張夢(mèng)冉，王麗曉，劉陽陽

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.泌尿外科；b.康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

十九屆五中全會(huì)提出了到2035年基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化遠(yuǎn)景目標(biāo)，其中明確指出：“基本公共服務(wù)實(shí)現(xiàn)均等化，城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展差距和居民生活水平差距顯著縮小?！比欢?，當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生資源在中國(guó)的區(qū)域、城鄉(xiāng)之間均存在較為明顯的非均質(zhì)特征[1]。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《2020中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》[2]，2020年我國(guó)城市每千人口注冊(cè)護(hù)士為5.4名，而農(nóng)村為2.1名，城市注冊(cè)護(hù)士每千人口數(shù)為農(nóng)村的2.57倍。作為醫(yī)療衛(wèi)生資源重要構(gòu)成的護(hù)理人力資源存在顯著的城鄉(xiāng)差距。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2021年發(fā)布的《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025年)》[3]中也明確指出：“切實(shí)發(fā)揮優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源的幫扶帶動(dòng)作用，通過下沉或輸出管理、培訓(xùn)、技術(shù)等方式，幫助提高基層護(hù)理服務(wù)能力。加快基層護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，增加基層護(hù)士人力配置?！笨梢姡o(hù)理事業(yè)作為健康中國(guó)的重要組成部分[4]，其研究也應(yīng)緊扣時(shí)代脈搏，不斷探索縮小中國(guó)護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)差距的路徑。回顧文獻(xiàn)，針對(duì)護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)差距的研究大都從各省市的護(hù)理人力資源的現(xiàn)狀、配置公平性等角度切入，證實(shí)我國(guó)部分省市護(hù)理人力資源呈現(xiàn)明顯的地域、城鄉(xiāng)分布不均衡特征[5-10]，然而，以往研究大多聚焦于探討中國(guó)省市內(nèi)部護(hù)理人才及衛(wèi)生資源配置及公平性，鮮有從省際層面護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)差距的視角切入探討其影響因素。因此，本研究使用固定效應(yīng)模型回歸分析方法，對(duì)中國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的面板數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)，旨在了解中國(guó)護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)分布的現(xiàn)狀，尋找影響護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)配置的關(guān)鍵因素，對(duì)于縮小中國(guó)護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)分布差距、提高基層護(hù)理服務(wù)能力具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源本研究所分析的數(shù)據(jù)及指標(biāo)來源于2005—2020年全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》[2]、《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》[11]。

1.2 研究方法

1.2.1描述性統(tǒng)計(jì)分析 為了探討中國(guó)區(qū)域?qū)用孀o(hù)理人力資源的城鄉(xiāng)分布差距，本研究排除未從事護(hù)理工作的注冊(cè)護(hù)士。城鄉(xiāng)注冊(cè)護(hù)士數(shù)量之比為同期城市注冊(cè)護(hù)士人數(shù)占同期農(nóng)村護(hù)士人數(shù)的百分?jǐn)?shù)。城鄉(xiāng)注冊(cè)護(hù)士數(shù)量之比越大，護(hù)理人力資源的城鄉(xiāng)分布差距越明顯。

1.2.2固定效應(yīng)回歸模型 面板數(shù)據(jù)是在一段時(shí)間內(nèi)對(duì)一部分個(gè)人、家庭或企業(yè)等進(jìn)行連續(xù)重復(fù)的觀測(cè)而得到的測(cè)量值所構(gòu)成的集合。每一個(gè)橫截面觀測(cè)值均有相同的時(shí)期，這樣的數(shù)據(jù)集合被稱為平衡面板數(shù)據(jù)[12]。固定效應(yīng)模型是分析面板數(shù)據(jù)最經(jīng)典的模型之一，能夠反映不同個(gè)體間的差異[13]。本研究考慮到注冊(cè)護(hù)士的城鄉(xiāng)分布差距與31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市樣本之間可能具有不隨時(shí)間變化的特征，如各省經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)水平等方面的差距導(dǎo)致護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)的扭曲，故選取固定效應(yīng)和隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)樣本面板數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析，本研究使用計(jì)量分析軟件STATA 16，運(yùn)用LLC進(jìn)行模型各變量平穩(wěn)性檢驗(yàn)，并在Hausman檢驗(yàn)后選擇固定效應(yīng)模型對(duì)面板數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析。

