尹貽錕，尹遜偉，王佳林，孫君志

(1. 廣西師范大學(xué) 體育與健康學(xué)院 廣西 桂林 541006；2.肥城市桃都國際城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，山東 泰安 271600；3. 成都體育學(xué)院 a.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與健康學(xué)院；b.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與健康研究所，四川 成都 610041)

原發(fā)性高血壓(essential hypertension，EH)是一種以全身動(dòng)脈壓升高為特征的臨床綜合征[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國現(xiàn)有高血壓患者2.7億[2]，預(yù)計(jì)2025年高血壓患者比例將上升至29%[3]?，F(xiàn)階段治療高血壓的主要方法以藥物為主，但是長期的服用藥物成本較高且后期對身體的不良反應(yīng)較大，患者的依從性較差[4]。而每周不少于5 d，每天不低于30 min的有氧體育鍛煉，可以有效降低高血壓及高血壓前期患者的血壓[5-6]，如散步、慢跑、游泳等。

2020年世界衛(wèi)生組織發(fā)布了最新的《關(guān)于身體活動(dòng)和久坐行為指南》中提到對于高血壓患者，身體活動(dòng)可以改善心血管疾病死亡率、疾病進(jìn)程、身體機(jī)能、以及提高與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。太極拳作為我國廣大人民群眾深受喜歡的一項(xiàng)健身有氧運(yùn)動(dòng)，也是中國傳統(tǒng)康復(fù)手段之一。太極拳鍛煉能夠維持血管舒縮神經(jīng)的穩(wěn)定，提高血管順應(yīng)性，有利于降低血壓，增強(qiáng)患者的心肺能力，提高生活質(zhì)量[7]。太極拳鍛煉對高血壓患者機(jī)體的不良反應(yīng)較小，有利于一氧化氮(NO)的合成，提高血管的舒張度，并且可以降低患者的血脂[8]，對患者的血壓具有顯著的減壓效果，尤其是對舒張壓的減低。

但由于太極拳鍛煉干預(yù)持續(xù)時(shí)間的不同，對EH患者的血壓、血脂、以及血清NO的影響存在較大差異。本文將近些年太極拳鍛煉干預(yù)EH的研究采用Meta分析結(jié)果整合在一起，對已存在的研究文獻(xiàn)整合，進(jìn)行系統(tǒng)、客觀、定量的統(tǒng)計(jì)分析[9]。本研究通過檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中太極拳鍛煉對高血壓的隨機(jī)對照研究(RCT)，進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析，旨在探索太極拳鍛煉周期對高血壓是否存在不同影響，為未來提供更客觀、科學(xué)的運(yùn)動(dòng)處方。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 本研究通過對中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochrane Library、Science Direct、Web Of Science等電子數(shù)庫據(jù)庫進(jìn)行檢索，設(shè)定檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫建立到2021年7月，最后一次檢索日期為2021年7月31日。檢索只要為主題詞檢索。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1研究類型 太極拳鍛煉對EH患者的RCT。

中文檢索詞為：太極拳、太極拳鍛煉、高血壓、原發(fā)性高血壓等；

英文檢索詞為：randomized controlled trial、randomised controlled tria、controlled clinical trial、 randomized or randomised、randomly or trial or groups、taichi boxing、taiji exercise、athletic taijiquan、shadow boxing、traditional chinese taiji boxing、taiji 、chinese shadow-boxing、essential hypertension、primary hypertension、hypertension、essential hypertensive、primary hypertention、human essential hypertension、idiopathic hypertension

1.2.3干預(yù)方法 試驗(yàn)組以太極拳鍛煉為主要干預(yù)措施。

1.2.4結(jié)果測試指標(biāo) 評價(jià)指標(biāo)為：收縮壓、舒張壓、NO、血脂：總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。

