唐倩,趙洋,袁婷（四川省廣元市中心醫(yī)院,四川 廣元 628000）

心力衰竭是各種原因?qū)е碌男呐K結(jié)構(gòu)、功能性疾病，主要癥狀為患者出現(xiàn)呼吸困難、體力活動受限制、水鈉潴留，是大多數(shù)心臟疾病的最后階段或預(yù)后嚴(yán)重不好的體現(xiàn)，患者的再住院率和死亡率較高。中國高血壓調(diào)查研究顯示[1]，2012-2015年期間≥35歲的成人中，心力衰竭的得病率為1.3%，較2000年增加了44.0%，心力衰竭住院患者的死亡率為4.1%。利尿劑是治療心衰的首選藥物，是醫(yī)治心力衰竭的基礎(chǔ)藥物，它能夠在短時間內(nèi)促進身體尿液迅速排泄，消除水鈉潴留，能有效降低心臟負(fù)荷，提高患者運動耐量，同時減輕患者呼吸困難和水腫的癥狀，在不影響正常血容量的情況下，減輕液體潴留，改善血流動力，抑制心血管重構(gòu)，改善心功能[2-4]。托伐普坦是一種新型的選擇性作用于加壓素V2-R（-）的口服藥物，是臨床常用的利尿劑之一，主要用于治療低鈉血癥合并心力衰竭以及其他利尿劑療效不理想的體液潴留。托伐普坦能迅速緩解心力衰竭患者水潴留和低鈉反應(yīng)，也能提升腎臟控制水的能力，治療心衰的同時還能保護腎功能[5]。有研究顯示[6]，使用托伐普坦的患者注射用利尿劑的使用時間及臥床時間均有縮短，治療3個月后左室舒張功能進一步改善，說明托伐普坦能夠改善全身充血，從而降低高齡心衰患者活動能力下降的風(fēng)險。托伐普坦對治療頑固性水腫、心力衰竭合并低鈉血癥的患者療效更顯著，而且有保護腎臟作用，所以臨床常用于袢利尿劑療效不佳、伴有低鈉血癥、腎功能不全患者[7]。雖然托伐普坦上市的時間已經(jīng)超過10年，但是一些三四線城市醫(yī)療機構(gòu)或者基層醫(yī)療機構(gòu)，都不曾使用該藥物或是近幾年才開始使用。本研究選取48例使用了托伐普坦的心力衰竭患者進行研究，以期為托伐普坦醫(yī)治心力衰竭提供更多的用藥參考及實踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過廣元市中心醫(yī)院HIS系統(tǒng)回顧性收集2018年12月-2021年6月期間被診斷為心力衰竭并接受相關(guān)治療的患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為心力衰竭、心衰、全心衰竭等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤、檢驗數(shù)據(jù)資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2方法 對照組接受利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑的心力衰竭常規(guī)治療，托伐普坦組在利尿劑的基礎(chǔ)上加用托伐普坦。兩組進行治療后的24h尿量、NT-proBNP、血鈉、血鉀、血肌酐、血尿酸水平比較。

1.3數(shù)據(jù)處理 兩組患者的數(shù)據(jù)除超出儀器測量范圍外，其他均按實測數(shù)據(jù)統(tǒng)計，所有患者中有12例（觀察組7例、對照組5例）治療后NT-proBNP＞35000pg/ml，均按35000pg/ml統(tǒng)計。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“(±s)”、“M（Q25，Q75）”表示，比較采用t檢驗、非參數(shù)檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組治療后血清鉀、血尿酸比較(±s)

表2 兩組治療后血清鉀、血尿酸比較(±s)

組別 例數(shù) 血清鉀（mmol/L﹚ 血尿酸（umol/L﹚托伐普坦組 48 4.1796±0.48457 394.7083±167.25378對照組 48 4.3096±0.45008 360.4583±145.96195 t-1.355 1.090 P-0.182 0.281

2 結(jié)果

2.1托伐普坦組48例，對照組48例，兩組患者年齡和性別具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者24h尿量、NT-proBNP比較，托伐普坦組24h尿量排出統(tǒng)計高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。NT-proBNP托伐普坦組高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療后24h尿量、NT-proBNP、血清鈉、血肌酐中位數(shù)(M)比較

2.2兩組患者血清鈉、血清鉀、血肌酐、血尿酸比較 治療后，兩組患者血清鈉、血清鉀、血肌酐、血尿酸比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1、2。

3 討論

排尿增加、自由水清除增加、尿滲透壓降低和血清鈉濃度升高都是托伐普坦可以達(dá)到的效果，無明顯改變的是對鈉、鉀的尿排泄量及血漿鉀濃度。本研究結(jié)果顯示，托伐普坦組患者24h排出的尿量比對照組明顯增多，說明托伐普坦促進尿液排泄的作用較強，能促進體液排泄。NT-proBNP水平是目前各醫(yī)院常用的對于預(yù)測心功能的改善情況具有重要價值的指標(biāo)。本研究中兩組的NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

有研究證明，托伐普坦可通過抑制9肽AVP-V2R受體的活性，促使腎臟對水的處理能力增強，減輕患者的心臟負(fù)荷；同時不增加Na+、K+的排泄，一定程度上避免水電解質(zhì)紊亂引起的腦水腫并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。本研究結(jié)果顯示，托伐普坦組患者血清鈉、血清鉀中位數(shù)低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示托伐普坦未對患者的血清鈉、血清鉀造成嚴(yán)重影響。

托伐普坦可以在一定程度上保護腎功能，因為該藥物能降低血肌酐、尿素氮，在利尿的同時對腎功能的不良影響也降低[10]。本研究中，兩組血肌酐、血尿酸差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明托伐普坦未造成明顯的血肌酐、血尿酸的上升。

本研究還存在部分局限性，導(dǎo)致部分結(jié)果與其他研究不一致，分析原因如下：樣本量少，本院從2018年開始引進托伐普坦，但由于其價格較高，在四線城市使用的人數(shù)并不多，只有常規(guī)利尿劑效果不理想、經(jīng)濟能力承受較強及病情相對較重的患者會選用，所以樣本量少，而且大多是重癥患者，所以托伐普坦組的患者部分檢驗指標(biāo)基數(shù)也可能高于對照組，如NT-proBNP、血肌酐、血尿酸等；對于血清鈉與其他研究結(jié)果不同可能是納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的制定不嚴(yán)格，沒有將低鈉血癥設(shè)為納入診斷，因為托伐普坦組大多伴低鈉血癥，但對照組是正常血清鈉，所以托伐普坦組的血清鈉反而低于對照組，所以提醒各位研究者在設(shè)置納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的時候盡量嚴(yán)格，以保證數(shù)據(jù)的可對比性；觀察指標(biāo)有限，未將更多的療效、不良反應(yīng)指標(biāo)納入研究，因為本研究是回顧性研究，沒有以研究為目的收治患者，所有醫(yī)師在開具實驗室檢查的時候或多或少帶有自己的習(xí)慣，對肝、腎功能，超聲等實驗室檢查指標(biāo)沒有檢查得很全面，使部分實驗室指標(biāo)不能納入本研究，也間接導(dǎo)致了某些病例不能納入研究，從而降低了樣本量。

本研究以后需要進一步擴大樣本量，增加心功能、不良反應(yīng)等觀察指標(biāo)，用更充分的證據(jù)證實托伐普坦的療效與安全結(jié)論。