根據(jù)本研究的目的，因變量是城鄉(xiāng)注冊(cè)護(hù)士數(shù)量之比。自變量的選取則主要考慮護(hù)理人力資源與經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等發(fā)展變化的相互關(guān)系，以及城鄉(xiāng)發(fā)展的實(shí)際情況。從經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展來看，護(hù)理人力資源的城鄉(xiāng)差距受到供給和需求兩方面的影響：在供給方面，城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)水平是社會(huì)發(fā)展及衛(wèi)生資源發(fā)展的基礎(chǔ)，因而選用城鄉(xiāng)居民收入作為供給側(cè)的影響因子；在需求方面，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求與日俱增，從而產(chǎn)生了對(duì)護(hù)理人力資源日益增長(zhǎng)的需求，因而選用城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出作為需求側(cè)的影響因子。從城鄉(xiāng)發(fā)展的實(shí)際情況看，當(dāng)前中國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，有助于進(jìn)一步釋放城鄉(xiāng)居民對(duì)于衛(wèi)生保健的需求[14]，從而影響護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)配置，因而選取國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(gross domestic product，GDP)作為影響因子?？紤]到指標(biāo)的可獲取性，本研究選取城鄉(xiāng)居民收入、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出之比、GDP 3個(gè)指標(biāo)作為自變量。本研究選取2005—2020年全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的相應(yīng)數(shù)據(jù)作為樣本，構(gòu)建平衡面板數(shù)據(jù)模型。該模型多元線性回歸方程如下：

Y=α0+α1lnX+α2Z+α3W+ε。

式中Y為某省某年的城鄉(xiāng)注冊(cè)護(hù)士數(shù)量之比；X為該省該年的GDP；Z為該省該年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出之比；W為該省該年城鄉(xiāng)居民收入之比。

2 結(jié)果

2.1 中國(guó)護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)差距現(xiàn)狀根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》中2005—2020年數(shù)據(jù)可以計(jì)算中國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、省轄市的城鄉(xiāng)注冊(cè)護(hù)士數(shù)量之比，可得中國(guó)區(qū)域?qū)用嬖撝笜?biāo)的時(shí)序變動(dòng)趨勢(shì)。見圖1。全國(guó)層面而言，自2005年以來，我國(guó)護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)差距表現(xiàn)出先縮小再擴(kuò)大的總體趨勢(shì)。區(qū)域?qū)用鎭砜矗覈?guó)東部地區(qū)護(hù)理人力資源的城鄉(xiāng)差距水平最大，東北地區(qū)次之，中部和西部地區(qū)差距較小。

圖1 中國(guó)注冊(cè)護(hù)士城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)差距變動(dòng)趨勢(shì)圖(2005—2020年)

2.2 中國(guó)護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)差距的影響因素分析本研究使用LLC單位根檢驗(yàn)方法對(duì)模型各變量進(jìn)行檢驗(yàn)，模型因變量與自變量均為平穩(wěn)序列，故可以直接進(jìn)行回歸分析。將自變量納入模型回歸方程進(jìn)行回歸分析，以城鄉(xiāng)注冊(cè)護(hù)士數(shù)量之比為因變量，以GDP、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出之比、城鄉(xiāng)居民收入之比為自變量，依次納入固定效應(yīng)模型進(jìn)行回歸分析，回歸分析結(jié)果顯示：地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)水平、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出之比與城鄉(xiāng)居民收入之比是城鄉(xiāng)護(hù)理人力資源差距的影響因素。固定效應(yīng)模型回歸結(jié)果表明：地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)水平、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出之比、城鄉(xiāng)居民收入之比3個(gè)因素對(duì)中國(guó)護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)差距有正向影響，即經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的區(qū)域，護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)差距越大；城鄉(xiāng)居民收入比例越大的區(qū)域，護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)差距越大；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出差距越大的區(qū)域，護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)差距越大。見表1。

表1 模型總體回歸結(jié)果

3 討論

鑒于省域城鄉(xiāng)數(shù)據(jù)的可獲得性，本研究以省域?qū)用娴某青l(xiāng)注冊(cè)護(hù)士比為切入點(diǎn)，實(shí)證分析了我國(guó)護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)差距的影響因素。研究發(fā)現(xiàn)，自2005年以來我國(guó)護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)差距整體呈現(xiàn)先縮小后擴(kuò)大的趨勢(shì)。省域?qū)用娴淖o(hù)理人力資源存在城鄉(xiāng)差距，且呈現(xiàn)了明顯的區(qū)域特征：東部地區(qū)的城鄉(xiāng)差距最大，東北三省次之，中西部地區(qū)基本持平。

