張?zhí)炷?，竇啟鋒

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 泌尿外科/新鄉(xiāng)市尿流動力學重點實驗室，河南 新鄉(xiāng) 453100)

尿流率測定是對有下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)的患者進行下尿路功能障礙檢查的初步測定方法之一，因為其無創(chuàng)、易于操作以及更加經(jīng)濟的特點，更易被接受。LUTS是男性常見的泌尿系統(tǒng)問題，通常劃分為儲尿期癥狀、排尿期癥狀和排尿后癥狀，LUTS產生額外的心理壓力及經(jīng)濟負擔，嚴重影響著人們的生活質量[1]。排尿功能障礙在我國青年男性群體中也較為常見[2]，目前國內已有健康中老年男性的相關報道[3-4]，尚缺乏健康青年男性數(shù)據(jù)。為此，本研究分析了健康青年男性尿流率測定相關數(shù)據(jù)，在填補該年齡段國內相關數(shù)據(jù)空白的同時，為臨床醫(yī)生的診斷以及對患者的預后評估提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年11—12月于新鄉(xiāng)醫(yī)學院及新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院招募500名青年男性志愿者為研究對象。納入標準：(1)年齡<30歲的男性；(2)國際前列腺癥狀評分評估為無癥狀；(3)本人自愿行尿流率檢測并簽署知情同意書。排除標準：(1)接受檢測時合并泌尿系統(tǒng)感染；(2)既往有泌尿系統(tǒng)手術史(不包括包皮環(huán)切術、精索靜脈曲張結扎術等)；(3)有影響排尿的其他病史及用藥史。本研究已通過新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 研究方法使用移動式家庭電子尿流率儀(XYS.WRM-2PN)在衛(wèi)生間內進行通常排尿狀態(tài)下的自由尿流率測定，在每次測量后均對設備進行重新調零，確保其能準確測量。檢測設備通過藍牙與智能手機連接，后臺記錄尿流量(voided volume，VV)、最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、平均尿流率(average flow rate，Qave)、2秒時的尿流率、排尿時間以及尿流時間等排尿數(shù)據(jù)，并動態(tài)描繪尿流概要圖，通過尿流概要圖進行數(shù)據(jù)初步篩選，排除間斷排尿及尿流率曲線不符合鐘型、塔型或弓型的尿流率數(shù)據(jù)，以保證尿流率測定的準確性及可重復性。使用Sturges經(jīng)驗公式對連續(xù)變量尿流量以組距100 mL分為A(VV<100 mL)～G(VV≥600 mL)7組，對比每組之間Qmax、Qave及2秒時的尿流率的差異，了解我國青年男性不同尿流量下3項指標的變化情況。

2 結果

2.1 一般資料參與研究的對象年齡17～28歲，平均(19.89±2.64)歲，中位年齡19歲；身高1.55～1.95 m，平均(1.75±0.05)m，中位身高1.74 m；體質量47.0～125.0 kg，平均(67.89±10.05)kg，中位體質量65.0 kg；體質量指數(shù)(body mass index，BMI)16.07～38.58 kg·m-2，平均(22.23±2.89)kg·m-2，中位BMI 21.80 kg·m-2。7組年齡、身高、體質量、BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 7組一般資料比較

2.2 Qmax、Qave、2秒時的尿流率A、B、C、D 4組組間以及與E、F、G 3組對比，Qmax與Qave差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，E、F、G 3組間Qmax及Qave的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組與其余6組間2秒時的尿流率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B、C、D 3組與E、F兩組間2秒時的尿流率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，G組與B～F組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 7組間Qmax、Qave、2秒時的尿流率比較

3 討論

尿液的儲存及排出是中樞、脊髓及外周神經(jīng)節(jié)之間完好的神經(jīng)通路與膀胱、尿道及盆底之間協(xié)調作用的結果，通過協(xié)調逼尿肌和尿道平滑肌、尿道括約肌和盆底的橫紋肌之間的平衡控制正常排尿[5]。任何對下尿路的解剖器官或控制神經(jīng)造成的損害都有可能引起異常排尿。神經(jīng)源性功能障礙可導致逼尿肌功能異常，如逼尿肌過度活動和/或活動不足，或逼尿肌完全無收縮，具體情況取決于神經(jīng)系統(tǒng)的損傷程度(皮質、骶上或骶下)。在無神經(jīng)系統(tǒng)疾病的情況下，LUTS也可能是由解剖結構異常引起的，比如前列腺增生或尿道狹窄引起的流出道狹窄。

