李士強(qiáng)，王偉，強(qiáng)化龍，程忠強(qiáng)，詹曉東

上鼓室病變是臨床慢性中耳炎中較為常見的一種疾病，繼發(fā)于中耳上鼓室的肉芽或者膽脂瘤的表現(xiàn)［1］。上鼓室病變的主要治療方式為外科手術(shù)治療，顯微鏡下中耳鼓室手術(shù)是傳統(tǒng)的外科手術(shù)方式，但該手術(shù)方式目前逐漸暴露出一些不足之處，如病人需行耳后切口，因創(chuàng)傷較大導(dǎo)致病人術(shù)后疼痛感較強(qiáng)，住院時(shí)間長并且術(shù)后痊愈時(shí)間也長，最重要的是目前越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道部分病人行顯微鏡中耳手術(shù)后出現(xiàn)面癱、耳周麻木感、術(shù)后干耳時(shí)間較長甚至不干耳、耳后留有手術(shù)疤痕影響外觀等問題［2］。當(dāng)前臨床對(duì)于耳內(nèi)鏡外科手術(shù)治療上鼓室病變的研究資料較少，本研究認(rèn)為在上鼓室病變的治療中，耳內(nèi)鏡下摘除砧骨體及鼓室成形術(shù)治療上鼓室病變顯示出一定的優(yōu)勢。本研究為進(jìn)一步了解、分析耳內(nèi)鏡下摘除砧骨體及鼓室成形術(shù)治療上鼓室病變的效果，回顧性分析60例局限性上鼓室病變伴鼓膜穿孔病人納入樣本中展開探究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年9 月至2020 年12 月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診的局限性上鼓室病變（肉芽或膽脂瘤）伴鼓膜穿孔病人60 例進(jìn)行研究，所有病人均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，均由同一位手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與知識(shí)較豐富的臨床耳科醫(yī)生完成手術(shù)。根據(jù)手術(shù)治療方式的不同，所選的60例病人分為耳內(nèi)鏡組和顯微鏡組，各30 例。耳內(nèi)鏡組、顯微鏡組病程范圍分別為1～10 年、1～15 年，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究獲蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)2020KY110）。

表1 兩組局限性上鼓室病變伴鼓膜穿孔病人一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)首次進(jìn)行鼓室探查手術(shù)的病人，符合鼓膜穿孔診斷；咽鼓管功能正常且保持通暢；中耳高分辨CT提示上鼓室病變（肉芽或膽脂瘤）；可配合治療及回訪者；病人及其近親屬對(duì)本研究方案知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、冠心病等不能耐受手術(shù)者；患有精神障礙性疾病不能配合檢查及手術(shù)者；咽鼓管功能障礙者；患有惡性腫瘤者；有麻醉禁忌證者；中耳高分辨影像CT 提示乳突內(nèi)有病變者；多次行中耳手術(shù)者；術(shù)后隨訪期間不遵醫(yī)囑復(fù)查或失訪者。

1.4 方法

1.4.1 顯微鏡組 傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)操作為：全麻下磨開乳突，充分暴露鼓室腔，探查上、中、后鼓室及咽鼓管鼓室口，再磨開上鼓室外側(cè)壁，充分暴露上鼓室，清除鼓室腔及鼓竇內(nèi)分泌物、肉芽組織、膽脂瘤等。其后探查聽骨鏈完整，去除聽骨鏈周圍黏膜組織病變，取顳肌筋膜，緊貼附著于聽骨鏈之上。

