周華德 徐道緄 錢偉 洪偉 徐崇藝

肛瘺是肛管直腸及肛門因感染、損傷或異物而引發(fā)的一種肛腸疾病，其發(fā)病率僅次于痔瘡，且好發(fā)于青壯年人群[1]。肛瘺的臨床表現(xiàn)主要有局部流膿、肛門腫塊、肛門疼痛等，會對患者的生活質(zhì)量造成不良影響[2]。高位肛瘺有單純性和復(fù)雜性兩種，其中復(fù)雜性肛瘺更為常見，且治療難度較大；臨床上治療該病的關(guān)鍵是最大限度地減少括約肌切除，以保證肛門功能正常，防止患者出現(xiàn)肛門失禁[3]。對于高位復(fù)雜性肛瘺，臨床上通常采取手術(shù)治療，其中切開掛線療法較為常用，但是該方法存在創(chuàng)傷大、不利于患者康復(fù)等弊端，因此近年來臨床上也在嘗試其他新的治療方法[4]。溫嶺市中醫(yī)院肛腸科在高位復(fù)雜性肛瘺患者中實(shí)施切開掛線聯(lián)合瘺管曠置術(shù)，取得了良好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取本院2019年3月至2020年3月收治的94例高位復(fù)雜性肛瘺患者為研究對象，其中實(shí)施切開掛線聯(lián)合瘺管曠置術(shù)47例，為觀察組；僅切開掛線療法47例，為對照組。觀察組女18例，男29例；年齡41～73（45.9±11.2）歲；病程（6.4±3.4）年。對照組女22例，男25例；年齡39～68（47.6±9.7）歲；病程（6.8±4.1）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）高位復(fù)雜性肛瘺的診斷符合《結(jié)直腸肛門疾病臨床實(shí)踐指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）實(shí)施肛瘺手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并糖尿?。唬?）合并其他肛腸疾??；（3）患有長期便秘或腹瀉；（4）肛門形態(tài)異常；（5）合并凝血功能障礙；（6）合并精神疾??；（7）妊娠期或哺乳期婦女。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 （1）對照組患者僅行切開掛線術(shù)。術(shù)前患者禁食、禁水6 h。在腰硬聯(lián)合麻醉下，將探針植入瘺管，緩慢插入瘺管內(nèi)口并在瘺管內(nèi)部探出，隨著探針在瘺管內(nèi)穿過橡皮筋；切開瘺管內(nèi)外口皮膚和皮下組織并掛線。術(shù)后清洗創(chuàng)面、包扎，使用抗生素預(yù)防感染，換藥1～2次/d。（2）觀察組患者實(shí)施切開掛線聯(lián)合瘺管曠置術(shù)。其中切開掛線操作同對照組；而瘺管曠置術(shù)，即在瘺管內(nèi)口周圍切一外寬內(nèi)窄的小口，深度達(dá)內(nèi)外括約肌，以便觀察肛瘺特點(diǎn)。術(shù)后清洗創(chuàng)面、包扎，使用抗生素預(yù)防感染，換藥1～2次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者創(chuàng)面情況（包括創(chuàng)面分泌物評分、創(chuàng)口愈合時間）、臨床療效、肛腸動力學(xué)指標(biāo)[包括肛管最大收縮壓（anal maximum con‐traction pressure,AMCP）、肛管最長收縮時間（anal lon‐gest contraction time,ALCT）、直腸靜息壓（rectal resting pressure,RRP）、肛管靜息壓（anal resting pressure,ARP）]以及術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況等。（1）創(chuàng)面分泌物評分按照滲透紗布層數(shù)進(jìn)行評定：滲透≤1層為1分；滲透2～3層為2分；滲透4～5層為3分，滲透≥6層為4分。（2）臨床療效評價：肛周流膿、腫塊、疼痛等癥狀消失為顯效；肛周流膿、腫塊、疼痛等癥狀得到明顯改善為有效；肛周流膿、腫塊、疼痛等癥狀未得到明顯改善為無效。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面情況比較 觀察組患者術(shù)后5、10 d創(chuàng)面分泌物評分均明顯低于對照組，創(chuàng)口愈合時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者創(chuàng)面情況比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者顯效、有效、無效分別為 33、13、1例，總有效率為 97.9%（46/47）；對照組患者顯效、有效、無效分別為21、17、9例，總有效率為82.6%（38/47）。觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者手術(shù)前后肛腸動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前AMCP、ALCT、RRP、ARP等肛腸動力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后3個月觀察組患者RRP、ARP均明顯低于對照組（均P＜0.05），而AMCP、ALCT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后肛腸動力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況比較 觀察組患者術(shù)后1年發(fā)生肛門狹窄、肛門畸形各1例，復(fù)發(fā)率為4.3%（2/47）；對照組術(shù)后1年發(fā)生肛門狹窄、肛門失禁、肛門畸形分別為5、3、3例，復(fù)發(fā)率為23.4%（11/47）；觀察組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

高位復(fù)雜性肛瘺由于病變部位較高，會對括約肌產(chǎn)生較大的壓力，可能導(dǎo)致深部死腔或壞死，使治療難度加大[5]。臨床上治療高位復(fù)雜性肛瘺的主要難點(diǎn)是快速尋找到內(nèi)口和瘺管，從而避免死腔出現(xiàn)。因此，在手術(shù)治療中，需要切開外括約肌，但這可能直接導(dǎo)致患者的肛門收縮力減弱，出現(xiàn)肛門功能障礙等情況，從而降低患者生活質(zhì)量[6-7]。目前臨床上治療高位復(fù)雜性肛瘺的方法很多，但各有優(yōu)缺點(diǎn)[8]。

本研究觀察組患者采取切開掛線聯(lián)合瘺管曠置術(shù)治療，并與僅切開掛線治療的對照組患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后5、10 d創(chuàng)面分泌物評分均明顯低于對照組，創(chuàng)口愈合時間明顯短于對照組，總有效率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。筆者分析原因有以下3點(diǎn)：（1）切開掛線療法雖然具有操作簡單、患者出血量少、不會對患者肛門功能造成較大損傷等優(yōu)點(diǎn)，但是也存在手術(shù)時間長、患者疼痛感較重等問題[9]；（2）高位復(fù)雜性肛瘺患者往往伴有瘺管深、瘺腔大，若在腔壁瘢痕組織較多的情況下盲目實(shí)施切開掛線療法，可能導(dǎo)致切口難以愈合，從而影響肛門功能恢復(fù)，導(dǎo)致肛門畸形等[10]；（3）瘺管曠置術(shù)中通過瘺管內(nèi)口敞開進(jìn)行引流，有助于減少感染、促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)口愈合、減輕患者疼痛感等。此外，瘺管曠置術(shù)對皮膚及皮下組織的創(chuàng)傷較小，還能降低肛門功能障礙發(fā)生率[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前AMCP、ALCT、RRP、ARP等腸動力學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后3個月觀察組患者RRP、ARP均明顯低于對照組。筆者分析原因，可能是切開掛線療法造成患者創(chuàng)面較大，從而導(dǎo)致靜息狀態(tài)肌力減弱、術(shù)后瘢痕攣縮，對患者正常生活造成影響。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（4.3%比23.4%），低于相關(guān)研究報道的5%～31%[12-14]。筆者分析原因，可能與切開掛線過程中存在遺漏病灶或齒狀線以下的瘺管并未完全切開，進(jìn)而導(dǎo)致膿液無法引流出體外有關(guān)[15]。

綜上所述，切開掛線聯(lián)合瘺管曠置術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺療效較好，較僅切開掛線療法能明顯促進(jìn)創(chuàng)口愈合，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。