尿動力學是對評估下尿路功能及功能障礙的各種適用方法的總稱，可以通過測量相關生理參數(shù)直接評估下尿路功能，包括非侵入性檢查及侵入性檢查，侵入性的壓力-流率測定與尿流率測定相比，置入的膀胱測壓管產生的梗阻效應導致最大尿流率降低，排尿時間延長[6]。除外測壓管的機械梗阻作用，Suskind[7]通過對比女性置管前后自由尿流率參數(shù)及曲線變化后認為，測壓管對尿道的刺激作用導致逼尿肌與尿道外括約肌的協(xié)同失調也是影響尿流率的重要因素。尿流率測定是診斷LUTS最重要和最有辨別力的非侵入性檢查之一，通過計算單位時間內排出的尿量對排尿速度進行評估，通常用于：(1)下尿路梗阻如良性前列腺增生、尿道狹窄等手術的術前與術后評估；(2)聯(lián)合膀胱測壓、直腸測壓、殘余尿測定、肌電圖鑒別患者的排尿異常為膀胱出口梗阻還是逼尿肌功能異常。自1956年Von Garretts[8]報道使用尿流率測定以來，其已成為目前膀胱出口梗阻治療中應用最廣泛的檢查方法，也由于其簡單和非侵入性的設置，成為評估良性前列腺梗阻的最經(jīng)濟有效的工具[9]。國際尿控協(xié)會標準化的尿流率測定的觀測指標包括Qmax、Qave、2秒時的尿流率、VV、排尿時間、尿流時間、達峰時間，在Qmax、Qave和VV這3個主要觀察指標中又以Qmax的臨床意義最大[10]。尿流率測定作為一種非侵入性的尿動力學檢測手段，因其具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟、易于接受等優(yōu)點，是篩查排尿功能障礙及評估患者治療后改善情況的重要檢測手段[11]。

尿流率測定結果受多重因素影響，除性別、年齡、身高、體質量、尿道情況、排尿方式等個體因素外，測試對象的心理及環(huán)境因素也不能被忽視[12]。傳統(tǒng)的尿流率測定通常是在醫(yī)院的門診檢查室中進行，一方面，患者需在檢查室外進行較長時間的等待及憋尿，過度憋尿的情況時常發(fā)生，另外，由于醫(yī)生、護士及檢測人員的在場以及非常規(guī)的排尿環(huán)境，受試者會因白大褂效應[13]而感到緊張、焦慮，甚至出現(xiàn)膀胱羞怯現(xiàn)象[14]，導致不能排空膀胱而引起誤診。

本研究使用移動式家庭尿流率儀在常規(guī)的衛(wèi)生間內對志愿者進行尿流率測定，測量設備通過藍牙與衛(wèi)生間外的智能手機連接進行尿流率數(shù)據(jù)收集并同步記錄尿流概要圖，使用簡單，操作方便，便于進行人群的尿流率測定調查，在試驗方法上與其他健康人群的研究相比是一種創(chuàng)新。本研究的對象是在完全自然、通常的排尿環(huán)境下進行檢測，排尿過程中無工作人員在場，盡可能的消除了外界因素干擾，心理狀態(tài)會更加放松，所得尿流率結果也更接近于真實水平，更具有代表性。已有報道證明，移動式家庭尿流率儀與Laborie尿流率儀相比具有一致性，2種檢測設備的尿流率測定結果差異無統(tǒng)計學意義[15]。

