高乾 ，劉武軍 ，鄧成明

（1.邵陽學院附屬第二醫(yī)院康復科，邵陽 422000；2.邵陽學院醫(yī)學技術(shù)學院，邵陽 422000）

肩周炎發(fā)病普遍，根據(jù)臨床癥狀及發(fā)病年齡等特點在傳統(tǒng)醫(yī)學中又被稱為肩凝癥、五十肩等。而肩周炎對患者日常生活影響最顯著的臨床分期是“凍結(jié)期”，凍結(jié)期肩周炎是一種以經(jīng)常出現(xiàn)嚴重肩關(guān)節(jié)疼痛，以及肩關(guān)節(jié)主動和被動活動功能受限為特征的疾病[1]，對人們的生活及工作造成嚴重影響。在肩周炎非手術(shù)治療中，針灸治療因安全、有效被世界衛(wèi)生組織推薦使用，在臨床上得到廣泛使用[2]。

目前，經(jīng)筋理論與應激點之間的聯(lián)系受到了越來越多的重視，為針灸治療肩周炎提供了新的思路。本研究以經(jīng)筋理論為選穴依據(jù)，在相應夾脊穴應激點配合肩三針聯(lián)合進行針刺，通過視覺模擬評分（VAS）、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分、喙肱韌帶厚度測量，客觀評價其療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月—2021年10月，經(jīng)門診臨床診斷為凍結(jié)期肩周炎的患者，共80例，采用單盲法研究，量表評估人員不知曉研究分組方案，數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員不參與研究設計與實施。采用隨機數(shù)字表法，分為治療組（頸胸段夾脊穴與肩三針聯(lián)合治療組40例）和對照組（傳統(tǒng)針灸治療組40例），治療過程中共脫落7例，最終73例入組，其中治療組男14例，女21例。對照組男15例，女23例。經(jīng)組間比較，2組患者性別、年齡、病程等基線資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

表1 兩組患者基線資料比較（±s）Tab.1 Comparison of baseline data of patients between two groups（±s）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）Tab.1 Comparison of baseline data of patients between two groups（±s）

例數(shù) 性別（男/女，例）對照組 49.8±3.3 13.3±1.2組別 年齡（歲）病程（月）38 15/23治療組 35 14/21 51.2±4.6 11.3±1.4

1.2 診斷及納入標準 參考1991年全國第二屆肩周炎學術(shù)討論會的診療規(guī)范以及《中醫(yī)病證診斷療效標準》（2012年度國家中醫(yī)藥管理局編發(fā)）和《頸肩痛》（周秉文主編）對肩周炎分期的診斷，綜合得出對凍結(jié)期肩周炎的診斷標準。具體特征如下：1）肩關(guān)節(jié)以單側(cè)疼痛為主，發(fā)病緩慢，疼痛持續(xù)發(fā)作，嚴重時可向患側(cè)上肢放射，影響日?；顒印?）肩關(guān)節(jié)活動僵硬伴關(guān)節(jié)各個角度活動受限，外展和屈曲＜90°，內(nèi)、外旋＜30°，出現(xiàn)典型的凍結(jié)肩表現(xiàn)。3）患側(cè)肩關(guān)節(jié)附著處的肌肉、筋膜按壓?？梢姽潭ǖ耐袋c，相關(guān)肌群可隨時間逐步萎縮。4）本課題符合醫(yī)學倫理，已通過倫理委員會批準同意（倫理批號：AF/SQ-02/01.0），入組病人對研究過程知悉并同意。

1.3 排除標準 1）肩關(guān)節(jié)外傷、骨折、脫位等病變。2）采用X線、計算機斷層掃描（CT）或磁共振掃描（MRI）等影像學方法排除骨結(jié)核、骨腫瘤、嚴重感染等病變。3）合并嚴重并發(fā)癥，如心腦血管疾病、凝血功能異常等，以及無法配合的精神類疾病患者。

1.4 治療方法 本研究采用柯尼卡美能達SONIMAGE HS1型彩色多普勒超聲診斷儀，選用超聲頻率5～14 MHz線陣探頭。

對照組：傳統(tǒng)針灸治療參照的《針灸學》（石學敏院士主編）對凍結(jié)期肩周炎的穴位選擇及治療，主穴選取肩前、肩貞、肩髎、肩髃、阿是穴等。在基礎穴位外辨證分型后風寒濕盛加刺合谷、風池；氣血瘀滯加刺內(nèi)關(guān)、膈俞；氣血虛弱加刺足三里、氣海。具體治療方法為：患者取坐位，醫(yī)者選用40 mm針灸針（華佗牌蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)）進行治療，按照病癥分型選取相應肩部穴位及配穴，進針手法為直刺法，配穴中足三里、氣海采用補法，其余配穴均為瀉法。肩部各穴刺入深度保持在1～1.2寸之間，待得氣后留針30 min。每日1次。每治療10 d后休息1～2 d后繼續(xù)治療，共兩個療程。

