楊金鑫（天津市河?xùn)|區(qū)春華街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,天津 300011）

2型糖尿病是一種慢性代謝性疾病，患者以持續(xù)高血糖為臨床特征，病情反復(fù)遷延甚至加重將引發(fā)全身器官功能損害，也可能導(dǎo)致糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。對于2型糖尿病的治療，目前臨床無特效藥，且患者不能被完全治愈。并且隨著發(fā)病率的提升，醫(yī)療費(fèi)用也不斷提升，因此2型糖尿病已經(jīng)成為嚴(yán)重影響人民健康水平和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題[2]。2型糖尿病作為終身性疾病，需要長期實(shí)施綜合性的治療和管理。我國是糖尿病高發(fā)的國家，自2009年實(shí)施了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，以社區(qū)為單位，為2型糖尿病患者提供慢性病患者健康管理項(xiàng)目，旨在建立切實(shí)可行的藥學(xué)服務(wù)模式。社區(qū)藥學(xué)服務(wù)是以社區(qū)為載體，成立藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過團(tuán)隊(duì)成員專業(yè)的藥學(xué)知識為患者提供負(fù)責(zé)任的、與藥物治療相關(guān)的服務(wù)，從而達(dá)到促進(jìn)藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性的目的，進(jìn)而提高公眾的自我保健意識及生活質(zhì)量[3]。本研究通過分析社區(qū)藥學(xué)服務(wù)干預(yù)對2型糖尿病患者治療成本-效果及并發(fā)癥的影響，以為該類型患者的管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2019年11月-2020年11月80例居住于我社區(qū)的2型糖尿病患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)CT檢查結(jié)合臨床癥狀、血常規(guī)等檢查確診；②意識清醒，能夠自主活動；③對本研究相關(guān)操作知情同意，且積極配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、心肝腎等嚴(yán)重疾病患者；②伴有精神疾病患者；③合并其他基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕海┗颊撸虎茈S訪資料不完整患者。將入選患者依據(jù)干預(yù)方法的差異性分為常規(guī)組（n=38）和試驗(yàn)組（n=42），其中常規(guī)組患者男21例，女17例；年齡43-78歲，平均（56.78±4.30）歲；發(fā)病時(shí)長1-10年，平均（3.07±1.28）年。試驗(yàn)組患者男23例，女19例；年齡43-77歲，平均（56.51±4.19）歲；發(fā)病時(shí)長1-11年，平均（3.16±1.20）年。兩組患者一般資料比較，差異不顯著（P＞0.05），符合結(jié)果數(shù)據(jù)比較的基本條件。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2方法 常規(guī)組患者給予社區(qū)2型糖尿病患者常規(guī)管理，包括建立檔案、常規(guī)健康宣教、健康體檢、病情跟蹤和隨訪等。試驗(yàn)組在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上增加社區(qū)藥學(xué)服務(wù)干預(yù)，具體為：①成立社區(qū)藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)配置1名藥師，1名全科醫(yī)師，1名護(hù)士，1名公衛(wèi)人員，團(tuán)隊(duì)成員各司其職，共同為患者服務(wù)。②強(qiáng)化健康教育：團(tuán)隊(duì)成員定期（一般每月1次）開設(shè)2型糖尿病知識講座，講述2型糖尿病疾病相關(guān)知識、飲食調(diào)節(jié)、治療用藥知識等，重點(diǎn)宣教藥物的使用、注意事項(xiàng)、作用機(jī)制、最佳用藥時(shí)間和劑量、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防等，對于患者的疑慮進(jìn)行解答，給予相應(yīng)的建議。③藥學(xué)服務(wù)：團(tuán)隊(duì)成員為患者提供個(gè)性化藥學(xué)咨詢、給藥方案、用藥指導(dǎo)服務(wù)，并通過電話隨訪或者微信（群）等方式對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)督，充分了解患者對用藥方案的接受和掌握程度，關(guān)注患者是否按時(shí)按量注射或服用相應(yīng)的藥物，是否進(jìn)行血糖、血壓等指標(biāo)的自我監(jiān)測，依據(jù)監(jiān)督結(jié)果，對于依從性較差、存在用藥錯(cuò)誤的患者實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)，并強(qiáng)化合理用藥重要的健康宣教，以加強(qiáng)其依從性和合理用藥意識。④增加隨訪頻率：依據(jù)患者檔案和用藥監(jiān)督情況進(jìn)行家庭隨訪，在隨訪過程中密切關(guān)注患者的合理用藥、血糖和血壓變化情況并進(jìn)行用藥并發(fā)癥篩查，對于依從性較好、血糖和血壓控制較滿意的患者實(shí)施每月一次的隨訪，而對于依從性較差、血糖和血壓控制不滿意的患者則需增加隨訪頻率，實(shí)施2周一次的隨訪。在隨訪過程中若發(fā)現(xiàn)血糖和血壓控制不佳、存在相應(yīng)并發(fā)癥，需建議患者入院觀察治療，并依據(jù)具體情況增加電話隨訪次數(shù)，密切關(guān)注患者情況。兩組患者均干預(yù)1年。