1.4.2 耳內(nèi)鏡組 經(jīng)外耳道行耳內(nèi)鏡上鼓室病變清除術(shù)和聽骨鏈探查術(shù)及鼓室成形術(shù)［4］，手術(shù)具體操作為：全麻后首先使用耳內(nèi)鏡（0°、30°）探查鼓膜穿孔情況，于患側(cè)耳屏外耳道內(nèi)側(cè)距離耳屏邊緣約0.3 cm 的位置行弧形切口，切取適合穿孔大小的耳屏軟骨待用。使用耳顯器械細(xì)鉤針除去殘余鼓膜邊緣，制作鼓膜新鮮移植血床后，距鼓環(huán)約0.5 cm處6～12 點(diǎn)的外耳道后壁上行環(huán)形切口分離外耳道后壁黏膜皮膚，游離出待用的外耳道鼓膜皮瓣。使用刮匙去除外耳道后壁凸起的骨質(zhì)，在去除骨質(zhì)時(shí)要特別注意保護(hù)骨質(zhì)后的鼓索神經(jīng)，防止鼓索神經(jīng)損傷。充分暴露完整聽骨鏈，斷離砧骨上韌帶及砧骨后韌帶，使用耳顯器械咬骨鉗切斷砧骨長腳，保留部分與鐙骨頸相連的砧骨長腳，松動(dòng)砧錘關(guān)節(jié)，使砧骨體關(guān)節(jié)面與錘骨小頭分離，然后摘除砧骨體，清理上鼓室肉芽或膽脂瘤。取30°耳內(nèi)鏡查看上鼓室病灶清除干凈、未見病變遺留后，取待用的耳屏軟骨覆著于殘留的砧骨長腳與錘骨小頭之間，于聽骨上加帽耳屏軟骨，行鼓室成形術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)通過專業(yè)的純音聽閾分別測定并記錄兩組病人術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)的聽力平均純音閾值（500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz、4 000 Hz）的變化，分別計(jì)算兩組平均氣導(dǎo)聽閾值與平均氣骨導(dǎo)差值。仔細(xì)觀察并記錄兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h 視覺模擬評(píng)分法（VAS）疼痛程度、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月時(shí)臨床療效情況。觀察兩組病人術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥情況。

1.6 臨床療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)治愈：鼓膜穿孔愈合伴干耳，術(shù)后氣骨導(dǎo)差值比術(shù)前提高15 dB HL；有效：鼓膜穿孔改善明顯，但未全部愈合，術(shù)后氣骨導(dǎo)差值比術(shù)前未提高15 dB HL；無效：鼓膜未愈合，聽力無改善?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/各組總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以± s 表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；配對(duì)t 檢驗(yàn)用于比較組內(nèi)術(shù)前和術(shù)后結(jié)果；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較耳內(nèi)鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h VAS 疼痛程度、術(shù)后住院時(shí)間等方面，均要明顯優(yōu)于顯微鏡組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組局限性上鼓室病變伴鼓膜穿孔病人手術(shù)情況比較/± s

表2 兩組局限性上鼓室病變伴鼓膜穿孔病人手術(shù)情況比較/± s

注：VAS為視覺模擬評(píng)分法。

組別顯微鏡組耳內(nèi)鏡組t值P值例數(shù)30 30手術(shù)時(shí)間/min 127.05±27.43 107.65±33.93 0.89 0.044術(shù)后24 h VAS疼痛程度/分2.29±1.31 1.13±0.76 15.69 0.001術(shù)后住院時(shí)間/d 4.86±1.59 3.39±1.34 2.08 0.002

2.2 兩組臨床療效結(jié)果比較耳內(nèi)鏡組臨床總有效率明顯高于顯微鏡組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組局限性上鼓室病變伴鼓膜穿孔病人臨床療效比較/例（%）

2.3 兩組術(shù)前與術(shù)后聽力情況對(duì)比兩組病人術(shù)前平均氣導(dǎo)聽閾值、平均氣骨導(dǎo)差值相比，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而兩組病人術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾值、平均氣骨導(dǎo)差值相比，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且耳內(nèi)鏡組術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾值、平均氣骨導(dǎo)差值比術(shù)前均降低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組局限性上鼓室病變伴鼓膜穿孔病人術(shù)前與術(shù)后聽力情況比較/（dB HL，± s）

