張世倡,呂凱結(jié),陳麗霏（南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院,廣東 佛山 528300）

世界衛(wèi)生組織研究顯示：全球死亡人數(shù)中1/7是由不合理用藥所造成。1985年，世界衛(wèi)生組織對合理用藥進行定義：合理用藥是根據(jù)疾病的種類、患者的狀況和藥理學理論選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調(diào)整給藥方案，有效、安全、經(jīng)濟、適當?shù)姆乐魏椭斡膊〉拇胧1]?？咕幬镏妇哂幸种苹驓缂毦δ埽梢杂脕眍A防或治療由細菌引發(fā)感染性疾病的藥物。細菌感染可引起的臨床疾病十分廣泛，因此抗菌藥物是臨床應用最廣、用量最大的藥物之一[2]。抗菌藥物合理應用的基本原則是在安全的前提下確保臨床上的治療效果，減少不良反應的發(fā)生，減少或延緩細菌耐藥性的出現(xiàn)。當前，我國的抗菌藥物臨床使用率高于國際平均水平，抗菌藥物不合理應用的現(xiàn)象尤為突出。廣大群眾對抗菌藥物的使用存在一定的誤區(qū)，并且對抗菌藥物濫用所造成的影響認知度不高。不合理使用抗菌藥物的結(jié)果包括：①浪費醫(yī)療資源；②加重患者非必要經(jīng)濟負擔；③增加毒副作用；④增加不良反應；⑤增加耐藥菌株的產(chǎn)生；⑥影響臨床治療效果；⑦造成患者的死亡[3]?；鶎泳C合醫(yī)院是群眾治療輕癥疾病的第一選擇，其抗菌藥物的合理性對抗菌藥物的整體應用起關(guān)鍵作用[4]。

美國藥劑師協(xié)會對藥學服務的定義為：藥學服務是直接為廣大群眾提供負責任的、與藥物治療相關(guān)的服務。其結(jié)果包括治愈疾病、減輕或消除癥狀、阻止或延緩疾病進程、預防疾病或癥狀的發(fā)生[5]。2002年，《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》建議逐步開展建立臨床藥師制。2011年，《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》進一步明確各級醫(yī)院臨床藥學工作[6]。2012年，《抗菌藥物臨床應用管理辦法》要求二級以上醫(yī)院應當配備抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)的臨床藥師，為本機構(gòu)抗菌藥物臨床應用提供技術(shù)指導，輔助患者合理使用抗菌藥物，參加抗菌藥物在臨床應用的管理工作，即對抗菌藥物的應用進行藥學干預[7]。藥學干預是現(xiàn)代藥物管理概念下的新興的藥物規(guī)范使用管理措施，有效的藥學干預能夠提升抗菌藥物使用的安全性和合理性。因此，本研究開展臨床藥師對基層醫(yī)院抗菌藥物臨床應用的干預效果研究，通過干預前后的數(shù)據(jù)分析對比，驗證干預措施的可行性。為臨床合理使用抗菌藥物提供方法指導，促進抗菌藥物的安全、有效使用。

1 資料與方法

1.1資料來源 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），統(tǒng)計我院抗菌藥物的應用數(shù)據(jù)：包括門診抗菌藥物處方比例；住院抗菌藥物使用率、使用強度、抗菌藥物微生物送檢率；I類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率、品種選擇、用藥時機、用藥時間等。利用EXCEL軟件對收集的各項數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、匯總[8]。

1.2臨床藥師的干預模式 事前干預：臨床藥師參與醫(yī)院藥事委員會會議中有關(guān)抗菌藥物專項整治活動的議題討論；根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015）等系列指導原則結(jié)合本院實際情況，制定適合本院的抗菌藥物管理制度；設(shè)計各科室門診抗菌藥物處方比例、住院抗菌藥物使用強度、使用率和送檢率、I類切口手術(shù)抗菌藥物預防用藥等相關(guān)指標，明確整改方向和預期目標；根據(jù)各科室特點及用藥習慣總結(jié)當前存在問題要點、分析原因和協(xié)商整改措施。

