙、肢體麻木等癥狀而就診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者具有完整的臨床資料；②無對比劑過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受靜脈溶栓或血管治療者；②臨床資料不完整者；③顱腦外傷、顱內(nèi)感染性病變等。

1.2方法 采用GE Discovery 750W 3.0T超導(dǎo)磁共振儀，常規(guī)MRI靜脈成像檢查，參數(shù)：TR為30ms，TE為9ms，翻轉(zhuǎn)角為70°，層數(shù)為102，層厚為1.5mm，矩陣為288×192，視野（FOV）為260×195mm，采集次數(shù)1次。頭部正交發(fā)射，從斜矢狀位開始掃描，掃描時間為494s。3D-TRICKS檢查：首先進(jìn)行三平面定位，明確興趣血管成像容積部位，先做3D圖像掃描作為蒙片，復(fù)制蒙片后做動態(tài)增強(qiáng)掃描，在注射對比劑后即開始掃描，連續(xù)掃描15-20個期相。TR為3.6ms，TE為minimum，翻轉(zhuǎn)角為20°，層數(shù)為64，層厚為1.6mm，矩陣為320×256，視野（FOV）為250×250mm，采集次數(shù)0.75次，帶寬83.33KHz。對比劑注射釓噴酸葡胺20mL，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，速率為2.5mL/s，在對比劑注射結(jié)束后，注射生理鹽水20mL，速率相同。將減影后靜脈血管顯示清晰圖像與蒙片減影，獲得數(shù)字減影血管圖像。將所獲取的原始數(shù)據(jù)及圖像信息傳輸至AW4.6后處理工作站，采用三維最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）技術(shù)對圖像進(jìn)行處理。由兩名具備至少5年影像診斷經(jīng)驗的影像醫(yī)生采用雙盲法閱片。

1.3觀察指標(biāo) ①比較兩組診斷方法的圖像質(zhì)量，1分：圖像對比度差，靜脈結(jié)構(gòu)顯示模糊，無法做出診斷；2分：圖像對比度顯示較差，靜脈結(jié)構(gòu)顯示較為模糊，易出現(xiàn)誤診或漏診；3分：圖像對比度顯示較好，靜脈結(jié)構(gòu)顯示較為清晰，可以滿足臨床診斷；4分：圖像對比度顯示好，靜脈結(jié)構(gòu)顯示清晰、銳利，診斷信息充足；②比較兩組診斷方法對顱內(nèi)靜脈病變的檢出率，以手術(shù)或DSA檢查結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計其診斷效果；③比較兩組診斷方法圖像對比噪聲比（CNR），測量顱內(nèi)靜脈病變及周圍組織信號強(qiáng)度（SI），計算其SI標(biāo)準(zhǔn)差（SD），CNR：（SI靜脈-SI周圍組織）/SD靜脈。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用(±s)表示，采取t檢驗；計數(shù)資料以百分比率（%）表示，采取χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1比較兩組診斷方法的圖像質(zhì)量 3D-TRICKS診斷圖像質(zhì)量平均分高于常規(guī)MRI靜脈成像評分，CNR值高于常規(guī)MRI靜脈成像，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 兩組診斷方法的圖像質(zhì)量評分、CNR值比較

表2 兩組診斷方法的圖像質(zhì)量評分占比率比較[n(%)]

2.2比較兩組診斷方法對顱內(nèi)靜脈病變的檢查征象 40例疑似為顱內(nèi)靜脈病變患者經(jīng)DSA檢查，顱內(nèi)靜脈竇血栓22例（55.00%），共累及靜脈竇28個，累及單部位22例，多部位3例，其中2例累及上矢狀竇與橫竇，1例累及上矢狀竇與乙狀竇。22個單部位靜脈竇，上矢狀竇9例，乙狀竇6例，橫竇4例，直竇2例，下矢狀竇1例。腦靜脈畸形14例（35.00%），其中2例有腦海綿狀血管瘤，位于小腦半球6例，額葉4例，枕葉2例，頂葉2例。常規(guī)MRI靜脈成像檢出顱內(nèi)靜脈竇血栓12例（54.55%），腦靜脈畸形4例（28.57%）；3D-TRICKS檢查顱內(nèi)靜脈竇血栓21例（95.45%），腦靜脈畸形14例（100%）。