1.3觀察指標(biāo) ①成本-效果分析[4]：成本：包括人力成本（從事管理中的工作人員所產(chǎn)生的工資和時(shí)間支出）、可變成本（衛(wèi)生材料、電話費(fèi)用、辦公耗材、宣傳教育、公共事業(yè)費(fèi)等）以及固定成本（管理過程中所用相關(guān)設(shè)備產(chǎn)生的費(fèi)用）。效果：以降低糖化血紅蛋白（HbA1c）1%的成本進(jìn)行評估；采用質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）進(jìn)行評估，其包括質(zhì)量和數(shù)量兩部分，在本研究中質(zhì)量指患者健康狀態(tài)（HU），數(shù)量為患者健康狀態(tài)所持續(xù)的時(shí)間，其中HU的統(tǒng)計(jì)方式為，以生活質(zhì)量量表（SF-36）對兩組患者的健康狀態(tài)進(jìn)行評估，量表總分為35-145分，HU為（量表實(shí)測分-35）/145-35。HU取值為0-1，0代表健康狀態(tài)最差，1代表健康狀態(tài)最好。QALY＝HU×λs，λs為在該健康狀況下的生活年數(shù)。②并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者干預(yù)過程中的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件對兩組患者臨床資料和量表數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料如成本計(jì)算等采用(±s)描述，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料如性別、并發(fā)癥發(fā)生率構(gòu)成等采用例數(shù)或者率(%)描述，行卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患者成本-效果分析 與常規(guī)組比較，試驗(yàn)組患者人均干預(yù)總成本升高（P＜0.05）；干預(yù)前，兩組患者HbA1c、QALY水平比較，差異不顯著（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者HbA1c均更低，QALY升高，且與常規(guī)組比較，試驗(yàn)組患者HbA1c降低，QALY更高（P＜0.05）；兩組每降低1%的HbA1c水平分別需要花費(fèi)476.88元和418.10元成本，而兩組每提升1個(gè)單位的QALY水平分別需要花費(fèi)15260.00元和4013.80元的成本，與常規(guī)組比較，試驗(yàn)組患者每降低1%的HbA1c水平、每提升1個(gè)單位的QALY水平的花費(fèi)更低。見表1。

表1 兩組患者成本-效果分析

2.2兩組患者并發(fā)癥比較 與常規(guī)組比較，試驗(yàn)組患者干預(yù)過程中并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