治療組：患者取坐位，醫(yī)者在肩周炎病變側(cè)胸椎夾脊穴C（頸）4～T（胸）5段從上到下進行按壓，找到相應壓痛點，在此夾脊穴部位進行常規(guī)皮膚消毒，選用40 mm針灸針（華佗牌蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)）進行治療，進針手法為直刺平補平瀉法，深度為0.5～0.8寸（同身寸，下同），待患者得氣后留針30 min；肩三針操作方法：取肩髃穴及肩前、肩后穴處皮膚進行常規(guī)消毒，進針手法為直刺平補平瀉法，深度為0.5～0.8寸，待患者得氣后留針30 min。每日1次。每治療10 d后休息1～2 d后繼續(xù)治療，共兩個療程。

1.5 療效判定標準 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》（2012年度國家中醫(yī)藥管理局編發(fā)）判定。1）治愈：在治療結(jié)束后患者肩部無疼痛感覺，肩關(guān)節(jié)活動度無限制，肩關(guān)節(jié)功能全部正常。2）好轉(zhuǎn)：在治療結(jié)束后患者肩部疼痛感覺明顯減輕，肩關(guān)節(jié)活動度較前明顯增加，肩關(guān)節(jié)功能部分恢復。3）未愈：在治療結(jié)束后患者肩部疼痛感覺未見減輕，肩關(guān)節(jié)活動度沒有增加，肩關(guān)節(jié)功能無變化。

1.6 觀察指標 兩組患者分別在治療前及治療后完成了視覺模擬評分量表、Constant-Murky肩關(guān)節(jié)評分量表、患側(cè)肩關(guān)節(jié)喙肱韌帶厚度（CHL）的數(shù)據(jù)收集與錄入。1）VAS量表：選取VAS量表對治療前后患者肩部疼痛閾值進行評估，分值與疼痛程度成正相關(guān)，10分為最痛。2）Constant-Murky肩關(guān)節(jié)評分量表（CMS）：該標準分為兩大部分，主觀部分包括疼痛、日常生活能力，分值為35分，客觀部分包括關(guān)節(jié)活動范圍、肌力，分值為65分，總分值為100分。3）CHL厚度：掃查方法參考歐洲肌骨超聲專業(yè)委員會提供的建議[3]，患者保持坐位，上肢自然放松放在身側(cè)，患側(cè)前臂呈外展或者中立位。取高頻超聲探頭（柯尼卡美能達SONIMAGE HS1型彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為5～14 MHz）尋找到結(jié)節(jié)間溝，橫軸位沿著肩胛下肌平掃，一端保持在肱骨結(jié)節(jié)處，另外一端掃查至喙突，調(diào)整探頭位置及角度，展現(xiàn)喙肱韌帶，測量其厚度。

1.7 統(tǒng)計學方法 選取SPSS 23.0工具進行數(shù)據(jù)分析，定性指標以構(gòu)成比或百分率表示，采用卡方檢驗、Fisher精確概率法，定量指標以均數(shù)±標準差（±s）表示，同組患者差異的顯著性比較采用配對t檢驗，組間治療前后療效比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床療效比較 經(jīng)比較，聯(lián)合治療組有效率為85.71%，對照組有效率為71.05%，兩組比較有顯著區(qū)別（P＜0.05），治療組優(yōu)勢集中在未愈例數(shù)遠低于對照組，說明經(jīng)過針刺夾脊穴聯(lián)合肩三針治療后，肩關(guān)節(jié)癥狀在不同程度上得到緩解，聯(lián)合治療組療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺對照組。見表2。

表2 兩組臨床療效比較Tab.2 Comparison of clinical efficacy of patients between two groups 例