腦靜脈畸形檢查顯示引流靜脈，常規(guī)MRI檢查特征性周圍低信號“鐵征環(huán)”，經(jīng)3D-TRICKS檢查，可見引流靜脈，呈“斑點”樣高信號或“線條”樣高信號，最大密度投影重建3D圖像顯示“線條樣”引流靜脈的位置及方向（見圖1）。

圖1 3D-TRICKS三維重建：a：左側(cè)大腦半球動靜脈畸形血管團(tuán)、供血動脈（黑箭頭指向）、輸出靜脈（白箭頭指向）；b：右額額葉區(qū)間海綿狀血管瘤，呈孤立性結(jié)節(jié)樣高信號出血灶信號（白箭頭指向）

顱內(nèi)靜脈竇血栓經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)靜脈竇、深靜脈及淺靜脈呈充盈缺損樣改變，皮層靜脈呈“軌道征”，軸位呈“空三角征”。經(jīng)3D-TRICKS三維重建提示血栓形成的靜脈竇局限性變細(xì)，靜脈代償性擴(kuò)張（見圖2）。

圖2 A：重建圖顯示上矢狀竇多發(fā)性狹窄（箭頭指向）；B：上矢狀竇內(nèi)呈多發(fā)性高信號填充（箭頭指向）

2.3比較兩組診斷方法對顱內(nèi)靜脈病變的檢出率 以手術(shù)或DSA檢查結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，顱內(nèi)靜脈竇血栓22例，共累及靜脈竇28個；3D-TRICKS檢查顱內(nèi)靜脈竇血栓占95.45%（21/22），共累及靜脈竇27個（96.43%）；腦靜脈畸形檢出率100.00%（14/14）；常規(guī)MRI靜脈成像對顱內(nèi)靜脈竇血栓檢出率54.55%（12/22），共累及靜脈竇16個（57.14%）；腦靜脈畸形檢出率28.57%（4/14）；兩種診斷技術(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3、表4；且3D-TRICKS對顱內(nèi)靜脈病變檢出敏感性94.44%、特異性75.00%及準(zhǔn)確性92.50%明顯高于常規(guī)MRI靜脈成像的38.88%、50.00%、40.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表3 兩組診斷方法對不同部位的顱內(nèi)靜脈竇血栓的檢出率比較[n(%)]

表4 比較兩組診斷方法對腦靜脈畸形的檢出率[n(%)]

表5 兩組診斷方法對顱內(nèi)靜脈病變的診斷價值比較

3 討論

顱內(nèi)靜脈病變常見靜脈竇血栓、靜脈畸形等，但因其解剖變異多，靜脈系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)多樣化，易導(dǎo)致病變被誤診。因此，磁共振腦靜脈系血管成像技術(shù)日益受到重視。二維磁共振靜脈成像是診斷顱內(nèi)靜脈病變的常規(guī)技術(shù)，對與成像平面垂直的血流信號有較高的敏感性，但血流飽和、血流速度過慢或血流間隙等因素常會導(dǎo)致平行于成像的血流信號丟失，故增加顱內(nèi)靜脈病變診斷難度[5]。3D-TRICKS技術(shù)是一項新型診斷技術(shù)，采用了靜脈團(tuán)注對比劑法、K空間橢圓中心填充、快速并行采集等技術(shù)手段，可實現(xiàn)超短TR、超短TE，從而能在較短的時間內(nèi)完成大范圍的血管成像，可相應(yīng)提高病變檢出率[6-7]。本組研究中，3D-TRICKS診斷圖像質(zhì)量評分、CNR值高于常規(guī)MRI靜脈成像（P＜0.05）。結(jié)果表明，與常規(guī)MRI靜脈成像相比，采用3D-TRICKS掃描方法，具有較高的靜脈病變成像質(zhì)量，其原因是3D-TRICKS是一項超快速、多時相的MRA成像技術(shù)，采用快速梯度回波技術(shù)連續(xù)多期掃描，無需追蹤血管內(nèi)對比劑濃度，無需對延時掃描時間進(jìn)行計算，避免人為因素、血流動力學(xué)波動導(dǎo)致圖像診斷誤差，并能觀察靶血管血流狀態(tài)[8]；同時3D-TRICKS技術(shù)時間分辨率高，能準(zhǔn)確顯示靜脈解剖路徑，故能提高靜脈病變血管圖像成像質(zhì)量[9]。