1.2.5排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)出現(xiàn)的期刊；(2)實(shí)驗(yàn)對象為動(dòng)物；(3)非臨床實(shí)驗(yàn)和非干預(yù)設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選與提取 通過EndNote X9進(jìn)行剔除和合并，再由兩位獨(dú)立的研究人員根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行剔除，對納入的文獻(xiàn)進(jìn)一步的評估和審查。若兩位研究人員對同一篇文獻(xiàn)有不同意見或存在爭議，則第三位研究人員進(jìn)性仲裁決定。資料提取主要包括：文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、治療頻率、治療持續(xù)時(shí)間、測試評估指標(biāo)、是否進(jìn)行后期隨訪等。

1.4研究質(zhì)量評價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評估 根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員手冊對篩選過后的文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，由兩名研究人員獨(dú)立進(jìn)行，如果意見不一致，應(yīng)通過討論或參考第3位研究人的意見來判定[10]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用軟件RveMan5.3對所納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析[11-12]，納入的所有文獻(xiàn)的結(jié)局若為連續(xù)變量，則使用均數(shù)差(mean difference，MD)和95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。對數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，使用采用chi-squared和I2檢驗(yàn)，以P≤0.1，I2>50%為判斷異質(zhì)性，若為P>0.1，I2<50%時(shí)用固定效應(yīng)模型，其余情況則用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析[11-12]。

許多父母情緒不好時(shí)，就大發(fā)雷霆，往往以為等事情過去了就沒有事了，實(shí)際上這種惡劣的情緒會(huì)在孩子的心目中留下深刻的印象。你知道嗎？心理學(xué)研究表明，孩子的情緒、情感最初是從父母那里學(xué)來的，因此調(diào)整自己的情緒和心理是非常重要的。

2 結(jié) 果

2.1檢索結(jié)果與文獻(xiàn)篩選 通過對數(shù)據(jù)庫的檢索，初步檢索文獻(xiàn)556篇，其他途徑獲取12篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終篩選出23篇[13-35]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 太極拳鍛煉對EH治療效果的Meta分析文獻(xiàn)篩選的流程

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評估 對納入的21篇文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 注：a.納入研究總體偏倚風(fēng)險(xiǎn); b.每項(xiàng)研究具體偏倚風(fēng)險(xiǎn)?！?”表示高風(fēng)險(xiǎn)偏倚；“-”表示低風(fēng)險(xiǎn)偏倚；“？”表示風(fēng)險(xiǎn)偏倚不清楚

2.3納入文獻(xiàn)研究的基本特征 我們納入的23篇文獻(xiàn)中，共2 129名參與者，干預(yù)的時(shí)間從5周到1年不等，高血壓患者的納入標(biāo)準(zhǔn)均符合《中國高血壓防治指南》以及WHO-ISH的判斷標(biāo)準(zhǔn)。見表1。

表1 納入的太極拳訓(xùn)練對EH治療效果研究的基本特征

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1太極拳鍛煉干預(yù)對EH患者血壓的影響 太極拳鍛煉持續(xù)時(shí)間<12周，共8項(xiàng)研究[15，17-18，21-22，29-30，32]，總計(jì)610名患者。收縮壓(P<0.01，I2=83%)和舒張壓(P<0.01，I2=90%)存在異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。與對照組相比，太極拳鍛煉未能有效的降低收縮壓[MD=-0.74，95%CI(-1.82，0.35)，P=0.18]和舒張壓[MD=0.84，95%CI(0.19，1.48)，P=0.01]的水平，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖3。

圖3 太極拳鍛煉干預(yù)對EH患者血壓影響的Meta分析森林圖(持續(xù)時(shí)間<12周) a.收縮壓；b.舒張壓

太極拳鍛煉持續(xù)時(shí)間≥12周，共14項(xiàng)研究[13-14，16，19-20，23-25，27-28，30-31，33-34]，總計(jì)1 461名患者。收縮壓(P<0.01，I2=95%)和舒張壓(P<0.01，I2=88%)存在異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。與對照組相比，太極拳鍛煉有效的降低收縮壓[MD=-10.20，95%CI(-14.57，-5.83)，P<0.01]和舒張壓[MD=-5.12，95%CI(-7.63，-2.60)，P<0.01]的水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖4。