2.2 兩組患者VAS評分比較 兩組患者治療前VAS評分比較無顯著差別，具有可比性（P＞0.05）。經(jīng)過2個療程治療后兩組患者VAS評分均低于治療前（P＜0.05）。說明兩種治療方式都可以減輕疼痛癥狀。治療后兩組之間比較，針刺夾脊穴聯(lián)合肩三針治療組改善疼痛方面優(yōu)于普通針刺對照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者VAS評分比較（±s）Tab.3 Comparison of VAS scores of patients between two groups（±s） 分

表3 兩組患者VAS評分比較（±s）Tab.3 Comparison of VAS scores of patients between two groups（±s） 分

注：每組治療前后比較，*P＜0.05；兩組治療后組間比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 38 6.74±0.56 3.97±0.49*治療組 35 6.45±0.64 3.08±0.32*#

2.3 兩組患者Constant-Murky肩關(guān)節(jié)評分比較 兩組患者經(jīng)治療后在疼痛、日常生活能力、肩關(guān)節(jié)活動度、肌力、總評分各方面均高于治療前（P＜0.05），說明兩組治療方式都可以減輕疼痛、改善日常生活能力、增加肩關(guān)節(jié)活動度及肌力。經(jīng)過治療后兩組之間比較，針刺夾脊穴聯(lián)合肩三針治療組改善疼痛、日常生活能力、肩關(guān)節(jié)活動度及總評分各方面優(yōu)于傳統(tǒng)針刺對照組（P＜0.05），但肌力方面未見明顯區(qū)別（P＞0.05）。見表 4。

表4 治療前后Constant-Murky評分比較（±s）Tab.4Comparison of Constant-Murky scores before and after treatment（±s） 分

表4 治療前后Constant-Murky評分比較（±s）Tab.4Comparison of Constant-Murky scores before and after treatment（±s） 分

注：每組治療前后比較，*P＜0.05；兩組治療后組間比較，#P＜0.05；

組別對照組例數(shù)38時間節(jié)點 疼痛 日常生活能力 肩關(guān)節(jié)活動度 肌力 總分治療前 2.47±0.44 3.98±0.63 16.64±2.33 10.75±1.39 32.49±5.26 38治療組 35 治療前 2.82±0.36 4.22±0.79 16.38±2.51 11.13±1.64 35.77±4.12 35 治療后 8.72±0.74*# 14.25±1.28*# 27.86±3.76*# 16.62±2.58* 71.15±8.94*#治療后 5.48±0.57* 9.13±0.97* 21.42±2.86* 15.53±2.12* 51.34±7.31*

2.4 兩組患者CHL厚度比較 經(jīng)比較，兩組患者治療后CHL評分均顯著低于治療前（P＜0.05）。說明兩組治療方式在減少喙肱韌帶厚度方面均有療效。治療后兩組之間比較，針刺夾脊穴聯(lián)合肩三針治療組在減少喙肱韌帶厚度方面優(yōu)于普通針刺對照組（P＜0.05）。見表 5。

表5 兩組患者CHL厚度比較（±s）Tab.5 Comparison of CHL thickness of patients between two groups（±s）mm

表5 兩組患者CHL厚度比較（±s）Tab.5 Comparison of CHL thickness of patients between two groups（±s）mm

注：每組治療前后比較，*P＜0.05；兩組治療后組間比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 38 2.85±0.92 2.14±0.75*治療組 35 2.76±0.74 1.64±0.49*#

3 討論

肩周炎通常涉及到肩關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織病變，可歸納為經(jīng)筋疾病[4]，經(jīng)筋的作用在于維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動性?！爸T筋者，皆屬于節(jié)”，骨關(guān)節(jié)的正常活動需要經(jīng)筋的維系和護持，當感受風、寒、濕等邪氣侵擾，或者外傷勞損時，可導致經(jīng)筋受損，出現(xiàn)運動障礙和疼痛等臨床癥狀。而在治療以運動障礙為主要臨床表現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)疾病時，重點在于將經(jīng)筋上的“橫絡”進行刺激松解[5]。經(jīng)筋理論中的“橫絡”又稱為“經(jīng)筋結(jié)點”，包括腧穴及腧穴附近的陽性反應點[6]，具體表現(xiàn)為疾病過程的病變對應位置有結(jié)節(jié)或條索狀的病灶點，點按出現(xiàn)疼痛反應。經(jīng)筋結(jié)點的存在阻滯了氣血的運行和經(jīng)絡的傳導，臨床上出現(xiàn)“不通則痛”的表現(xiàn)。因此，針刺松解肩關(guān)節(jié)“經(jīng)筋結(jié)點”是治療肩周炎的重要方式。

