金德斌，楊艷，張伯陽(yáng)，吳佳龍，楊長(zhǎng)東

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（secondary hyper- pratahyroidism，SHPT）是慢性腎病的主要并發(fā)癥之一，據(jù)研究SHPT 病人常伴有非特異性精神心理的異常，主要有失眠、易激惹、焦慮或抑郁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［1］。甲狀旁腺切除是治療SHPT 主要的治療手段［2-3］。目前大多數(shù)臨床研究表明手術(shù)后病人骨痛、乏力、皮膚瘙癢等軀體癥狀改善明顯，但對(duì)甲狀旁腺切除后病人的精神心理研究較少，故本次研究旨在通過(guò)SHPT 病人甲狀旁腺全切手術(shù)治療前后癥狀及血清學(xué)指標(biāo)，結(jié)合焦慮、抑郁評(píng)分的變化來(lái)觀察甲狀旁腺全切除術(shù)對(duì)SHPT 病人心理健康的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年1 月至2019 年7 月秦皇島市第一醫(yī)院住院的SHPT 病人31 例，其中男性18 例，女性13 例。年齡范圍為28～67 歲。血液透析時(shí)間范圍為1.5～12.0年，平均透析時(shí)間6.5年。其中25 例合并高血壓，28 例伴骨痛癥狀，25 例伴皮膚瘙癢癥狀，3 例不寧腿綜合征。文盲2 例，小學(xué)6 例，初中15例，高中以及中專5例，大專以上3例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）所有病人均為慢性腎衰終末期行血液透析治療，甲狀旁腺激素（PTH）＞800 ng/L 且保守治療無(wú)效，經(jīng)影像學(xué)檢查至少發(fā)現(xiàn)1 枚＞1.0 cm增生的甲狀旁腺；（2）住院期間行血液透析治療，甲狀腺功能正常；（3）病人術(shù)前檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌，術(shù)中切除4 枚經(jīng)病理證實(shí)的甲狀旁腺，術(shù)后全段甲狀旁腺激素（iPTH）＜100 ng/L，軀體癥狀緩解明顯；（4）所有病人認(rèn)知良好，依從性好，積極配合行心理狀況評(píng)估。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）既往患腦血管意外、有確切的影響認(rèn)知功能的神經(jīng)精神病史；（2）患過(guò)甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌疾病者以及精神活性物質(zhì)濫用者；（3）慢性腎衰竭的糖尿病病人需排除曾有嚴(yán)重低血糖發(fā)作和酮癥酸中毒者；（4）合并甲狀腺癌切除甲狀腺者。

1.4 方法

1.4.1 基本信息及相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)采集 收集病人姓名、年齡、受教育狀況，透析年限等信息；分別于術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月監(jiān)測(cè)血清學(xué)指標(biāo)。

1.4.2 心理狀況評(píng)估 相關(guān)量表由Hamilton 于1960 年編制，為目前臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用最普遍的量表，包含漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD），版本為24項(xiàng)；評(píng)估由2名專業(yè)的心理評(píng)估人員同時(shí)完成；術(shù)前進(jìn)行首次評(píng)分，待病人手術(shù)后1 周病情穩(wěn)定及術(shù)后6 個(gè)月再次對(duì)病人行HAMA 和HAMD 評(píng)分；都采用0～4 分的5級(jí)評(píng)分法，HAMD 總分超24 分可能?chē)?yán)重抑郁，超17分可能輕或中度抑郁，超7 分可能抑郁，小于7 分沒(méi)有抑郁；HAMA 總分超29 分可能?chē)?yán)重焦慮，超21 分肯定明顯焦慮，超14 分肯定焦慮，超7 分可能焦慮，小于7 分沒(méi)有焦慮；總分越高說(shuō)明受調(diào)查者焦慮或抑郁的狀態(tài)越重。所有病人均采用自愿問(wèn)卷調(diào)查的方法，分別統(tǒng)計(jì)術(shù)前、術(shù)后1 周及6 個(gè)月后的評(píng)分。

