張圳妙,胥琳璟,程廣英,黃靜琳（廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院,廣東 肇慶 526060）

流產(chǎn)術(shù)后組織物殘留是臨床婦科常見疾病，近些年隨著時(shí)代發(fā)展，人們思想逐漸開放，使得意外妊娠發(fā)生率不斷提升，從而造成藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)等操作增加，促使女性意外妊娠群體流產(chǎn)術(shù)后組織物殘留頻發(fā)，如若不予以及時(shí)、有效的處理，長(zhǎng)時(shí)間陰道出血會(huì)造成宮內(nèi)占位，并引起盆腔、宮腔感染，病情嚴(yán)重者甚至?xí)?duì)下次妊娠造成不利影響，危害育齡女性身心健康[1]。目前，臨床治療流產(chǎn)術(shù)后組織物殘留患者方法較多，其主要目的是為了控制出血，對(duì)殘留妊娠組織物加以清理，繼而最大限度保留生育功能[2]。以往傳統(tǒng)的妊娠組織物殘留取出術(shù)主要為負(fù)壓吸引刮宮術(shù)，又被稱之為清宮術(shù)，該治療方式雖具有一定成效，但易因盲目刮宮而誘發(fā)子宮粘連，而超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)則易出現(xiàn)妊娠組織物殘留再次發(fā)生[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，宮腔鏡下清宮術(shù)逐步廣泛應(yīng)用于流產(chǎn)術(shù)后組織物殘留患者的治療中，該方式可精準(zhǔn)定位殘留物位置，并將殘留物快速去除，具有較強(qiáng)的目的性，可避免由于過度刮宮而引起諸多嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[4-5]。本次研究將選取我院收治的68例流產(chǎn)術(shù)后組織物殘留患者，旨在探討流產(chǎn)術(shù)后組織物殘留患者實(shí)施宮腔鏡下清宮術(shù)治療對(duì)其術(shù)后恢復(fù)情況及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年8月-2021年8月我院收治的68例流產(chǎn)術(shù)后組織物殘留患者，隨機(jī)分組對(duì)比研究，所有患者人工流產(chǎn)術(shù)后陰道流血時(shí)間均超過15d，經(jīng)彩超檢查結(jié)果顯示宮內(nèi)存在異?；芈?，直徑為1-6cm，且所有患者人絨毛膜促性腺激素（HCG）均有一定程度的提升。觀察組：年齡21-38歲，平均年齡（26.46±3.13）歲，懷孕次數(shù)1-7次，平均懷孕次數(shù)（3.01±0.65）次，距末次流產(chǎn)時(shí)間為16-28d，平均（15.63±3.56）d。對(duì)照組：年齡22-37歲，平均年齡（26.98±3.01）歲，懷孕次數(shù)1-8次，平均懷孕次數(shù)（3.16±0.54）次，距末次流產(chǎn)時(shí)間為16-26d，平均（15.32±3.26）d。兩組一般資料差異不顯著，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留的清宮手術(shù)指征者；②接受清宮術(shù)治療；③無嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病，可配合診療者；④簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有清宮術(shù)介入治療禁忌證；②合并心律失常、心力衰竭、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥；③合并嚴(yán)重惡性腫瘤疾病、感染性疾病者；④中途退出研究者。

1.2方法 納入研究的患者術(shù)前需將凝血功能、血細(xì)胞分析、腎功能、肝功能、血脂檢查、血型、艾滋梅毒篩查、乙肝病毒全套檢查、糞便常規(guī)檢查、尿液、胸片檢查、常規(guī)婦科檢查、心電圖等多項(xiàng)檢查完善?；颊咝g(shù)前遵醫(yī)囑口服戊酸雌二醇、米非司酮，術(shù)前8h嚴(yán)格禁食、禁飲，手術(shù)治療過程中予以全程心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)應(yīng)用丙泊酚靜脈麻醉，在完成常規(guī)消毒處理后，將宮頸口擴(kuò)張。

對(duì)照組實(shí)施超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，應(yīng)用工具包括卵圓鉗、7號(hào)吸管，首先沿著宮腔依照順時(shí)針方向吸刮轉(zhuǎn)動(dòng)1周，然后再依照逆時(shí)針方向吸刮轉(zhuǎn)動(dòng)1周，如若沒有完全清理干凈，可再次應(yīng)用小號(hào)刮匙，直至感覺宮腔粗糙發(fā)現(xiàn)沒有組織物殘留為止，結(jié)束手術(shù)治療。

