曹晉

河南信陽(yáng)市中心醫(yī)院眼科 信陽(yáng) 464000

原發(fā)性青光眼以視乳頭萎縮、視力下降、視野缺損等為臨床主要特征，可致患者出現(xiàn)不可逆性視功能障礙，對(duì)個(gè)人及家庭、社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。目前臨床對(duì)原發(fā)性青光眼的病因尚未完全明確，多認(rèn)為與遺傳、生理、環(huán)境、疾病等多種因素有關(guān)。常規(guī)小梁切除術(shù)是目前臨床治療青光眼的經(jīng)典術(shù)式，但術(shù)后低眼壓、淺前房、濾過(guò)道瘢痕化等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[2]，對(duì)治療及術(shù)后恢復(fù)等效果均可產(chǎn)生不利影響。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)水平不斷提升，復(fù)合式小梁切除術(shù)等新型術(shù)式在原發(fā)性青光眼治療中得到廣泛應(yīng)用和肯定。本研究擬通過(guò)病例對(duì)照分析，進(jìn)一步探討復(fù)合式小梁切除術(shù)對(duì)降低原發(fā)性青光眼患者眼壓、功能濾過(guò)泡的形成率，以及改善術(shù)后并發(fā)癥的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-06—2021-06我院眼科行小梁切除術(shù)治療的原發(fā)性青光眼患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷且符合手術(shù)指征。(2)均由同一組醫(yī)生成功完成手術(shù)，臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼部有明顯外傷史，以及伴有其他眼底或眼表疾病者。(2)合并全身器質(zhì)性疾病。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性青光眼患者64例，依據(jù)不同小梁切除術(shù)方式分為常規(guī)組和復(fù)合式組?；颊邔?duì)研究?jī)?nèi)容知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法對(duì)眼壓>30 mmHg的患者，給予布林佐胺眼液、酒石酸溴莫尼定眼液滴眼降眼壓。選擇筋膜囊下浸潤(rùn)麻醉，縫線牽引上直肌、經(jīng)角膜緣將球結(jié)膜剪開(kāi)并向后方分離，以穹隆部作為基底。以角鞏緣為基底，制作大小為5 mm×5 mm的鞏膜瓣。常規(guī)組：向前分離至透明角膜區(qū)1 mm位置作輔助穿刺口，放出適量房水，以1/3～1/2鞏膜厚度切除瓣下4 mm×1 mm的小梁組織，并于相應(yīng)部位實(shí)施虹膜周邊切除。于鞏膜瓣頂端及雙側(cè)縫合4針，結(jié)膜切口縫合并于角鞏緣處固定。患眼敷料覆蓋。復(fù)合式組：制作完鞏膜瓣以后，將浸有 0.2 mg/mL絲裂霉素C的小棉片放置于鞏膜瓣下及結(jié)膜瓣下， 3～5 min后取出后采用生理鹽水徹底沖洗干凈。經(jīng)顳側(cè)角膜緣1 mm位置處作穿刺口，角膜深層組織切除、四周虹膜切除、鞏膜瓣縫合復(fù)位等操作方法均與常規(guī)相同。在加深前房檢查濾過(guò)量后，應(yīng)用可拆除(非吸收可調(diào)節(jié)縫線)縫線，分別采用間斷、連續(xù)縫合方式縫合筋膜、結(jié)膜。經(jīng)前房穿刺口處注射平衡液以恢復(fù)前房。監(jiān)測(cè)前房深度、鞏膜閉合、 眼壓情況， 調(diào)整縫線松緊度， 直至測(cè)眼壓恢復(fù)正常 (或偏低) 為止。術(shù)后根據(jù)2組患者眼壓、前房、濾過(guò)泡等狀況予以眼球按摩和加壓包扎，適時(shí)拆除可調(diào)節(jié)縫線[3-5]。