1.4.3 癥狀評(píng)估 采用Pasieka 甲狀旁腺癥狀量表（parathyroid assessment of symptoms score，PAS），量表包括骨痛、情緒波動(dòng)、易疲倦等13 個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為0～100分，分值越高證明癥狀越明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以± s 表示，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Mauchly 球形檢驗(yàn)后進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（下、上四分位數(shù)）M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)Friedman 檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀變化情況所有接受甲狀旁腺全切術(shù)病人術(shù)后骨關(guān)節(jié)疼痛、皮膚瘙癢、乏力等癥狀均明顯緩解，可能與PTH下降有關(guān)，見(jiàn)表1。

2.2 焦慮、抑郁評(píng)分變化情況術(shù)前、術(shù)后1 周及術(shù)后6 個(gè)月HAMA 及HAMD 評(píng)分比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 血清學(xué)指標(biāo)變化情況治療前后血清PTH、血磷、血鈣、鈣磷沉積均有明顯下降，術(shù)后6 個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)均穩(wěn)定，術(shù)前與術(shù)后1 周比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后1周與6個(gè)月后比較無(wú)明顯變化，見(jiàn)表1。

3 討論

慢性腎臟病進(jìn)入終末期需要靠持續(xù)性血液透析維持生命，隨著透析時(shí)間增加，高達(dá)80%的病人合并SHPT［4-5］。其主要癥狀有乏力、皮膚瘙癢、骨痛、關(guān)節(jié)痛、行走無(wú)力等軀體癥狀。這類(lèi)病人都伴有不同程度心理問(wèn)題，其中焦慮和抑郁是最常見(jiàn)的兩種不良情緒反應(yīng)［6-7］，如果這種不良的負(fù)面情緒得不到及時(shí)干預(yù)，很可能導(dǎo)致更為嚴(yán)重的認(rèn)知障礙。周剛等［8］認(rèn)為，慢性腎臟病行維持性血液透析病人焦慮情緒發(fā)生率高，且血全段甲狀旁腺激高的病人，焦慮情緒發(fā)生率高。本研究常用采用HAMA 和HAMD 評(píng)分對(duì)31 例SHPT 病人進(jìn)行專業(yè)心理評(píng)估，結(jié)果提示SHPT 病人均合并不同程度的焦慮和抑郁，在行甲狀旁腺全切術(shù)后，病人焦慮抑郁評(píng)分明顯降低，術(shù)前、手術(shù)后1 周及術(shù)后6 個(gè)月比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用PAS 評(píng)分系統(tǒng)對(duì)病人手術(shù)前、術(shù)后1 周及6 個(gè)月各種軀體癥狀評(píng)分進(jìn)行比較，術(shù)后各項(xiàng)軀體癥狀明顯緩解，說(shuō)明手術(shù)不僅可以治療病人軀體癥狀，其心理健康也得到明顯改善。

表1 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥31例術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月臨床癥狀、心理狀況及血清學(xué)指標(biāo)比較

通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療前病人均存在焦慮并可能存在輕度抑郁；分析原因可能來(lái)自兩大方面：首先是疾病本身的變化，SHPT 主要以乏力、皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)的疼痛、骨質(zhì)疏松、骨骼畸形等軀體癥狀多見(jiàn)，這些軀體癥狀嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量和心理健康，很多病人出現(xiàn)焦慮，重者出現(xiàn)抑郁或認(rèn)知障礙。據(jù)研究這些癥狀主要與PTH 的異常增高有關(guān)［9-10］，國(guó)外學(xué)者報(bào)道高PTH 可能有神經(jīng)毒性，可透過(guò)血腦屏障與PTH 受體結(jié)合影響大腦功能，導(dǎo)致精神心理癥狀［11-12］；其次增高的PTH 可通過(guò)影響離子代謝間接影響病人的精神心理健康［13-14］。另一方面慢性腎臟疾病行血液透析需要終生的維持治療，在長(zhǎng)期的治療過(guò)程中無(wú)論是對(duì)病人的身體還是心理都造成了較大的影響，所有病人在選擇手術(shù)治療前已經(jīng)經(jīng)過(guò)了較長(zhǎng)時(shí)間的藥物保守治療，經(jīng)過(guò)病痛的折磨及經(jīng)濟(jì)等方面的壓力難免使病人產(chǎn)生焦慮及抑郁情緒［6，15］。

