童 攢，陳桃香，王 媛，彭碧文，李長(zhǎng)勇，王澤芬，嚴(yán)曉紅

(武漢大學(xué)泰康醫(yī)學(xué)院(基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院)生理學(xué)系， 武漢 430071)

2018年，教育部發(fā)布的《普通高等學(xué)校本科專業(yè)類教學(xué)質(zhì)量國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)人才培養(yǎng)工作提出明確要求，本科醫(yī)學(xué)教育是整個(gè)醫(yī)學(xué)教育連續(xù)體中的第一個(gè)階段，其根本任務(wù)是為衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)培養(yǎng)完成醫(yī)學(xué)基本訓(xùn)練，具有初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，為學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)深造和在各類衛(wèi)生保健系統(tǒng)執(zhí)業(yè)奠定必要的基礎(chǔ)。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程涵蓋了每位醫(yī)學(xué)生所必須掌握的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的根基[1]；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)改革和實(shí)踐將培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣、夯實(shí)學(xué)生的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，為培養(yǎng)新時(shí)代醫(yī)學(xué)人才提供保障。

培養(yǎng)具備創(chuàng)新能力的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才成為新時(shí)代賦予高等醫(yī)學(xué)院校的重要使命。在本科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段就著力培養(yǎng)當(dāng)代醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新思維，助推醫(yī)學(xué)生的全面發(fā)展[2]，是對(duì) “創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展”的貫徹與落實(shí)。

1 組織與功能課程中病例討論教學(xué)的實(shí)施

教育觀念的改變、學(xué)科交叉滲透和綜合化是高等教育發(fā)展的總趨勢(shì)。課程整合是體現(xiàn)學(xué)科交叉滲透和綜合化發(fā)展趨勢(shì)的具體方式之一，也是學(xué)科結(jié)構(gòu)調(diào)整的基礎(chǔ)性工作。課程整合跨度遠(yuǎn)超過(guò)課程內(nèi)的內(nèi)容重組。傳統(tǒng)生理學(xué)是研究人體正常活動(dòng)的規(guī)律，闡明各個(gè)組織器官的生理功能。依從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)發(fā)展的規(guī)律，我們通過(guò)試點(diǎn)實(shí)施、師生討論反饋，并且與美國(guó)芝加哥大學(xué)雙邊互訪，建立及優(yōu)化了整合課程-組織與功能[3]，以增強(qiáng)臨床崗位勝任力為目標(biāo)，將傳統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程組織學(xué)和生理學(xué)有機(jī)整合，并導(dǎo)入病例討論而形成的一門全新的、具有較強(qiáng)科學(xué)性、更符合醫(yī)學(xué)教學(xué)規(guī)律的整合課程[4]。該課程有效針對(duì)專業(yè)課時(shí)減少，提高教學(xué)效益，同時(shí)更加符合學(xué)習(xí)的規(guī)律。在課程框架上，整合課程剔除了兩個(gè)課程重疊的內(nèi)容，避免了不必要的重復(fù)。在專業(yè)術(shù)語(yǔ)上，整合課程規(guī)范了兩個(gè)課程不一致的傳統(tǒng)術(shù)語(yǔ)，減少了學(xué)生的困惑和混淆。最重要的是，整合課程后的重組內(nèi)容更加符合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解方式和邏輯規(guī)律，并且?guī)椭鷮W(xué)生掌握組織器官結(jié)構(gòu)與功能的對(duì)應(yīng)關(guān)系。例如在同一章節(jié)內(nèi)，教師依次解析器官的組織結(jié)構(gòu)，隨后闡述其功能，再結(jié)合臨床給出病案討論。根據(jù)多輪的教學(xué)實(shí)踐反饋，學(xué)生普遍反映組織與功能是融合度最好、最有效的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程。

組織與功能課程中病例討論教學(xué)是一種基于案例學(xué)習(xí)(case-based learning, CBL)的教學(xué)，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮重要的臨床導(dǎo)向作用，其本質(zhì)特點(diǎn)是教師引導(dǎo)的學(xué)生自主討論，即10位左右學(xué)生在教師的引導(dǎo)下針對(duì)臨床真實(shí)存在的相關(guān)病例，展開聯(lián)系相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的自主討論。組織與功能課程所有使用的病例都是教師團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)臨床真實(shí)病例加以精煉、篩選，精心準(zhǔn)備的適用于討論基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的病例[5]。病例討論課將基于問(wèn)題學(xué)習(xí)(problem-based learning, PBL)和CBL教學(xué)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，包括三個(gè)課時(shí)：第一個(gè)課時(shí)，學(xué)生梳理病例病程、提出問(wèn)題寫在白板或黑板上，最后凝練成3-5個(gè)問(wèn)題。學(xué)生自由組合認(rèn)領(lǐng)問(wèn)題，在課后有一周時(shí)間查閱資料、解決問(wèn)題、制作PPT課件；第二、三個(gè)課時(shí)是學(xué)生通過(guò)PPT展示問(wèn)題的解決并討論問(wèn)題。學(xué)生在病例討論課中由知識(shí)的被動(dòng)接受者變?yōu)閱?wèn)題的提出討論者和知識(shí)的探索者，實(shí)現(xiàn)了學(xué)生為中心、教師為指導(dǎo)、基礎(chǔ)知識(shí)聯(lián)系臨床應(yīng)用為目的，強(qiáng)化了學(xué)生質(zhì)疑精神、思辨能力、拓展學(xué)習(xí)能力和表達(dá)能力。