事中干預：臨床藥師分配到相應的責任科室，不定期到臨床科室參與醫(yī)生查房和檢查在院患者醫(yī)囑，及時進行用藥宣教，糾正用藥過程中的適應證、用藥療程、聯(lián)合用藥等相關(guān)用藥問題。采用專題講座和學術(shù)討論等各種方式開展培訓工作，宣傳抗菌藥物的合理使用，提高相關(guān)工作人員對抗菌藥物不合理使用和濫用造成影響的認知。

事后干預：臨床藥師根據(jù)相關(guān)用藥指導原則和文件精神，對抗菌藥物門診處方和病歷進行專項點評內(nèi)容包括：抗菌藥物適應證、預防使用原則、分級管理制度和?？瓶咕幬镉盟幍?，形成點評匯總，在質(zhì)控會上提出整改反饋。行政部門根據(jù)科室的管理目標，對各科室進行相應的獎懲[9]。

1.3數(shù)據(jù)處理 將干預前和干預后的抗菌藥物處方比例、住院使用率、使用強度、微生物送檢率等相關(guān)數(shù)據(jù)用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計、分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

作為綜合性醫(yī)院，普通門診抗菌藥物處方比例控制在20%以下，急診控制在40%以下。我院按照具體目標和各科室特點分配指標。我院的普通門診及急診整體的抗菌藥物處方比例均符合政策要求。本次干預主要任務在于優(yōu)化部分未能達標的科室。從結(jié)果看出，干預前期抗菌藥物處方比例下降趨勢明顯，干預后期卻出現(xiàn)反彈，總體干預效果不明顯（P＞0.05）。分析出現(xiàn)反彈的原因，主要在于臨床藥師針對抗菌藥物處方比例的干預缺乏連貫性。在干預期第四季度，部分科室在出現(xiàn)感染病人增多而導致處方比例上升的外部客觀因素時，未能及時深入了解分析，提出解決方案，致使效果出現(xiàn)反彈。說明干預是一個持續(xù)的過程，不能因為取得一時的成績而松懈，需要及時了解科室動態(tài)，分析原因并提出相應措施，建立一個長期平穩(wěn)的有效干預。見表1。

表1 抗菌藥物處方比例(%)

與干預前相比較，干預后的抗菌藥物住院使用率明顯降低（P＜0.05）。原因在于臨床藥師參與到醫(yī)院的藥事管理委員會關(guān)于臨床路徑的討論中，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015）等相關(guān)指導原則明確抗菌藥物的使用范圍。同時，宣教輔助醫(yī)師明確臨床診斷和抗菌藥物應用指征，減少了部分經(jīng)驗性預防感染抗菌藥物的使用。抗菌藥物使用合理性的增加帶動其使用率的下降。見表2。

表2 抗菌藥物住院使用率(%)

與干預前相比較，干預后前期抗菌藥物使用強度下降不明顯，干預后后期效果明顯，總體呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義。抗菌藥物使用強度是硬指標，也是這次干預的重點。但在前期效果不明顯，臨床藥師加強與醫(yī)師的溝通，分析原因發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在用藥的過程中，對各自科室當前的抗菌藥物使用強度不明確，也沒途徑查詢，致使在對抗菌藥物使用療程的把控上存在一定的滯后性。臨床藥師與信息科溝通，在醫(yī)生工作站上增加抗菌藥物使用強度查詢功能后，通過互聯(lián)網(wǎng)+藥物服務的干預方法，干預效果立竿見影。見表3。

表3 抗菌藥物使用強度(DDDs)

與干預前相比較，干預后的抗菌藥物微生物送檢率稍有提高，但差異沒有統(tǒng)計學意義。主要原因在于我院一直規(guī)范住院病人抗菌藥物的使用規(guī)程，醫(yī)師對抗菌藥物微生物送檢的認知度高，執(zhí)行力好。此次干預針對部分抗菌藥物微生物送檢率較低的科室。接受干預的科室抗菌藥物微生物送檢率都有一定程度的提升，只是在總體上未能充分展現(xiàn)。見表4。

表4 抗菌藥物微生物送檢率(%)