腦靜脈畸形是一項低流速血管畸形，是由諸多細(xì)小擴(kuò)張髓靜脈及引流靜脈組成的。而且腦靜脈畸形管徑細(xì)小、流速低并且靠近腦室周圍，常規(guī)影像學(xué)診斷難度高，容易導(dǎo)致病變小血管遺漏[10]。腦靜脈竇血栓是指某處腦靜脈竇血栓形成，并導(dǎo)致其他靜脈血栓形成[11]。但因顱內(nèi)靜脈正常發(fā)育變異數(shù)量較多，比如靜脈竇閉鎖、靜脈竇狹窄等，會增加靜脈竇血栓診斷難度[12]。本組研究中，以DSA檢查結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，3D-TRICKS對顱內(nèi)靜脈竇血栓檢出率95.45%、腦靜脈畸形檢出率35.00%，高于常規(guī)MRI靜脈成像檢出率54.55%、28.57%，且3D-TRICKS對顱內(nèi)靜脈病變檢出敏感性94.44%、特異性75.00%及準(zhǔn)確性92.50%明顯高于常規(guī)MRI靜脈成像的38.88%、50.00%、40.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，與常規(guī)MRI靜脈成像技術(shù)相比，采用3D-TRICKS技術(shù)對顱內(nèi)靜脈竇血栓、腦靜脈畸形有較高的診斷價值。分析原因是3D-TRICKS技術(shù)診斷顱內(nèi)靜脈病變，該技術(shù)成像時間短、時間分辨率高，可清晰顯示顱內(nèi)靜脈血栓、顱內(nèi)靜脈畸形等各種顱內(nèi)靜脈病變；同時該技術(shù)時間分辨率高，可獲得靜脈早、中、晚期的多個時相圖像；且掃描速度快，有助于減少運動偽影[13-14]；并且無電離輻射、可重復(fù)性高、無創(chuàng)傷，故能提高顱內(nèi)靜脈病變檢出率。此外，3D-TRICKS技術(shù)診斷時，采集對比劑注射后的圖像與蒙片減影，可完整顯示血流自動脈期、靜脈各期數(shù)字減影血管造影圖像，可360°旋轉(zhuǎn)、從多個角度觀察靜脈病變，而且每個時相掃描時間短，呼吸、心率、腸蠕動等因素不會影響診斷圖像，克服靜脈重疊，可更為準(zhǔn)確地觀察靜脈走形、病變細(xì)節(jié)及病變血管全過程，故能提高顱內(nèi)靜脈病變的檢出率[15]。

綜上所述，顱內(nèi)靜脈病變采用3D-TRICKS檢查，可清晰顯示顱內(nèi)靜脈解剖結(jié)構(gòu)，全方位顯示病變血管，對顱內(nèi)靜脈病變檢出率高，具有較高的臨床應(yīng)用價值。但3D-TRICKS技術(shù)存在一定缺陷性，時間分辨MRA圖像重建時間長，相鄰時相掃描過程中對比劑濃度改變會導(dǎo)致血管邊緣出現(xiàn)環(huán)狀偽影，使圖像質(zhì)量有所下降。故未來臨床仍需進(jìn)一步探討。