病例討論課實(shí)行形成性評(píng)價(jià)[6]，包括學(xué)生自評(píng)和互評(píng)。教師通過(guò)雨課堂向?qū)W生發(fā)送自我評(píng)價(jià)和學(xué)生相互評(píng)價(jià)選擇題，實(shí)時(shí)反饋，用形成性評(píng)價(jià)鼓勵(lì)學(xué)生積極思考、踴躍交流。第一個(gè)課時(shí)末期，教師會(huì)通過(guò)介紹往屆學(xué)生的翻轉(zhuǎn)課堂實(shí)例，對(duì)學(xué)生第二、三個(gè)課時(shí)中解決問(wèn)題的翻轉(zhuǎn)課堂進(jìn)行一些規(guī)范和要求，比如：緊扣基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、熟悉相關(guān)內(nèi)容、合理使用PPT等，從而提升翻轉(zhuǎn)課堂的效率和效果。事實(shí)證明，在討論多個(gè)病例后，學(xué)生解決問(wèn)題的能力有了顯著的提升：可以自主通過(guò)網(wǎng)絡(luò)資源檢索文獻(xiàn)，利用互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)質(zhì)的教育教學(xué)資源學(xué)習(xí)最新的科學(xué)知識(shí)；在翻轉(zhuǎn)課堂可以呈現(xiàn)圖文并茂的優(yōu)質(zhì)PPT、邏輯清晰的流程圖和多個(gè)維度的拓展內(nèi)容。

2 針對(duì)病例討論教學(xué)的學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

2.1 總體評(píng)價(jià)

為了進(jìn)一步提升和挖掘病例討論教學(xué)的價(jià)值，學(xué)生在病例討論課結(jié)束后參加了問(wèn)卷調(diào)查。2020-2021年第一學(xué)期，我們通過(guò)問(wèn)卷星線上對(duì)學(xué)習(xí)該課程的2019級(jí)臨床專業(yè)(包括五年制、八年制、5+3年制)302名學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果顯示(圖1)，學(xué)生對(duì)病例討論課的總體體驗(yàn)評(píng)分良好，平均分為8.45分，超過(guò)43%的學(xué)生給了滿分10分，凈推薦值(net promoter score, NPS)為40.75%；與此同時(shí)，學(xué)生認(rèn)為病例討論課對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)有較好的促進(jìn)作用，平均分8.23分，超過(guò)36%的學(xué)生給了滿分10分，NPS為31.94%。

圖1 2019級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生針對(duì)病例討論課總體評(píng)價(jià)的問(wèn)卷調(diào)查

2.2 針對(duì)不同環(huán)節(jié)的評(píng)價(jià)

調(diào)查問(wèn)卷中，有兩個(gè)問(wèn)題考查病例討論課的環(huán)節(jié)設(shè)置，一是病例討論課不同環(huán)節(jié)設(shè)置的合理性，二是學(xué)生更喜歡的討論課環(huán)節(jié)。結(jié)果顯示(圖2)，學(xué)生對(duì)病例討論課的三個(gè)課時(shí)、兩個(gè)環(huán)節(jié)的設(shè)置總體合理性評(píng)分良好，平均分為8.07分，超過(guò)31%學(xué)生給了滿分10分，NPS為30.56%；意料之外的是超過(guò)73%的學(xué)生更喜歡解決問(wèn)題、討論問(wèn)題的環(huán)節(jié)，更喜歡提出問(wèn)題、凝練問(wèn)題環(huán)節(jié)的學(xué)生不到27%。

圖2 2019級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生針對(duì)病例討論課不同環(huán)節(jié)的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