觀察組實(shí)施宮腔鏡下清宮術(shù)，將0.9%氯化鈉溶液作為膨?qū)m液，將宮腔鏡置入患者宮腔內(nèi)，而后對(duì)宮腔內(nèi)具體情況加以觀察，發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)殘留組織物后，詳細(xì)觀察組織物顏色，明確是否為鐵銹色、淡黃色或是暗紅色，對(duì)組織物所在位置準(zhǔn)確定位，準(zhǔn)確判定組織物大小、性質(zhì)，如若組織物疏松且相對(duì)較小，可以直接應(yīng)用宮腔鏡電切或電切環(huán)將其帶出，若組織相對(duì)較大且緊貼宮腔壁，則需將宮腔鏡退出然后應(yīng)用卵圓鉗鉗夾取出組織物，完成后將宮腔鏡再次置入，檢查宮內(nèi)具體情況，若仍有小部分組織殘留則可以應(yīng)用宮腔鏡電切重復(fù)上述動(dòng)作，直至宮腔鏡顯示不存在組織物殘留為止，結(jié)束手術(shù)。

兩組患者術(shù)后均需實(shí)施3個(gè)月隨訪觀察，隨訪過程中了解具體恢復(fù)情況。

1.3觀察指標(biāo) 詳細(xì)統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后蘇醒時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后陰道流血時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)改善率、治愈率等術(shù)后相關(guān)指標(biāo)。其中月經(jīng)治愈率評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：術(shù)后陰道出血量明顯減少，7d內(nèi)干凈，且未伴有發(fā)熱、腹痛等不良癥狀，2周內(nèi)經(jīng)B超復(fù)查結(jié)果顯示宮腔內(nèi)無組織物殘留，且未發(fā)現(xiàn)異常回聲，月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間為30-40d；未愈：術(shù)后陰道仍存在持續(xù)性點(diǎn)滴狀出血，2周內(nèi)并沒有明顯好轉(zhuǎn)，陰道出血未凈，經(jīng)B超復(fù)查結(jié)果顯示宮腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)異?；芈暋Ｓ^察月經(jīng)失調(diào)、宮頸粘連、組織物殘留等并發(fā)癥發(fā)生情況。應(yīng)用生活質(zhì)量評(píng)估量表（SF-36）對(duì)兩組生活質(zhì)量加以評(píng)估，總分值為100分，分值越高提示生活質(zhì)量越佳。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將本次研究詳細(xì)記錄的數(shù)據(jù)全部納入SPSS22.0軟件中進(jìn)一步分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＞0.05表示不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01表示存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短、術(shù)中出血量較對(duì)照組少（P＜0.05），兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間差異不明顯（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后蘇醒時(shí)間（min）觀察組 34 6.45±2.32 6.56±2.45 5.66±2.32對(duì)照組 34 24.21±4.24 20.43±10.74 5.71±2.27 t-21.426 7.341 0.089 P-0.000 0.000 0.928

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3兩組術(shù)后指標(biāo)及恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后陰道流血時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)后月經(jīng)改善率、治愈率較對(duì)照組高（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后指標(biāo)及恢復(fù)情況比較[±s,n(%)]

表3 兩組術(shù)后指標(biāo)及恢復(fù)情況比較[±s,n(%)]

組別 例數(shù) 術(shù)后陰道流血時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 術(shù)后月經(jīng)改善率 治愈率觀察組 34 3.02±1.43 4.12±1.41 33（97.06） 34（100.00）對(duì)照組 34 7.52±2.64 8.87±1.86 26（76.47） 25（73.53）χ2/t - 8.739 11.866 6.275 10.372 P-0.000 0.000 0.012 0.001

2.4兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 觀察組角色功能、情緒功能、軀體功能、社會(huì)功能等SF-36評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s)

表4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s)

組別 例數(shù) 角色功能 情緒功能 軀體功能 社會(huì)功能觀察組 34 86.56±5.45 89.87±6.11 88.36±5.86 88.15±5.35對(duì)照組 34 70.78±4.42 75.45±4.34 76.34±4.32 76.32±4.86 t-13.112 11.219 9.627 9.543 P-0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

