郝磊

河南駐馬店市婦幼保健院 駐馬店 463000

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠( cesarean scar pregnancy,CSP)是指妊娠囊著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處并發(fā)育的一種特殊異位妊娠，也是剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期的并發(fā)癥之一，但是一個(gè)限時(shí)定義，僅限于早孕期[1]。其發(fā)病機(jī)制目前臨床尚未達(dá)成共識(shí)。內(nèi)生型胚胎向?qū)m腔生長(zhǎng)，雖可發(fā)展成宮內(nèi)活胎及足月分娩，但存在前置胎盤和胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)；外生型胚胎則向膀胱處生長(zhǎng)，可發(fā)展為兇險(xiǎn)性前置胎盤，干預(yù)不及時(shí)能夠造成危及生命的大出血和子宮破裂。因此，早期診斷和及時(shí)治療尤為重要[2-3]。治療CSP的方法包括藥物和(或)手術(shù)，手術(shù)方法亦有多種。本研究通過對(duì)76例行手術(shù)治療的外生型CSP患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討經(jīng)陰道子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術(shù)的臨床應(yīng)用效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-09—2021-02我院收治的76例外生型CSP患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往明確子宮下段剖宮產(chǎn)史，并依據(jù)臨床表現(xiàn)及經(jīng)陰道超聲檢查明確診斷為外生型CSP。(2)術(shù)中可見子宮肌層菲薄，瘢痕妊娠部向外膨隆，血管怒張。(3)清除組織均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為胎盤絨毛組織。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重循環(huán)、消化、血液等系統(tǒng)器質(zhì)性病變。(2)合并陰道畸形、下生殖道感染等婦科疾病及惡性腫瘤。(3)存在交流、溝通障礙及病例資料不全者。根據(jù)不同術(shù)式分為經(jīng)陰道組和腹腔鏡組，每組38例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2手術(shù)方法經(jīng)陰道組實(shí)施經(jīng)陰道子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術(shù)：腰硬聯(lián)合麻醉，患者取膀胱截石位，排空膀胱后常規(guī)消毒、鋪巾。陰道內(nèi)放置陰道拉鉤，充分暴露宮頸與陰道穹窿。經(jīng)宮頸與穹窿間注射垂體后葉激素6 U，切開陰道前穹窿，上推膀胱，分離膀胱宮頸間隙，將子宮下段瘢痕妊娠病灶充分顯露。采用卵圓鉗鉗夾或負(fù)壓吸引器徹底清除胚胎組織。修剪子宮前壁下段病灶處瘢痕組織，創(chuàng)面應(yīng)用生理鹽水沖洗。檢查子宮切口無活動(dòng)性出血，依次應(yīng)用可吸收線縫合子宮和陰道壁切口。腹腔鏡組實(shí)施腹腔鏡下子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術(shù)：全身麻醉，患者取膀胱截石位，經(jīng)左、右側(cè)腹壁和臍下正中位置做穿刺點(diǎn)，建立人工氣腹，依次置入腹腔鏡等手術(shù)操作器械。鏡下探查 CSP病灶范圍、大小，以及剖宮產(chǎn)切口瘢痕與膀胱的關(guān)系、有無粘連等情況。打開子宮膀胱反折腹膜，將膀胱適當(dāng)下推，經(jīng)腹腔鏡下清除子宮下段瘢痕妊娠病灶，修剪切口周圍菲薄肌層，可吸收線間斷縫合肌層，連續(xù)縫合漿肌層修復(fù)子宮瘢痕。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[4]。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后肛門排氣時(shí)間、疼痛VAS評(píng)分、住院時(shí)間、血清β-hCG降至正常時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間和住院費(fèi)用。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，分值范圍0～10分，分值越高表示疼痛越重。(2)術(shù)后切口感染、肩背疼痛、陰道出血等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中情況及術(shù)后臨床指標(biāo)2組均成功完成相關(guān)手術(shù)。術(shù)后病理檢查結(jié)果均證實(shí)為胎盤絨毛組織。經(jīng)陰道組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于腹腔鏡組，且術(shù)中出血量和住院費(fèi)用更少。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后24 h疼痛評(píng)分、血清β-hCG降至正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)中情況及術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥及隨訪2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。2組均獲隨訪6個(gè)月，其間均未發(fā)生持續(xù)宮外孕、膀胱陰道瘺等并發(fā)癥。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