目前，創(chuàng)新型人才培養(yǎng)中存在如下問(wèn)題：①創(chuàng)新教育重視培養(yǎng)學(xué)生解決問(wèn)題的能力，但對(duì)培養(yǎng)學(xué)生提出問(wèn)題能力的重視尚待加強(qiáng)。②創(chuàng)新教育的覆蓋面不全面，少數(shù)學(xué)生獲得大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大賽等項(xiàng)目支持開展實(shí)踐訓(xùn)練，但學(xué)生整體的創(chuàng)新意識(shí)和興趣有待提升。愛因斯坦曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“提出一個(gè)問(wèn)題往往比解決一個(gè)問(wèn)題更重要，因?yàn)榻鉀Q一個(gè)問(wèn)題也許僅是一個(gè)科學(xué)上的實(shí)驗(yàn)技能而已。而提出新的問(wèn)題，新的可能性，以及從新的角度看舊的問(wèn)題，卻需要有創(chuàng)造性的想象力，而且標(biāo)志著科學(xué)的真正進(jìn)步。”在醫(yī)學(xué)教育中，有的CBL教學(xué)中缺乏PBL環(huán)節(jié)，教師已設(shè)計(jì)好思考題，培養(yǎng)學(xué)生查閱資料、探索拓展的自主學(xué)習(xí)能力，但缺乏對(duì)學(xué)生思辨能力和質(zhì)疑能力的培養(yǎng)。隨著學(xué)生解決問(wèn)題能力的不斷提高和國(guó)家對(duì)創(chuàng)新人才培養(yǎng)需求的提升，學(xué)生對(duì)提出問(wèn)題的畏難情緒和興趣不足的情況日益凸顯。

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題是觀察能力和思辨能力的綜合體現(xiàn)，是在對(duì)知識(shí)靈活應(yīng)用的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)多方面、多角度的思考，將表面看起來(lái)沒(méi)有關(guān)系的事實(shí)聯(lián)系起來(lái)或者矛盾提煉出來(lái)[7]。醫(yī)學(xué)生只有具備了良好的觀察能力和思辨能力才能更好地勝任未來(lái)的衛(wèi)生保健工作崗位。然而，思辨能力和質(zhì)疑能力的培養(yǎng)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，除了個(gè)性化培養(yǎng)學(xué)生的科研興趣和創(chuàng)新實(shí)踐，學(xué)生整體的思辨能力和創(chuàng)新能力需要通過(guò)在日常教學(xué)活動(dòng)逐步培養(yǎng)和積累。

3 病例討論教學(xué)中引入小組PK的效果

為了加強(qiáng)學(xué)生質(zhì)疑能力和思辨能力的培養(yǎng)，2021-2022年度第一學(xué)期組織與功能課程中病例討論課的第一課時(shí)中，教師將提出問(wèn)題的環(huán)節(jié)引入小組PK方式。學(xué)習(xí)該課程的2020級(jí)臨床專業(yè)410名學(xué)生分成的28個(gè)班中，隨機(jī)選取14個(gè)班為研究班，引入小組PK方式，另外14個(gè)班為對(duì)照班，維持原有學(xué)生自由提出問(wèn)題的方式。小組PK方式具體為小班全部10名左右學(xué)生均分為兩組，每組一位組長(zhǎng)負(fù)責(zé)引導(dǎo)和記錄，兩組學(xué)生輪流針對(duì)病例提出問(wèn)題，兩組之間問(wèn)題不重復(fù)。這樣學(xué)生之間的互動(dòng)就得以凸顯，組間出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)提問(wèn)，組內(nèi)出現(xiàn)自發(fā)引導(dǎo)，在問(wèn)題凝練環(huán)節(jié)，甚至出現(xiàn)了學(xué)生之間的爭(zhēng)論。針對(duì)同樣的一個(gè)病例分析，對(duì)照班提出問(wèn)題數(shù)量平均約為11個(gè)，而分組PK的研究班提出問(wèn)題數(shù)量平均約為20個(gè)(圖3)，t檢驗(yàn)分析結(jié)果表明兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01。并且分組PK的研究班提出的問(wèn)題具有良好的廣度和深度?？梢姡纸MPK顯著提升了提問(wèn)環(huán)節(jié)學(xué)生的活躍度，培養(yǎng)了學(xué)生的質(zhì)疑能力。

圖3 2020級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)病例討論課學(xué)生提出問(wèn)題情況