《靈樞·經(jīng)筋》認為“手太陽、手少陽之筋上繞肩胛、走頸”，“手陽明之筋繞肩胛，挾脊”，從經(jīng)筋走行中可以看出頸項部與肩關(guān)節(jié)在經(jīng)筋網(wǎng)絡中密切相關(guān)，為頸項部取穴治療肩周炎提供理論支持。因此，肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)病變時，依據(jù)“以痛為俞”的經(jīng)筋疾病治療原則，可在手三陽經(jīng)筋走行的路線上，也就是頸背部夾脊穴處找到應激點即“經(jīng)筋結(jié)點”進行治療。

夾脊穴最早見于《素問·刺瘧》篇，“刺項以下俠脊者必已”?！吨袊樉膶W》明確提出“華佗夾脊穴”，對夾脊穴的定位和適應癥進行了規(guī)范整理。夾脊穴位于頸部與肩關(guān)節(jié)經(jīng)筋節(jié)點，溝通督脈和足太陽經(jīng)，起到溫通經(jīng)絡，解痙止痛，調(diào)和氣血陰陽的作用[7]。夾脊穴對應不同節(jié)段的脊神經(jīng)，附近包含豐富的血管和肌群，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，頸胸椎脊神經(jīng)根受累時可以影響肩關(guān)節(jié)周圍協(xié)同肌、輔助肌等相關(guān)肌群，引起肌力下降、疼痛等癥狀。針刺夾脊穴可以降低局部肌肉的張力，提高組織痛閾[8-9]，促進淋巴組織和血管微循環(huán)，減輕水腫，促進炎癥因子的代謝[10-11]，起到抗炎止痛，保護神經(jīng)的作用[12-13]。在本研究中選取肩周炎經(jīng)筋結(jié)點，即頸背部夾脊穴的應激點聯(lián)合肩三針進行針刺松解。結(jié)果顯示治療組總有效率為85.71%，VAS評分結(jié)果表明兩種治療方式都可以減輕肩關(guān)節(jié)疼痛，治療組緩解疼痛效果更佳，Constant-Murky肩關(guān)節(jié)評分顯示，治療組在疼痛、日常生活能力、肩關(guān)節(jié)活動度方面評分優(yōu)于對照組，而肌力方面兩者基本一致，這可能與入組患者平均年齡較高，肌力基線偏低，后期恢復緩慢有關(guān)?？紤]凍結(jié)期肩周炎主要臨床表現(xiàn)為疼痛及活動受限，本研究結(jié)果顯示了聯(lián)合治療組在減輕疼痛及增加肩關(guān)節(jié)活動范圍方面比對照組更具有優(yōu)勢，證實了針刺夾脊穴聯(lián)合肩三針在治療凍結(jié)期肩周炎的療效。

以往對肩關(guān)節(jié)疾病的研究通常以疼痛、活動度作為重要判斷標準，然而缺乏可視化的手段對治療效果進行量化，既往肩周炎檢測方式有MRI、關(guān)節(jié)鏡等[14-16]，存在費用高、有創(chuàng)等不足，而超聲具有可視化、即時性的優(yōu)勢在肩周炎的臨床工作中受到了重視，隨著肌骨超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲檢查在診斷肩關(guān)節(jié)疼痛及肩關(guān)節(jié)功能障礙的優(yōu)勢也受到眾多醫(yī)師的認可[17-18]。纖維增生，關(guān)節(jié)囊及韌帶增厚是凍結(jié)期肩周炎的主要分期特征。研究證實，CHL在增厚的肩關(guān)節(jié)韌帶中表現(xiàn)尤為突出[19-20]。因此，超聲測量CHL厚度可為凍結(jié)期肩周炎診斷及療效判定提供依據(jù)。在本研究中，采用高頻超聲對治療前后患側(cè)肩關(guān)節(jié)CHL進行測量并進行客觀量化評價，結(jié)果顯示兩種治療方式均降低了CHL厚度，聯(lián)合治療組降低更為明顯（P＜0.05），CHL厚度的減少可以提高盂肱關(guān)節(jié)活動的范圍，再次證實了針刺夾脊穴配合肩三針治療方式的療效。

綜上所述，頸背部夾脊穴聯(lián)合肩三針治療凍結(jié)期肩周炎可以起到改善肩關(guān)節(jié)活動范圍，緩解肩部疼痛癥狀的作用，值得臨床上推廣應用，但其具體機制還需要進一步的研究。