1.3觀察指標(biāo)(1) 眼壓：分別于術(shù)前，術(shù)后第1天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)檢測(cè)患者的眼壓。(2)功能濾過(guò)泡形成率：分別于術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)對(duì)功能性濾過(guò)泡按 Kronfeld 分型[4]標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)患者的功能濾過(guò)泡形成率。其中Ⅰ型(微囊狀泡)、Ⅱ型(平坦彌散泡)為功能性濾過(guò)泡，Ⅲ型(瘢痕泡)、Ⅳ 型(包裹性囊狀泡)為非功能性濾過(guò)泡。(3)術(shù)后并發(fā)癥：黃斑水腫、低眼壓、淺前房、前房積血。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2眼壓2組患者術(shù)前的眼壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，2組患者的眼壓均較術(shù)前顯著改善，其中復(fù)合式組患者術(shù)后第1天、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)的眼壓改善效果優(yōu)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)的眼壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)前后的眼壓比較(mm Hg)

2.3功能濾過(guò)泡形成率復(fù)合式組患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的功能濾過(guò)泡形成率高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后功能濾過(guò)泡形成率比較[n(%)]

2.4術(shù)后并發(fā)癥復(fù)合式組患者術(shù)后淺前房等并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

常規(guī)小梁切除術(shù)由于術(shù)中缺乏對(duì)房水引流等操作的有效性，加之調(diào)節(jié)眼壓的手段十分有限，導(dǎo)致術(shù)后早期易發(fā)生低眼壓、淺前房、濾過(guò)泡瘢痕、眼壓復(fù)升等情況[6]。本研究運(yùn)用多種改良技術(shù)實(shí)施復(fù)合式小梁切除術(shù)，經(jīng)與常規(guī)小梁切除術(shù)比較，結(jié)果顯示：復(fù)合式組術(shù)后第1天、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)眼壓改善情況優(yōu)于常規(guī)組，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的功能濾過(guò)泡形成率高于常規(guī)組，術(shù)后淺前房等并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其主要原因?yàn)椋?1)應(yīng)用絲裂霉素C，能夠抑制纖維細(xì)胞的增生，降低術(shù)后瘢痕的發(fā)生情況，且通過(guò)抑制濾過(guò)口細(xì)胞生長(zhǎng)而減少了濾過(guò)泡瘢痕化等風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)了功能良好的濾過(guò)泡形成效果[7]。(2)行小梁切除術(shù)前穿刺前房促進(jìn)眼壓降低至適當(dāng)水平后，不僅能夠避免因虹膜膨出而引起惡性青光眼的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，又利于手術(shù)順利實(shí)施。(3)采用可調(diào)節(jié)縫線對(duì)鞏膜瓣實(shí)施緊密縫合， 能夠避免因瞬目引起的結(jié)膜瓣移位、后退、滲漏等造成的淺前房風(fēng)險(xiǎn)。(4)術(shù)后外置鞏膜縫線，并依據(jù)患者前房形成、眼壓和濾過(guò)泡形態(tài)等不同情況給予適當(dāng)調(diào)整，使其松緊度保持合適范圍內(nèi)；同時(shí)在選擇合理拆除外置鞏膜縫線的時(shí)機(jī)能夠預(yù)防過(guò)多的房水外流，利于房水濾過(guò)量的科學(xué)調(diào)控，為促進(jìn)前房恢復(fù)和減少淺前房等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供了重要保證。但需注意合理掌握絲裂霉素的使用劑量，防止使用不當(dāng)發(fā)生淺前房、潰瘍、角膜上皮損傷，以及早期濾過(guò)過(guò)強(qiáng)等并發(fā)癥[8-9]。

綜上所述，運(yùn)用復(fù)合式小梁切除術(shù)治療原發(fā)性青光眼療效及恢復(fù)效果確切。但本研究樣本量不多且隨訪時(shí)間有限，可能對(duì)結(jié)局指標(biāo)的穩(wěn)定性產(chǎn)生一定的影響。因此，該術(shù)式對(duì)患者術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)期眼壓的合理控制效果、相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的影響還應(yīng)進(jìn)一步追蹤觀察；而且需要進(jìn)行多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，以更進(jìn)一步證實(shí)其治療原發(fā)性青光眼的優(yōu)越性。