臨床上根據(jù)CSP的部位將其分為內(nèi)生型和外生型兩種類型。外生型以向肌層生長(zhǎng)為主，孕早期易引起子宮自發(fā)性破裂及大出血，治療難度較大，因此確診后應(yīng)及時(shí)終止妊娠以保護(hù)患者生命安全。藥物治療的周期較長(zhǎng)，大出血風(fēng)險(xiǎn)較高，因此臨床多以手術(shù)治療為主。經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)治療CSP技術(shù)成熟、效果良好；但存在創(chuàng)傷較大、子宮周圍組織易受到損傷，以及遷延愈合等局限性[5]。經(jīng)陰道與腹腔鏡均可在直視下對(duì)瘢痕妊娠病灶組織進(jìn)行清除，同時(shí)還可將缺陷的子宮肌層完全修補(bǔ)。因此可有效避免術(shù)后再次發(fā)生瘢痕妊娠。其中前者優(yōu)勢(shì)為：(1)經(jīng)陰道前穹窿天然通道直視下進(jìn)行手術(shù)操作，能快速找到病灶、有效進(jìn)行止血，故有利于徹底將病灶清除和縮短操作時(shí)間、控制術(shù)中出血等。(2)經(jīng)陰道前穹窿切口入路途徑與手術(shù)部位更為接近，輕輕上推即可充分暴露病灶。無需進(jìn)入盆(腹)腔，亦不涉及上次手術(shù)切口，不會(huì)對(duì)盆(腹)腔組織造成損傷和干擾盆(腹)腔內(nèi)環(huán)境。對(duì)患者胃腸道等功能的干擾性更小，符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科的理念[6-7]。(3)無腹部切口，故未增加腹壁的瘢痕，符合現(xiàn)代女性審美要求。(4)對(duì)器械和設(shè)備要求不高，患者治療費(fèi)用低，更適合在基層醫(yī)院開展。與之比較，腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)治療外生型CSP雖然效果肯定，但需要在人工氣腹?fàn)顟B(tài)下，通過數(shù)個(gè)腹壁戳孔，應(yīng)用腹腔鏡及特殊的腔鏡器械施術(shù)。不但對(duì)醫(yī)院的設(shè)備和條件要求較高，而且學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者的操作水平和手術(shù)團(tuán)隊(duì)間的默契配合度亦有更高要求。故不同程度增加了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究通過對(duì)76例行手術(shù)治療的外生型CSP患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討了經(jīng)陰道和腹腔鏡子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術(shù)的臨床效果。結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后24 h的疼痛VAS評(píng)分、血清β-hCG降至正常時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)無顯著差異。但前者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院費(fèi)用等各項(xiàng)指標(biāo)更優(yōu)。亦表明2種術(shù)式治療外生型CSP效果確切，能夠減少?gòu)?fù)發(fā)和保護(hù)患者生殖功能。其中經(jīng)陰道子宮下段妊娠病灶切除術(shù)更有利于縮短手術(shù)和康復(fù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷程度，以及減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別宜于在基層醫(yī)院開展。

實(shí)施中應(yīng)注意：(1)術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的年齡、超聲分型，以及患者對(duì)生育的需求，全面評(píng)估CSP病灶大小及其與宮壁肌層關(guān)系；結(jié)合術(shù)者技術(shù)水平，以及患者家庭經(jīng)濟(jì)等情況，個(gè)體化選擇治療方案或手術(shù)方式。(2)做好圍術(shù)期常見并發(fā)癥的預(yù)防及干預(yù)措施，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)妊娠囊直徑過大(>4 cm)、盆腔粘連嚴(yán)重，或剖宮產(chǎn)切口位置偏高、合并陰道畸形和下生殖道感染等婦科疾病患者，應(yīng)慎用經(jīng)陰道手術(shù)，以提高手術(shù)治療的安全性[8-9]。