圖4 太極拳鍛煉干預(yù)對EH患者血壓影響的Meta分析森林圖(持續(xù)時(shí)間≥12周) a.收縮壓; b.舒張壓

2.4.2太極拳鍛煉干預(yù)對EH患者NO的影響 太極拳鍛煉持續(xù)時(shí)間<12周，共4項(xiàng)研究[15，17，26，32]，共186名患者。NO存在異質(zhì)性(P=0.0003，I2=84%)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。與對照組相比，太極拳鍛煉未能有效的升高NO水平[MD=9.97，95%CI(0.16，19.77)，P=0.05], 差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖5。

圖5 太極拳鍛煉干預(yù)對EH患者患者NO影響的 Meta 分析森林圖(持續(xù)時(shí)間<12周)

太極拳鍛煉持續(xù)時(shí)間≥12周，共3項(xiàng)研究[13，23，26]，共120名患者。NO存在異質(zhì)性(P=0.53，I2=0%)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。與對照組相比，太極拳鍛煉有效的升高NO水平[MD=6.87，95%CI(4.83，8.90)，P<0.01]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖6。

圖6 太極拳鍛煉干預(yù)對EH患者NO的影響Meta分析森林圖(持續(xù)時(shí)間≥12周)

2.4.3太極拳鍛煉干預(yù)對EH患者血脂的影響 太極拳鍛煉持續(xù)時(shí)間<12周，共2項(xiàng)研究[23-24]，共計(jì)248名患者。TC(P=0.17，I2=47%)，TG(P=0.74，I2=0%)，LDL-C(P=0.17，I2=47%)，HDL-C(P=0.89，I2=0%)，使用固定效應(yīng)模型分析。與對照組相比，太極拳鍛煉有利于改善血脂代謝，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[TC:MD=-0.51，95%CI(-0.69，-0.33)，P<0.01；TG:MD=-0.17，95%CI(-0.25，-0.10)，P<0.01；LDL-C：MD=-0.63，95%CI(-0.89，-0.38)，P<0.01；HDL-C：MD=0.17，95%CI(0.09，0.24)，P<0.01]，見表2。

太極拳鍛煉持續(xù)時(shí)間≥12周，共6項(xiàng)研究[16，23-24，27，30，35]，共計(jì)248名患者。TC(P=0.002，I2=74%)，TG(P<0.01，I2=95%)，LDL-C(P<0.01，I2=93%)，HDL-C(P<0.01，I2=100%)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。與對照組相比，太極拳鍛煉有利于改善TC[MD=-0.51，95%CI(-0.69，-0.33)，P<0.01]、TG[MD=-0.72，95%CI(-1.09，-0.36)，P<0.01]和 LDL-C[MD=-0.59，95%CI(-0.87，-0.32)，P<0.01]，而未能有效改善HDL-C血脂代謝[MD=-0.71，95%CI(1.91，-0.49)，P=0.24]，見表2。

表2 太極拳鍛煉干預(yù)對EH患者血脂影響的Meta分析

2.4.4亞組分析 考慮到EH患者血壓可能受到運(yùn)動(dòng)頻率及運(yùn)動(dòng)時(shí)間等因素的影響。通過對上述因素進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)運(yùn)動(dòng)頻率≥5次/周時(shí)，收縮壓和舒張壓降壓效果最佳；當(dāng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間<60 min/d時(shí)，收縮壓降壓效果好，而運(yùn)動(dòng)時(shí)間對于舒張壓的降壓影響較小 ，見表3。

表3 不同形式運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間對血壓影響亞組分析

3 討 論

太極拳作為中國傳統(tǒng)武術(shù)界中的璀璨之星，是我國傳統(tǒng)文化的重要組成部分，也是中華幾千年不同傳統(tǒng)文化的精髓之一[36-37]。