2型糖尿病在世界范圍內(nèi)具有高流行性，其發(fā)病與遺傳、生活方式、飲食習(xí)慣等存在較大關(guān)聯(lián)，且隨著社會的發(fā)展以及飲食結(jié)構(gòu)、出行方式等的變化不斷改變，2型糖尿病的發(fā)病率不斷上升[5]。我國2型糖尿病發(fā)病率僅次于印度，居世界第二位，且患者存在高患病率、低知曉率、低治療率和低控制率“一高三低”的特點(diǎn)，導(dǎo)致病死率較高，由此給患者家庭、政府和社會均帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[6]。2型糖尿病治療方式主要通過藥物控制血糖的升高，但在治療過程中，需依據(jù)患者病情的變化、病程的進(jìn)展以及不良反應(yīng)或者并發(fā)癥發(fā)生情況等調(diào)整藥物方案，加之2型糖尿病病程較長、花費(fèi)較多，因此如何有效地對患者進(jìn)行干預(yù)以降低醫(yī)療成本和并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)藥物有效性已成為業(yè)內(nèi)亟需解決的難題。

藥學(xué)服務(wù)原本是指藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識為患者及家屬、醫(yī)務(wù)人員提供與藥物使用相關(guān)的各類服務(wù)，其能夠改善患者藥物治療結(jié)果和成本-效果。本研究中，探討以社區(qū)為載體，成立藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)為本社區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者提供社區(qū)藥學(xué)服務(wù)。結(jié)果顯示，與常規(guī)組比較，試驗(yàn)組患者人均干預(yù)總體成本略上升，但每降低1%的HbA1c水平、每提升1個(gè)單位的QALY水平的成本則降低，說明試驗(yàn)組干預(yù)效果明顯提升，成本-效果值更優(yōu)。HbA1c作為一個(gè)血糖監(jiān)測指標(biāo)，其可以有效反映患者的血糖水平，2型糖尿病患者血糖的改善可以延緩或者降低高血糖因素對生存質(zhì)量的影響。成本-效果分析是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析常用的一種方法，QALY是從社會角度出發(fā)評價(jià)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的成本-效用，其也是目前最為常用的效用指標(biāo)[7]。在社區(qū)藥學(xué)服務(wù)中，團(tuán)隊(duì)人員在為患者建立檔案，對患者病情進(jìn)行跟蹤隨訪的基礎(chǔ)上，成立了專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，首先通過強(qiáng)化健康教育，提升患者對疾病、用藥等的知曉率，使其保持良好的飲食和生活習(xí)慣，增強(qiáng)其合理用藥意識，提升治療依從性；其次，團(tuán)隊(duì)成員強(qiáng)化了對患者合理用藥的跟蹤和隨訪，依據(jù)患者個(gè)體差異制定個(gè)性化的藥學(xué)方案，并進(jìn)行密集的用藥實(shí)施情況監(jiān)督，在監(jiān)督過程中糾正患者不良習(xí)慣，給予相應(yīng)的建議，及時(shí)地調(diào)整用藥方案，可以降低不合理用藥和醫(yī)療費(fèi)用，提升藥物有效性，控制血糖，改善患者生存質(zhì)量；因此，試驗(yàn)組患者成本-效果優(yōu)于常規(guī)組。此外，對兩組患者并發(fā)癥進(jìn)行分析顯示，與常規(guī)組比較，試驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。社區(qū)藥學(xué)服務(wù)中，團(tuán)隊(duì)人員強(qiáng)化了對藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和篩查，若發(fā)現(xiàn)患者存在用藥不良反應(yīng)便及時(shí)調(diào)整用藥方案，因此可以減少藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)，社區(qū)藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)還加強(qiáng)了服務(wù)過程中對并發(fā)癥的監(jiān)督，可以及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)患者存在的并發(fā)癥，并給予有效的處理，可以降低并發(fā)癥帶來的負(fù)面影響。

綜上所述，社區(qū)藥學(xué)服務(wù)干預(yù)能夠?yàn)?型糖尿病患者的血糖控制提供及時(shí)、有效的改善措施，提升用藥合理性和藥物有效性，降低并發(fā)癥的發(fā)生，可取得更高的成本-效果。