苗江科

河南濟(jì)源市人民醫(yī)院骨科 濟(jì)源 459000

踝關(guān)節(jié)骨折為臨床常見的足踝部骨折類型，其中14%～44%可累及后踝[1]。盡管針對后踝骨折尚無統(tǒng)一的手術(shù)適應(yīng)證，但越來越多的國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對恢復(fù)患者的踝關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要[2-3]。T型鋼板和空心釘內(nèi)固定術(shù)是兩種臨床常用的治療HaraguchiⅡ型后踝骨折方式[4]。一項生物力學(xué)研究結(jié)果[5]顯示，與空心釘內(nèi)固定術(shù)比較，鋼板內(nèi)固定術(shù)治療HaraguchiⅡ型后踝骨折具有更加優(yōu)越的生物力學(xué)性能。本研究開展此項小樣本前瞻性研究，以初步比較切開復(fù)位T型鋼板與空心釘內(nèi)固定術(shù)治療HaraguchiⅡ型后踝骨折的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已經(jīng)院倫理委員會審批，納入2018-01—2020-12于我院骨科行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的HaraguchiⅡ型后踝骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)HaraguchiⅡ型后踝骨折。(2)患者及其家屬均簽署知情同意書。臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折、Pilon骨折。(2)未按擬訂方案完成本研究相關(guān)手術(shù)者。根據(jù)不同內(nèi)固定手術(shù)方式將患者分為T型鋼板組和空心釘組。

1.2方法持續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，患者取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾?？招尼斀M：經(jīng)以外踝骨折斷端為中心的切口復(fù)位外踝。采取內(nèi)踝前弧形入路復(fù)位骨折。在C型臂X線機(jī)透視下于前踝關(guān)節(jié)面做1.5 cm縱行切口，置入1～2枚導(dǎo)針由前向后固定。沿導(dǎo)針經(jīng)皮擴(kuò)孔，擰入2枚長短適宜的空心釘固定。再次行C型臂X線機(jī)透視，確保螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)面后，依次縫閉切口。T型鋼板組：取腓骨后外側(cè)切口固定外踝，暴露后踝骨折塊與脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)，將骨折塊復(fù)位后選擇適宜的T型鋼板固定。2組患者均在骨折復(fù)位固定后探查下脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，若合并下脛腓聯(lián)合分離，則采用三皮質(zhì)螺釘固定下脛腓聯(lián)合。術(shù)后常規(guī)予以抗感染、消腫處理；術(shù)后8～10周完全負(fù)重前，取出下脛腓螺釘。未合并下脛腓韌帶損傷患者，切口愈合之后，開始進(jìn)行關(guān)節(jié)活動鍛煉，術(shù)后6～8周嘗試逐步負(fù)重。術(shù)后1 a，根據(jù)患者骨折愈合情況將內(nèi)固定物取出。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(1)術(shù)后隨訪1a期間的骨折愈合情況：骨折延遲愈合發(fā)生率、骨折愈合時間、完全負(fù)重時間。(2)末次隨訪采用美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會踝與足功能(AOFAS)評分標(biāo)準(zhǔn)[6]統(tǒng)計AOFAS評分并評價AOFAS評分優(yōu)良率：總分100分，分值越高表明踝關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共有符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者68例，鋼板組37例，空心釘組31例。2組患者的性別、年齡、骨折原因等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2骨折愈合情況隨訪1a期間，2組均未發(fā)生后踝骨折復(fù)位固定明顯丟失。2組患者的骨折延遲愈合率、骨折愈合時間、完全負(fù)重時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。骨折延遲愈合的患者均經(jīng)過非手術(shù)治療愈合。

表2 2組患者骨折愈合相關(guān)指標(biāo)比較

2.3AOFAS評分末次隨訪，T型鋼板組患者失訪2例，空心釘組患者失訪3例。T型鋼板組患者的AOFAS評分及AOFAS評分優(yōu)良率均顯著高于空心釘組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組AOFAS評分情況比較

3 討論

后踝骨折極其容易導(dǎo)致患者踝關(guān)節(jié)功能障礙，屬于踝關(guān)節(jié)骨折中的難治類型，尤其是對于骨折面積較大的后踝大塊骨折，如何恢復(fù)患者的踝關(guān)節(jié)功能成為后踝骨折治療的重點和難點[6]。切開復(fù)位內(nèi)固定是臨床治療后踝骨折的主要方法，其通過外踝后外側(cè)的縱切口顯露后踝骨折面，對骨折斷端進(jìn)行復(fù)位、固定，以達(dá)到恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能的目的[7]。目前臨床較常用的內(nèi)固定材料有空心釘、微型鋼板等，其各有自身的優(yōu)勢及局限性。

有研究結(jié)果[8]顯示，HaraguchiⅡ型后踝骨折的形態(tài)為骨折線經(jīng)脛骨切跡朝內(nèi)踝延伸，后踝骨折和內(nèi)踝骨折共有同一骨折線。空心釘能夠?qū)篚坠钦劾奂瓣P(guān)節(jié)面30%以下的骨折斷端施以壓力，進(jìn)而有效固定下脛腓韌帶、跟腱韌帶，對周圍軟組織的損傷較小[9]。但空心釘對后踝大塊骨折無法妥善固定，尤其對于合并骨質(zhì)疏松患者的固定效果不佳，且固定粉碎性骨折時容易發(fā)生松動，存在骨折移位風(fēng)險，進(jìn)而影響患者早期進(jìn)行功能鍛煉[10]。T型鋼板盡管對骨折周圍軟組織的損傷較大，內(nèi)固定時間較長，但其能夠隨意塑形，更加貼合后踝骨折骨塊，而且對骨折端周圍組織的血運(yùn)影響較小。此外，T型鋼板固定強(qiáng)度更大，患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，故有利于術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]。陳長青,等[12]研究顯示，鋼板內(nèi)固定較空心釘內(nèi)固定更加牢靠，更利于HaraguchiⅠ型后踝骨折患者后期功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪1 a期間，2組患者的骨折愈合時間、完全負(fù)重時間，以及延遲愈合發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。末次隨訪時，T型鋼板組患者的AOFAS評分及AOFAS評分優(yōu)良率均顯著高于空心釘組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明應(yīng)用空心釘與T型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療HaraguchiⅡ型后踝骨折的骨折復(fù)位效果相當(dāng)。但T型鋼板內(nèi)固定術(shù)更有利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。其原因為空心釘內(nèi)固定能避免對軟組織的損傷，有利于促進(jìn)骨折愈合和患者早日負(fù)重； T型鋼板內(nèi)固定可接觸面積更大，固定更加牢靠，亦有利于促進(jìn)骨折早期愈合[13]。而且與空心釘內(nèi)固定比較，T型鋼板內(nèi)固定對合并骨質(zhì)疏松者和粉碎性骨折者更具有優(yōu)勢，患者骨折再次移位風(fēng)險較小，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快。因此是治療后踝大塊骨折、粉碎性骨折，以及合并骨質(zhì)疏松等患者理想的內(nèi)固定方法[14-15]。

綜上所述，應(yīng)用空心釘或T型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療HaraguchiⅡ型后踝骨折均有顯著效果?？招尼攦?nèi)固定的創(chuàng)傷較?。籘型鋼板對復(fù)雜后踝骨折患者的內(nèi)固定牢靠，有利于后期踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。臨床上可根據(jù)患者的實際情況合理進(jìn)行選擇。但該結(jié)論仍需更大樣本量的前瞻性隨機(jī)對照研究予以證實。