21世紀(jì)以來，我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)快速發(fā)展，城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)體系不斷完善，省域?qū)用娉青l(xiāng)護(hù)理人力資源配置逐漸趨于均衡，尤其2005—2009年，城鄉(xiāng)護(hù)理人力資源的城鄉(xiāng)差距呈現(xiàn)縮小趨勢(shì)。而后自2010年以來，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，護(hù)理人才對(duì)于生存的需要和自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)的需求進(jìn)一步加大，加之經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的城市已經(jīng)進(jìn)入或即將進(jìn)入中高收入階段，對(duì)護(hù)理服務(wù)的邊際需求被逐漸激發(fā)出來，使得護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)差距呈擴(kuò)大趨勢(shì)。區(qū)域發(fā)展的不平衡、城鄉(xiāng)發(fā)展的不平衡導(dǎo)致生產(chǎn)要素有向具有較高報(bào)酬的地區(qū)及部門移動(dòng)的傾向，中國(guó)護(hù)理人力資源分布受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平影響相對(duì)較大，且我國(guó)護(hù)理職業(yè)環(huán)境也存在顯著區(qū)域差距[15]，因此護(hù)理人力資源及規(guī)模也隨之傾斜，呈現(xiàn)出明顯的區(qū)域特征，與程書棟等[6]、邵靜等[15]、孫翠翠等[16]、姬瑞瑞等[17]研究結(jié)果一致。區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高的地區(qū)，公共衛(wèi)生服務(wù)資源的總量越大，護(hù)理人力資源的城鄉(xiāng)分布差距越明顯，衛(wèi)生部門在配置醫(yī)療衛(wèi)生資源的過程中也會(huì)直接造成護(hù)理人力資源過度向城市集中的現(xiàn)象。護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)差距拉大的現(xiàn)實(shí)與我國(guó)農(nóng)村居民日益增長(zhǎng)的護(hù)理需求相左。因此政府及衛(wèi)生主管部門在制定護(hù)理人力資源規(guī)劃及醫(yī)療衛(wèi)生支出統(tǒng)籌時(shí)應(yīng)考慮到區(qū)域及城鄉(xiāng)差距，充分發(fā)揮促進(jìn)護(hù)理服務(wù)均等化的示范、突破、帶動(dòng)作用，促進(jìn)資源共享及人才下沉。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025年)》[3]明確提出“切實(shí)發(fā)揮大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源的引領(lǐng)帶動(dòng)作用，依托當(dāng)?shù)鼐C合實(shí)力強(qiáng)、護(hù)理學(xué)科水平高的三級(jí)醫(yī)院，通過組建城市醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體、?？坡?lián)盟等形式，健全完善不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間定位明確、分工協(xié)作的護(hù)理服務(wù)體系”。而縮小護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)差距，是優(yōu)化護(hù)理資源布局的必然要求。尤其在當(dāng)前我國(guó)新冠疫情防控常態(tài)化的背景下，通過縮小護(hù)理人力資源的城鄉(xiāng)差距，實(shí)現(xiàn)護(hù)理人力資源的城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)對(duì)于構(gòu)建完善、高效的區(qū)域間疫情聯(lián)防聯(lián)控反應(yīng)機(jī)制、探索實(shí)踐區(qū)域護(hù)理人力資源動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)補(bǔ)償機(jī)制均具有重要的實(shí)踐意義。