流產(chǎn)術(shù)后組織物殘留是女性意外妊娠后經(jīng)人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)等術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，近些年來因流產(chǎn)術(shù)增多，加之患者選擇實(shí)施治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平不一，以及宮角妊娠在術(shù)前未得到明確診斷，促使子宮內(nèi)妊娠組織物殘留發(fā)病率日趨升高[6-7]。流產(chǎn)術(shù)后組織物長(zhǎng)時(shí)間殘留于宮腔內(nèi)，病情較輕者可引起陰道不規(guī)則流血，抑或是并發(fā)盆腔、宮內(nèi)感染等；病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致宮腔粘連，更甚者直接導(dǎo)致不孕[8]。目前，我國(guó)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)流產(chǎn)術(shù)后組織物殘留患者常用治療方式為經(jīng)超聲影像學(xué)檢查明確診斷宮內(nèi)殘留物后再次實(shí)施清宮術(shù)治療，但是超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)是在非直視的情況下盲目操作，不能夠完全明確所處組織物殘留位置以及大小，無法精準(zhǔn)定位[9]。此外，超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)對(duì)術(shù)者具有較高的要求，不僅需要術(shù)者具備良好的超聲影像學(xué)知識(shí)，同時(shí)還應(yīng)有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，否則對(duì)于子宮粘連的患者而言，往往無法將殘留的組織物完全清除干凈，而針對(duì)畸形子宮，例如縱膈子宮，操作難度還會(huì)有所提升[10-11]。除此之外，部分術(shù)者因擔(dān)心無法將殘留組織物完全清除，而加大刮宮力度，抑或是反復(fù)多次進(jìn)行刮宮處理，會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷子宮內(nèi)膜，繼而引起宮腔粘連、子宮內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至?xí)苯訉?dǎo)致患者不孕。鑒于此，尋求一項(xiàng)有效的治療方式對(duì)流產(chǎn)術(shù)后組織物殘留患者具有積極意義[12]。

隨著醫(yī)療技術(shù)持續(xù)進(jìn)步、發(fā)展，宮腔鏡下清宮術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，且逐步替代超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，宮腔鏡技術(shù)是臨床婦科新型微創(chuàng)診療技術(shù)之一[13]。宮腔鏡系統(tǒng)主要是由宮腔鏡、成像系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、能源系統(tǒng)以及灌流系統(tǒng)等構(gòu)成，在對(duì)患者實(shí)施診療過程中，光源內(nèi)鏡可針對(duì)靶向部位放大觀察，并清晰辨識(shí)殘留組織物大小、性質(zhì)，判定組織是否存在異常等，最重要的是通過宮腔鏡可對(duì)殘留組織物直接準(zhǔn)確定位，繼而不僅可提升診斷準(zhǔn)確性，還能在宮腔鏡直視下對(duì)宮內(nèi)病變組織直接清除，繼而防止正常子宮內(nèi)膜被過度搔刮，防止子宮內(nèi)環(huán)境被破壞。這一方法不僅創(chuàng)傷性較小，且手術(shù)時(shí)間相對(duì)更短[14-15]。相對(duì)比超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)的盲刮，宮腔鏡下清宮術(shù)更具準(zhǔn)確性、目的性，可確保精準(zhǔn)治療，從而預(yù)防子宮內(nèi)膜受損，最大限度保留其他部位正常內(nèi)膜，彌補(bǔ)了以往傳統(tǒng)清宮術(shù)存在的缺陷[16]。從研究結(jié)果可見，觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短、術(shù)中出血量較對(duì)照組少（P＜0.05），兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間差異不顯著（P＞0.05），且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0.05）。在黃桂清[17]等學(xué)者針對(duì)妊娠物殘留患者的臨床研究中可見，觀察組（宮腔鏡下清宮術(shù)）手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），與本次研究結(jié)果相符，提示宮腔鏡下清宮術(shù)具有較高安全性。此外，觀察組術(shù)后陰道流血時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)后月經(jīng)改善率、治愈率較對(duì)照組高（P＜0.05），說明流產(chǎn)術(shù)后組織物殘留患者實(shí)施宮腔鏡下清宮術(shù)治療可促進(jìn)病情快速恢復(fù)，提高治療成效，促進(jìn)生活質(zhì)量提升[18-19]。

綜上所述，流產(chǎn)術(shù)后組織物殘留患者實(shí)施宮腔鏡下清宮術(shù)治療療效顯著，不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，同時(shí)還能降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后病情恢復(fù)，繼而改善生活質(zhì)量，提高妊娠率，無論是有效性還是安全性均較高，值得臨床大力推廣。