SHPT 病人通過(guò)甲狀旁腺全切術(shù)能夠顯著改善焦慮、抑郁等精神心理癥狀，主要與PTH 降至正常范圍，鈣磷代謝正常后軀體癥狀明顯改善甚至消失，病人焦慮、抑郁等不良情緒自然也得到緩解，病人生活質(zhì)量得到提高。國(guó)內(nèi)外較多文獻(xiàn)都報(bào)道甲狀旁腺切除不僅減輕病人的臨床癥狀、改善認(rèn)知功能，還可以提高病人生活質(zhì)量［16-20］。通過(guò)本次研究可以看出病人改善最明顯的是焦慮情況，分析考慮病人術(shù)前焦慮的原因可能包括激素的直接作用、長(zhǎng)期來(lái)腎衰竭、骨痛、皮膚瘙癢、高血壓等對(duì)病人精神心理的影響，對(duì)手術(shù)本身及術(shù)后效果未知的擔(dān)憂等?？梢?jiàn)SHPT 手術(shù)治療前各種因素給病人帶來(lái)的更多的是焦慮情緒。病人抑郁評(píng)分下降幅度稍小，可能除了SHPT 以外，還有其他外界因素的影響，包括經(jīng)濟(jì)社會(huì)方面及腎衰透析的影響等更占主導(dǎo)地位。

SHPT 手術(shù)方式目前主要有甲狀旁腺全切術(shù)不加自體移植（tPTx）和甲狀旁腺全切術(shù)加自體移植（tPTx+AT）［21］，兩種方法各有利弊，tPTx 一次性切除增生的甲狀旁腺，可避免復(fù)發(fā)以及再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，由于甲狀旁腺全部切除，術(shù)后早期出現(xiàn)明顯的低鈣血癥，需要大劑量補(bǔ)鈣，另外有些病人有腎移植傾向，也不宜行甲狀旁腺全切術(shù)，tPTx+AT 由于行甲狀旁腺自體移植，最大程度避免了低鈣血癥，但隨病人透析時(shí)間增加，移植的甲狀旁腺可再次增生，導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)，再次手術(shù)?？紤]慢性腎衰竭合并SHPT 病人由于長(zhǎng)期血液透析，家庭貧困、病人長(zhǎng)時(shí)間遭受病痛折磨，體質(zhì)較弱，再次手術(shù)不僅增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也使病人面臨更大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，故本研究所有病例均行tPTx，大部分病人PTH下降正常值以下，病人軀體以及心理癥狀得到改善，經(jīng)過(guò)術(shù)后1 年隨訪并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低鈣血癥以及無(wú)動(dòng)力骨病，余永武等［22］對(duì)近2 000 例甲狀旁腺全切術(shù)后病人觀察，并未發(fā)現(xiàn)過(guò)低的PTH 及需要臨床干預(yù)的可疑無(wú)動(dòng)力骨病，因此甲狀旁腺全切術(shù)是安全有效的治療方法。在今后研究中我們繼續(xù)增大樣本量，延長(zhǎng)隨診時(shí)間，進(jìn)一步評(píng)估tPTx安全性。

作為調(diào)查性研究，本研究中病人精神心理因素包括SHPT 繼發(fā)精神心理癥狀和患SHPT 的心理反應(yīng)，本研究不足之處，不能剔除患病以及長(zhǎng)期治療對(duì)病人造成心理反應(yīng)；選取樣本量較小，導(dǎo)致研究可能存在一定偏差，在后續(xù)研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并將認(rèn)知能力納入評(píng)估范圍，并將年齡、性別、職業(yè)、文化程度等因素對(duì)精神心理的影響。

通過(guò)本次病例研究顯示SHPT 病人入院時(shí)均存在焦慮癥狀并可能存在輕度抑郁，經(jīng)過(guò)甲狀旁腺全切術(shù)后病人焦慮情況明顯改善甚至消失，抑郁情緒也有顯著改善，術(shù)后6 個(gè)月隨訪病人焦慮、抑郁、臨床癥狀均較術(shù)后改善，且血清學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定。