進(jìn)一步實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平對(duì)中國(guó)護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)差距有正向影響，說明區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平總體越高，該地區(qū)護(hù)理人力資源的城鄉(xiāng)差距越大。從護(hù)理需求方面來說，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平可以釋放人們對(duì)于高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的需求，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高的地區(qū)，整體對(duì)于護(hù)理質(zhì)量的發(fā)展要求更高，且對(duì)于護(hù)理服務(wù)的邊際需求更旺盛，因此護(hù)理人力資源隊(duì)伍建設(shè)更加注重高端化、專業(yè)化，因此進(jìn)一步拉大了該地區(qū)城鄉(xiāng)護(hù)理人力資源的差距，這一結(jié)論也進(jìn)一步印證了前文中國(guó)東部沿海地區(qū)護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)差距大于其他地區(qū)的現(xiàn)況。而對(duì)于發(fā)展水平相對(duì)較低的地區(qū)，護(hù)理事業(yè)發(fā)展相對(duì)不充分，護(hù)理人力資源隊(duì)伍建設(shè)整體以補(bǔ)短板為主，更有利于城鄉(xiāng)護(hù)理人力資源的均質(zhì)化發(fā)展。從護(hù)理人才的發(fā)展來說，較高的經(jīng)濟(jì)水平能夠更好地滿足護(hù)理人才對(duì)生存的需要和自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)的需求。基于對(duì)22個(gè)省、自治區(qū)、直轄市115所三級(jí)醫(yī)院的護(hù)理管理者和1 522名碩士、博士研究生學(xué)歷護(hù)士的研究[18]表明，碩士研究生及以上學(xué)歷護(hù)士主要集中在華中、華東等地區(qū)，西部地區(qū)較少，同樣表明高層次護(hù)理人才大部分集中于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)較高地區(qū)的醫(yī)院，而農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專業(yè)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人力資源配置相對(duì)不足，這將成為制約基層護(hù)理衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸。因此在減少護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)差距及促進(jìn)護(hù)理人力資源隊(duì)伍建設(shè)時(shí)應(yīng)充分考慮所處省區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，根據(jù)不同地區(qū)的城鄉(xiāng)差距現(xiàn)狀綜合考慮設(shè)計(jì)多角度的政策體系，采取加大對(duì)基層護(hù)理事業(yè)的投入、提高基層護(hù)理人員薪酬待遇等措施。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)：城鄉(xiāng)居民收入及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出之比對(duì)中國(guó)護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)差距都有正向影響。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出不斷增加，診療護(hù)理需求及質(zhì)量不斷提升，這對(duì)護(hù)理人力資源的數(shù)量和質(zhì)量結(jié)構(gòu)提出了新的要求。相對(duì)于城市而言，農(nóng)村居民用于負(fù)擔(dān)健康維護(hù)的衛(wèi)生支出費(fèi)用仍然有限[19]，因此進(jìn)一步加劇了城鄉(xiāng)護(hù)理人力資源配置的城鄉(xiāng)差距。

基于以上討論，宏觀來看，國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)頂層設(shè)計(jì)中應(yīng)統(tǒng)籌考慮護(hù)理人力資源區(qū)域、城鄉(xiāng)配置的均衡性。黨的十九屆五中全會(huì)提出要在“十四五”期間使基本公共服務(wù)均等化水平明顯提高，2035年要實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展差距和居民生活水平差距顯著縮小。由此，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)深入實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、提高農(nóng)村居民醫(yī)療補(bǔ)貼，綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理分布、城鄉(xiāng)居民收支水平等影響護(hù)理人力資源配置的因素。當(dāng)前中國(guó)護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)差距最大的是東部沿海地區(qū)，在制定護(hù)理人員配置政策時(shí)，要在制度傾斜、政策扶持、財(cái)政支持等方面著力引導(dǎo)東部地區(qū)護(hù)理人力資源不斷下沉、優(yōu)化城鄉(xiāng)配置，加大對(duì)農(nóng)村的政府財(cái)政投入力度，并出臺(tái)相關(guān)就業(yè)優(yōu)惠政策，引導(dǎo)高校護(hù)理人才到護(hù)理事業(yè)發(fā)展薄弱的基層地區(qū)工作，不斷縮小該地區(qū)護(hù)理人力資源的城鄉(xiāng)差距，且應(yīng)深化區(qū)域聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村居民的健康保健意識(shí)，釋放農(nóng)村居民的護(hù)理需求。就微觀層面而言，護(hù)理人力資源的城鄉(xiāng)配置歸根結(jié)底是護(hù)理人才區(qū)域流動(dòng)和個(gè)人選擇問題。要實(shí)現(xiàn)優(yōu)秀護(hù)理人才從基層來，到基層去，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠留得住人才，培養(yǎng)好人才。這就需要衛(wèi)生主管部門以城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生需求為導(dǎo)向，通過有效制定符合本地醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展要求的人才政策，切實(shí)落實(shí)基層護(hù)理人才待遇；更需要各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生主管部門和護(hù)理管理者重點(diǎn)探索護(hù)理人力資源的定向培養(yǎng)、城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)對(duì)幫扶、精準(zhǔn)輔導(dǎo)及城鄉(xiāng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源貫通機(jī)制，進(jìn)行護(hù)理資源的合作與輻射，真正將優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源“下沉”，以不斷加強(qiáng)基層護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，提高基層醫(yī)院護(hù)理服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)各地區(qū)城鄉(xiāng)護(hù)理服務(wù)水平的均衡協(xié)調(diào)發(fā)展[20-21]。

護(hù)理人力資源的城鄉(xiāng)配置問題是涉及市場(chǎng)因素、護(hù)理人才政策等多方面問題的綜合性問題。針對(duì)該論題的進(jìn)一步研究可以從典型省份入手，將地方政府與護(hù)理人力資源相關(guān)的政策導(dǎo)向變量納入模型分析，以期獲得更具針對(duì)性和操作性的政策建議。