表4 兩組局限性上鼓室病變伴鼓膜穿孔病人術(shù)前與術(shù)后聽力情況比較/（dB HL，± s）

注：①與顯微鏡組術(shù)前比較，t=0.12，P=0.008。②與顯微鏡組術(shù)前比較，t=2.90，P=0.009。

組別顯微鏡組耳內(nèi)鏡組t值P值例數(shù) 3 0 30平均氣導(dǎo)聽閾術(shù)前59.52±25.83 52.48±17.10 2.82 0.281術(shù)后52.77±22.96①38.65±16.73 0.81 0.024平均氣骨導(dǎo)差術(shù)前30.48±11.43 31.22±14.14 0.01 0.850術(shù)后27.86±10.93②21.17±10.46 3.97 0.044

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況顯微鏡組術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)均無耳源性面癱、眩暈、迷路炎、腦脊液漏、腦膿腫等明顯手術(shù)并發(fā)癥，耳內(nèi)鏡組有1 例術(shù)后3 個(gè)月時(shí)出現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷伴氣導(dǎo)聽力下降。

3 討論

近年來隨著耳內(nèi)窺鏡的發(fā)展，人們對(duì)耳內(nèi)鏡下鼓室解剖結(jié)構(gòu)與病理生理的認(rèn)識(shí)明顯較前增加，越來越多的鼓室手術(shù)在耳內(nèi)鏡下完成。上鼓室隔概念是于20 世紀(jì)40 年代年由Chatellier 和Lemoine 最先提出，他們認(rèn)為上鼓室空間是由砧骨后韌帶與鼓膜張肌之間的鼓峽實(shí)現(xiàn)通暢引流的［5］。在通常情況下，上鼓室區(qū)的引流通道，是由咽鼓管進(jìn)入鼓室，經(jīng)鼓峽到達(dá)上鼓室區(qū)域，再經(jīng)鼓竇入口擴(kuò)散至各乳突氣房。所以上鼓室的引流是由中鼓室和鼓峽實(shí)現(xiàn)，而鼓膜張肌皺襞是鼓峽的輔助通道［6］。鼓室受到炎癥侵犯后，鼓峽通道易發(fā)生閉塞，鼓竇與上鼓室則出現(xiàn)引流障礙，鼓室后上區(qū)域容易發(fā)生炎癥潴留，鼓竇內(nèi)分泌物無法引流，導(dǎo)致上鼓室肉芽形成或膽脂瘤堆積，使上鼓室病變加重［7］。術(shù)中清除上鼓室病變時(shí)應(yīng)注意開放鼓峽，必要時(shí)切除砧骨體及鼓膜張肌皺襞用以開放通道引流，該過程在耳內(nèi)鏡下較易完成［8］。但對(duì)于上鼓室病變范圍較大且乳突氣化狀況不佳者或硬化型乳突者，則不適合選擇此術(shù)式［9］。

耳內(nèi)鏡下摘除砧骨體后，中上鼓室之間的引流通道變大，去除上鼓室病變后，鼓竇及上鼓室間的分泌物易通過鼓峽經(jīng)咽鼓管引流，術(shù)后上鼓室病變殘留物不易聚集，可減少疾病復(fù)發(fā)，有利于鼓膜愈合提高干耳率［10］。本研究中30例耳內(nèi)鏡病人術(shù)后3個(gè)月隨訪期間，29 例病人術(shù)后鼓膜愈合及干耳情況良好。耳內(nèi)鏡組摘除砧骨體后，在錘骨小頭與鐙骨頸上加蓋自體耳屏軟骨重建鼓室，聽骨鏈加高，使鼓室空間增大，更有利于鼓膜和聽骨鏈的有效振動(dòng)，聲波直接作用于耳屏軟骨，有利于聲音的傳導(dǎo)改善聽力［11-12］。而錘骨與鐙骨的支撐使耳屏軟骨更穩(wěn)固，術(shù)后外耳道鼓膜形態(tài)結(jié)構(gòu)恢復(fù)良好，未見軟骨液化感染。術(shù)后3 個(gè)月，耳內(nèi)鏡組術(shù)后聽力改善情況較顯微鏡組好（P＜0.05），但有1 例耳內(nèi)鏡病人術(shù)后3 個(gè)月時(shí)出現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷伴氣導(dǎo)聽力下降，分析其原因可能是耳屏軟骨發(fā)生塌陷移位，影響聽骨鏈的活動(dòng)和聲音傳導(dǎo)［13］。由于隨訪時(shí)間較短，需在以后的研究中增加隨訪時(shí)間評(píng)價(jià)其預(yù)后，對(duì)復(fù)發(fā)病人需盡早進(jìn)行手術(shù)探查及時(shí)治療［14］；同時(shí)本研究樣本量較少，今后仍需繼續(xù)積累資料進(jìn)一步觀察探究手術(shù)療效。