EH患者進(jìn)行太極拳鍛煉時(shí)，可達(dá)到全身以及大腦的放松，在大腦的調(diào)節(jié)下，神經(jīng)和肌肉的雙重放松促使全身小動(dòng)脈舒張，緩解小動(dòng)脈壁硬化，實(shí)現(xiàn)對血壓的調(diào)節(jié)[13]。血管的舒張能力與血壓高低有直接的關(guān)系，其主要由血管內(nèi)皮分泌的血管舒張因子和收縮因子進(jìn)行調(diào)節(jié)[38]，EH患者所存在的血管內(nèi)皮功能障礙主要因?yàn)镹O因子釋放受限[39]，NO是已知最重要的血管內(nèi)皮舒張因子和內(nèi)皮源性血管舒張因子，由一氧化氮合酶(NOS)催化L-精氨酸(L-Arg)生成。有氧鍛煉不僅可以刺激機(jī)體提高NO的釋放，而且可以抑制氧化自由基對NO的破壞[40-41]。

隨著社會(huì)人口的老齡化來臨，與其相關(guān)的高血壓、高血脂等疾病也隨之增加，高血壓患者常伴有高脂血癥、糖尿病(DM)、肥胖、胰島素抵抗等代謝異常。有效控制血壓可明顯降低心血管事件的發(fā)生[42-43]。而血脂異常會(huì)誘發(fā)或加重高血壓，機(jī)制可能是由于血脂異常導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞肥大與膠原質(zhì)沉積，從而引起大動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)改變；同時(shí)血脂異常引起的腎臟微血管的損傷，也是引起高血壓的原因之一。當(dāng)出現(xiàn)高血壓和大動(dòng)脈僵硬度異常，機(jī)體交感神經(jīng)興奮性隨之升高從而誘發(fā)或加重血脂異常，如此惡性循環(huán)[44]。高血壓患者需要通過長期治療來持續(xù)維持血脂達(dá)標(biāo)。高血壓、高血脂癥的發(fā)生和發(fā)展均與不良生活方式有著密切的關(guān)系，治療性生活方式改變是高血壓合并高血脂癥患者的基礎(chǔ)治療手段。

根據(jù)Meta分析結(jié)果可知，通過對EH患者進(jìn)行太極拳鍛煉的干預(yù)，其血壓水平降低以及血脂代謝改善均有較好的效果?！吨袊哐獕悍乐沃改稀分赋鰧τ贓H患者應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間30～120 min，每周運(yùn)動(dòng)3次為最佳[45]。但從本次Meta分析可知，對于采用太極拳鍛煉進(jìn)行干預(yù)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間<60 min、每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)為5次以上且持續(xù)鍛煉12周以上效果最佳。適量運(yùn)動(dòng)是降低血壓最有效的方式，EH患者每周進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)可以有效降低血壓[46-47]，增強(qiáng)心率的穩(wěn)定性。

研究的局限性：①本文僅納入21篇文獻(xiàn)，數(shù)據(jù)量相對較少；②所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行訓(xùn)練結(jié)束后隨訪報(bào)告少，未來應(yīng)更多關(guān)注干預(yù)后情況；③納入文獻(xiàn)的語言僅為中文和英文，可能存在收錄不全的可能性；④部分文獻(xiàn)中并沒有明確指出分配隱蔽盲法的實(shí)施，最終可能導(dǎo)致研究證據(jù)水平下降；⑤在太極拳鍛煉運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案中，鍛煉周期、時(shí)間以及頻率等差異會(huì)在一定程度上影響到試驗(yàn)效果。

4 結(jié)論

太極拳鍛煉可以降低EH患者的收縮壓、舒張壓及血脂代謝的水平，以達(dá)到預(yù)防血管硬化的效果。基于本次Meta分析可知，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在60 min以內(nèi)，EH患者降壓效果達(dá)到最佳；相比其他鍛煉周期，12周以上降壓療效更為明顯，臨床上值得推廣。目前針對于太極拳鍛煉對EH患者尚未有明確標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)動(dòng)處方設(shè)定，在接下來的研究中，應(yīng)當(dāng)更加深入探究標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方對EH的影響。在未來的研究當(dāng)中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究設(shè)計(jì)進(jìn)行，為太極拳鍛煉的臨床應(yīng)用和推廣提供更多的臨床循證依據(jù)。