在小班的基礎(chǔ)上進(jìn)行分組PK，是一種更為緊密有效的以團(tuán)隊(duì)為中心的學(xué)習(xí)方式，培養(yǎng)學(xué)生良好的溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和集體榮譽(yù)感[8]。以小組為單位圍繞同一個(gè)臨床案例進(jìn)行討論，各抒己見，發(fā)散思維，甚至可以展開辯論，實(shí)現(xiàn)學(xué)生之間的多方面、多維度的互動(dòng)。在研討過(guò)程中，學(xué)生之間會(huì)碰撞出新的問(wèn)題、新的看法，提出問(wèn)題的學(xué)生獲得成功感和自豪感，激發(fā)并引導(dǎo)小組其他學(xué)生思考、提問(wèn)，兩個(gè)組之間的競(jìng)爭(zhēng)激發(fā)彼此的好勝心，學(xué)生之間給予的語(yǔ)言、內(nèi)容、情感的支持有助于學(xué)生思辨能力的培養(yǎng)[9]。這樣常態(tài)化的教學(xué)活動(dòng)不斷積累和培養(yǎng)學(xué)生的質(zhì)疑能力，以期學(xué)生的創(chuàng)新精神得以厚積薄發(fā)。

4 病例討論教學(xué)中引入小組PK實(shí)施中需要注意的問(wèn)題

教師團(tuán)隊(duì)建設(shè)是保障教學(xué)改革順利實(shí)施和發(fā)揮有效作用的重要環(huán)節(jié)。整合課程相關(guān)的不同系室的教師組成教學(xué)團(tuán)隊(duì)，定期開展集體備課、互聽課、主題討論等活動(dòng)，增加教師團(tuán)隊(duì)的凝聚力，挖掘自身的發(fā)展?jié)摿?。病例討論課是小班教學(xué)，對(duì)教師數(shù)量需求較大。因此，病例討論教學(xué)團(tuán)隊(duì)是在整個(gè)學(xué)院跨系室進(jìn)行招募、培訓(xùn)、上崗資質(zhì)評(píng)估后建立的。教師團(tuán)隊(duì)內(nèi)不同的專業(yè)互補(bǔ)，相同的師者情懷，教師一起不斷學(xué)習(xí)新的教學(xué)理念與方法，在病例討論課上營(yíng)造一個(gè)寬松的氛圍，鼓勵(lì)學(xué)生積極表達(dá)和堅(jiān)持自己的新觀點(diǎn)、新想法，強(qiáng)化基于證據(jù)的推理，提高質(zhì)疑的自信心。另外，活躍的提問(wèn)氣氛有利于學(xué)生思考、提出見解，小組PK方式將獨(dú)立自主學(xué)習(xí)與團(tuán)隊(duì)協(xié)作有機(jī)結(jié)合起來(lái)，提高學(xué)生質(zhì)疑精神和能力的培養(yǎng)。因此，輪流提問(wèn)過(guò)程中，如果兩個(gè)組的活躍度相當(dāng)，可以實(shí)現(xiàn)相互促進(jìn)和提升。當(dāng)提問(wèn)討論冷場(chǎng)時(shí)，教師不要急于介入，可以讓各組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)掌控討論的進(jìn)度。之后教師可以適時(shí)啟發(fā)學(xué)生思維，讓學(xué)生從不同角度分析病例，提出問(wèn)題。小組PK后及時(shí)通過(guò)學(xué)生自評(píng)鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)積極提問(wèn)的學(xué)生，將提升整個(gè)小班學(xué)生的責(zé)任感和自信心。

病例討論教學(xué)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自學(xué)能力和臨床思維，是以職業(yè)需求為導(dǎo)向的人才培養(yǎng)方案的重要手段，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)教育，使學(xué)生解決問(wèn)題和討論問(wèn)題的能力顯著提升[10，11]。醫(yī)學(xué)教育改革圍繞國(guó)家醫(yī)學(xué)重大戰(zhàn)略需求，更應(yīng)該關(guān)注創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)[12]。創(chuàng)新能力的培養(yǎng)需要一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段就應(yīng)積極培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敢于質(zhì)疑、勇于發(fā)現(xiàn)、自主探索等創(chuàng)新精神[13]。病例討論教學(xué)中，教師重視學(xué)生提出問(wèn)題的環(huán)節(jié)，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生質(zhì)疑能力的引導(dǎo)，通過(guò)小組PK方式激發(fā)學(xué)生內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，促使學(xué)生仔細(xì)分析病例，大膽提出問(wèn)題，更大程度地挖掘病例討論教學(xué)的優(yōu)勢(shì)。在這個(gè)過(guò)程中，教師主動(dòng)轉(zhuǎn)變身份，從知識(shí)的傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生學(xué)習(xí)的引路人，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生從問(wèn)題表面剝絲抽繭、發(fā)現(xiàn)事物本質(zhì)，培養(yǎng)學(xué)生尋求真理的興趣和能力，在日常的基礎(chǔ)教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中培養(yǎng)和積累醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新精神，進(jìn)而提升醫(yī)學(xué)生的整體創(chuàng)新能力。