當(dāng)前耳內(nèi)鏡在治療上鼓室病變時(shí)，與顯微鏡下使用顳肌筋膜作為鼓室成形術(shù)的修補(bǔ)材料相比，耳內(nèi)鏡手術(shù)采用自體耳屏軟骨具有很大優(yōu)勢。耳內(nèi)鏡組選用耳屏軟骨，取材時(shí)能在同一術(shù)野下一次性進(jìn)行，存在便捷性，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)降低；并且軟骨膜表面血供較為豐富，有利于移植后新生血管的建立，再生效果較好，具有顯著的修補(bǔ)效果［15-16］。耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨修補(bǔ)術(shù)后，鼓室內(nèi)黏膜之間不存在相互粘連，進(jìn)而避免中耳炎的發(fā)生。與顳肌筋膜相比，耳屏軟骨遇到液體后發(fā)生攣縮的可能性較低，很少出現(xiàn)塌陷情況，并且病人聽力情況基本不會(huì)受到耳屏軟骨硬度及彈性的影響［17］。

目前耳內(nèi)鏡具有圖像分辨率高、手術(shù)視野清晰、多角度觀察鼓室結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)［18］。此外，該手術(shù)方式為耳內(nèi)入路，避免耳后切口創(chuàng)傷小，能夠有效保護(hù)中耳乳突腔及其正常黏膜結(jié)構(gòu)［19］。經(jīng)耳道入路術(shù)者可對(duì)內(nèi)窺鏡進(jìn)行靈活的調(diào)節(jié)，暴露鼓室內(nèi)隱匿部位，如鼓室竇、上鼓室前隱窩與面神經(jīng)隱窩、上鼓室等，進(jìn)而較好地了解鼓室情況，評(píng)估上鼓室隔與鼓峽阻塞程度，易于摘除砧骨體，可直視下去除上鼓室病變，縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)病人的創(chuàng)傷，有利于病人術(shù)后康復(fù)，同時(shí)滿足病人對(duì)自身外觀美容需求［20］。但耳內(nèi)鏡也有一些不足之處，如需術(shù)者一手握鏡一手持耳顯器械同時(shí)進(jìn)行操作；經(jīng)外耳道入路操作空間較狹??；內(nèi)窺鏡面易污染；需外耳道良好地止血；內(nèi)窺鏡屬平面視覺效果導(dǎo)致術(shù)者立體感差等［21］。

綜上所述，治療局限性上鼓室病變伴鼓膜穿孔主要是為達(dá)到兩個(gè)目的：一是徹底清除病變防止復(fù)發(fā)；二是改善病人聽力提高生活質(zhì)量。目前我們認(rèn)為耳內(nèi)鏡下摘除砧骨體及鼓室成形術(shù)對(duì)治療局限性上鼓室病變伴鼓膜穿孔是一種可行的且安全有效的手術(shù)方法，較顯微鏡手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，更適合臨床應(yīng)用。