本研究為了較為全面地了解健康青年男性尿流率情況，收集了除ICS推薦的150～400 mL至500 mL之外的其他VV情況下的尿流率數(shù)值，但為得出準確分析結果，使用了更為嚴格的排除策略：在對測定的尿流率曲線逐個分析后排除了所有間斷排尿曲線，因為即使有較多的VV且減去多段排尿間隔時間，Qmax仍然會受多段排尿的影響而降低；盡管不能使用尿流率曲線作為標準進行診斷，但對于不符合鐘型、塔型或弓形曲線的結果，可以提示基本的功能障礙，因此，對于異常曲線也進行排除。研究結果表明，當VV小于500 mL時，最大尿流率隨VV增大呈增大趨勢，不同VV分組之間的Qmax、Qave相比，差異具有統(tǒng)計學意義；VV在500 mL以上時，Qmax、Qave及2秒時尿流率均未見增大或減小，3組間的3項觀測指標比較，差異也無統(tǒng)計學意義。

以Qmax表示的排尿速度受膀胱逼尿肌收縮力、腹壓及膀胱出口阻力、尿道阻力等影響，在排除病變情況下，膀胱逼尿肌收縮力的影響最為顯著[16]。而肌肉的收縮力與肌肉初長度密切相關，在無癥狀者排尿過程中，VV可以在一定程度上反映逼尿肌的初長度變化[17]，當VV處于某一值時，膀胱的擴張程度恰好位于逼尿肌的最適初長度，因此可以釋放出最大收縮力，即表現(xiàn)為尿流率測定過程中的Qmax，這種變化過程也同尿流率曲線的變化趨勢相符合。已有的研究證實Qmax有隨VV增大呈先增大后減小趨勢，并且過度憋尿時的Qmax降低，尿流曲線也發(fā)生改變[18]。國際尿控協(xié)會推薦進行尿流率測定的最佳VV在150～400 mL至500 mL[19]，當VV小于150 mL或大于400 mL時，Qmax變異較大，而在150～400 mL至500 mL時，Qmax相對穩(wěn)定。本研究中，當VV小于150 mL，Qmax較小，部分甚至小于15 mL·s-1，對于本次測量來說，已通過尿流率曲線排除了排尿功能障礙曲線，結果準確，但未能真實反映該志愿者最穩(wěn)定的Qmax，有誤診風險。一項來自印度的關于VV與年齡和性別的關系的研究顯示，成年男性Qmax高于老年，青年女性Qmax高于青年男性；男性Qmax在15歲前隨年齡增長而增加，在50歲后迅速下降，且Qmax隨著排VV的增加而增加，在VV達到700 mL后會出現(xiàn)平臺期，隨后Qmax會下降[20]。

本研究中，隨VV增大，并未看到Qmax發(fā)生明顯下降，分析原因可能如下：(1)本研究對象均為在產生尿意的情況下進行自主排尿，無過度憋尿，缺乏過度憋尿狀態(tài)的VV及尿流率參數(shù)；(2)逼尿肌收縮力及順應性隨年齡增大會逐漸減弱[21]，本研究對象均為健康青年男性，與健康中老年男性相比，需要更大的VV才能引起Qmax下降；(3)與傳統(tǒng)的尿流率檢測相比，本研究采用的是家庭尿流率儀，通過遠程監(jiān)測，在廁所對研究對象進行尿流率數(shù)據(jù)的收集，減少了研究對象的心理負擔、緊張情緒及周圍環(huán)境的影響。

綜上所述，健康青年男性Qmax在VV小于500 mL時隨VV增大而增大，并且，使Qmax降低的尿流量大于健康中老年男性。盡管單純的尿流率測定并不能明確排尿異常的病理學原因是膀胱出口梗阻還是逼尿肌功能異常，需結合膀胱測壓、直腸測壓、殘余尿量及肌電圖等進一步明確[22]，但對鑒別正常還是異常排尿具有非常高的敏感性[23]。本研究結果是在較為充分地排除可能存在的干擾因素后所得，這些結果有助于臨床醫(yī)生對有下尿路癥狀的就診患者行尿流率檢查時，根據(jù)其不同的VV，對最大自由尿流率、Qave及2秒時尿流率進行評估，從而對青年男性排尿功能障礙進行有效的初步篩查，也可對該年齡段排尿異?；颊咚幬锘蛘呤中g治療后的療效進行初步評估。需要注意的是，當VV過小時，Qmax偏小，不能真實反映測試對象的尿流率水平。因此，即使有較小VV下的健康人數(shù)據(jù)，在進行臨床測定時，仍建議采用更為合適的VV下的數(shù)據(jù)進行評估，以降低誤診風險。