與干預前相比較，干預后的I類切口手術(shù)預防用藥率明顯降低（P＜0.05）；用藥品種、用藥時機、用藥時間等變化不明顯（P＞0.05）。在本課題開展前，我院已對I類切口進行干預，醫(yī)師對切口預防用藥品種、用藥時機和用藥時間的認知度高，故相關(guān)部分合理率較高。在本次干預中上述項目非干預重點。本次臨床藥師主要針對I類切口的類型和預防用藥原則進行用藥宣教和干預，進一步明確切口類型和用藥選擇、時機、時間。從相關(guān)結(jié)果看出，本次干預效果明顯，I類切口手術(shù)預防用藥率明顯降低，其余項目的合理性也有一定的提升。見表5。

表5 I類切口手術(shù)預防用藥率、品種選擇、用藥時機、用藥時間(%)

3 討論

藥物是具有預防和治療疾病作用的物質(zhì)。抗菌藥物是具有抑菌或殺菌作用的物質(zhì)，隨著抗菌藥物種類的增加，在臨床治療中的使用頻率劇增[10]。但是，部分群眾和醫(yī)生對抗菌藥物的臨床應用存在一定的誤區(qū)，抗菌藥物的不合理使用可能會造成患者疾病的治療效果下降或惡化，直接影響患者身體健康和生命安全[11]。為保證抗菌藥物臨床應用的合理性，有必要對抗菌藥物的應用進行臨床藥學監(jiān)管和干預。臨床藥師是醫(yī)院的重要組成部分，承擔著醫(yī)院藥品管理的相關(guān)工作。研究表明，臨床藥師在日常工作中充分發(fā)揮其職能，利用臨床藥師自身掌握的藥品知識參與到抗菌藥物臨床應用中，有利于對臨床抗菌藥物使用進行有效監(jiān)督，提高抗菌藥物使用合理性[12]。本課題組著重探討臨床藥師對基層醫(yī)院抗菌藥物使用的干預效果，旨在提高基層醫(yī)院抗菌藥物使用的合理性。結(jié)果表明，在臨床藥師的干預下，普通門診抗菌藥物處方比例基本持平，急診抗菌藥物處方比例稍有下降。干預前后的普通門診和急診抗菌藥物處方比例均符合政策要求。下一步，臨床藥師將深入分析當前處方架構(gòu)及合理性，尋找進一步優(yōu)化的可能性。住院抗菌藥物使用率、使用強度下降明顯。在干預前期，臨床藥師發(fā)現(xiàn)宣教點評效果不明顯，原因在于醫(yī)師的工作繁忙，宣教效果持續(xù)時間短，對于當前科室抗菌藥物使用率和使用強度無法及時了解。明確問題后，臨床藥師增加了宣教次數(shù)，創(chuàng)新了干預模式。臨床藥師與信息科溝通，在醫(yī)生工作站增加上述兩指標的查詢功能，使醫(yī)師能夠隨時了解抗菌藥物使用情況的動態(tài)變化，避免了詢問臨床藥師的滯后性。針對I類切口手術(shù)病例的用藥情況，本次干預主要針對抗菌藥物的預防使用率。該指標的干預關(guān)鍵在于醫(yī)師需要明確切口分類和是否需要進行預防用藥。臨床藥師對于術(shù)科的常見手術(shù)進行收集分類，明確其切口分類及是否需要預防用藥，反復對科室醫(yī)師進行宣教；結(jié)合點評結(jié)果，對認識模糊的醫(yī)師作進一步的宣教，故效果明顯。通過本次干預，臨床藥師在不斷總結(jié)干預經(jīng)驗時，發(fā)現(xiàn)單純的藥學干預容易出現(xiàn)疲態(tài)及滯后性，因此需要不斷因時、因地創(chuàng)新干預模式，方可進一步加強干預效果。本次干預引入信息化手段后的干預效果明顯，信息化+藥學服務或可以作為藥學干預的一種重要手段。下個階段，本課題組將開展信息化+藥學服務對臨床用藥的干預效果研究，探討該干預模式的可行性。