周志勝 劉旭東 李守峰 田明波

鄭州人民醫(yī)院骨科 鄭州 450000

脛骨平臺骨折是膝關節(jié)創(chuàng)傷中常見的骨折之一，常由直接或間接暴力引起，約占全身骨折的1%[1]。脛骨平臺骨折后可導致內外平臺受力不均，而出現程度不同的膝關節(jié)外翻或內翻、韌帶和半月板損傷，以及膝關節(jié)炎等，是較為復雜的膝關節(jié)骨折類型[2-3]。我科2019-02—2021-02對38例脛骨平臺骨折患者采用關節(jié)鏡輔助經皮撬撥復位空心釘內固定治療，取得滿意效果，現報告如下:

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院骨科2019-02—2021-02行空心釘內固定手術治療的76例脛骨平臺骨折患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據外傷史、臨床表現，以及X線檢查確診為SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺骨折[4]。(2)均為單側閉合性新鮮骨折，受傷至手術時間<7 d。排除標準：(1)合并嚴重血管或神經損傷、內科系統(tǒng)疾病，以及膝關節(jié)囊破裂嚴重和其他部位骨折的患者。(2)有脛骨平臺外傷或手術史、病理性骨折，以及存在本研究相關手術禁忌證的患者。共納入符合標準的患者76例，根據空心釘內固定手術的不同復位方法，分為切開復位空心釘內固定組(切開復位組)和關節(jié)鏡輔助經皮撬撥復位空心釘內固定組(撬撥復位組)，各38例?；颊呔炇鹬橥鈺?，并經院倫理委員會審批。

1.2方法[5-6]連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。切開復位組：采用前外側入路、膝內側入路，切開關節(jié)囊， 直視下撬撥復位后空心釘固定。撬撥復位組：取膝關節(jié)前外側小切口，置入關節(jié)鏡探查并沖洗關節(jié)腔。對合并半月板、側副韌帶、交叉韌帶損傷者，予以修復、重建。關節(jié)鏡輔助下，探鉤撬撥復位關節(jié)面，于塌陷關節(jié)面下作弧形切口，置入2～3枚克氏針，鉆開塌陷脛骨平臺下骨質，開窗約1 cm×1 cm，實心鐵棒頂起塌陷部位，將人工骨填滿脛骨隧道空腔，克氏針臨時固定。再次C型臂X線透視機確認效果肯定后置入2～4枚克氏針，擰入空心釘固定。2組均于膝關節(jié)腔內放置引流管，于術后1～2 d拔出。術后8 h皮下注射低分子肝素，使用抗生素預防感染等。

1.3觀察指標及效果評價(1)術后隨訪6個月，采用美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分(HSS)標準[7]評價術前、術后6個月時患者的膝關節(jié)功能：總分100分，分值越高表示膝關節(jié)功能越好。采用生活質量綜合評定問卷-74(GQOLI-74)[8]評價術前、術后6個月患者的生活質量：含軀體、心理、社會、物質四大維度，總分100分，分值越高表示生活質量越高。(2)術后隨訪期間的并發(fā)癥：畸形愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬。(3)末次隨訪，根據Lysholm評分系統(tǒng)[5]評估手術效果：含疼痛、爬樓梯和下蹲困難等8個條目，總分100分。≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，<60分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術前后患者的膝關節(jié)功能和生活質量術前2組患者的HSS評分、GQOLI-74評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后6個月，2組患者的HSS評分、GQOLI-74評分均較術前顯著改善，其中撬撥復位組患者改善的效果優(yōu)于切開復位組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后的HSS評分、GQOLI-74評分比較分)

2.3并發(fā)癥隨訪6個月期間，撬撥復位組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于切開復位組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4手術效果末次隨訪，撬撥復位組患者的手術優(yōu)良率顯著高于切開復位組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的手術優(yōu)良率比較[n(%)]

3 討論

脛骨平臺骨折屬于關節(jié)內骨折和一種高能量導致的損傷，常合并外側半月板、血管、神經等軟組織損傷，對其生活質量造成嚴重不利影響。對于關節(jié)面塌陷>2 mm，側向移位>5 mm的患者，應予以手術治療，以達到良好解剖復位、恢復生物學力線、穩(wěn)定內固定、有效植骨和修復、重建損傷軟組織等目的[9]。

傳統(tǒng)切開復位空心釘內固定手術在直視下復位骨折，具有術野開闊、內固定穩(wěn)定等優(yōu)勢，已廣泛應用于臨床。但其難以進行精細操作，復位塌陷關節(jié)面時還需對皮質開窗，而且需多次定位才能精準復位。不僅會損傷關節(jié)軟骨、關節(jié)面復位效果欠佳，還可繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。此外，術中需對骨膜進行廣泛剝離，因軟組織損傷范圍大而加重關節(jié)周圍損傷，影響血運，提升感染風險，不利于骨折愈合[10]。

本研究結果顯示，術后6個月時撬撥復位組患者的HSS評分、GQOLI-74評分均優(yōu)于切開復位組，隨訪6個月期間的并發(fā)癥發(fā)生率低于切開復位組，末次隨訪時的手術優(yōu)良率高于切開復位組。以上差異均有統(tǒng)計學意義。充分表明了關節(jié)鏡輔助經皮撬撥復位空心釘內固定治療脛骨平臺骨折的良好效果和可行性。分析其原因在于[11-13]：(1)關節(jié)鏡輔助下經皮撬撥復位空心釘內固定術中僅需小切口施術，無需切開關節(jié)囊和反復牽拉，從而可避免加重對骨折周圍軟組織的損傷。(2)關節(jié)鏡下操作，術野清晰，術者可準確辨認關節(jié)面塌陷、移位、骨折及軟組織損傷的程度，有利于術者精準實施手術操作。不但可減少手術用時，而且可降低相關并發(fā)癥發(fā)生風險。(3)術中對骨折周圍軟組織范圍剝離小，故可最大程度減小對骨折周圍血運的干擾，有利于促進術后骨折愈合。(4)術中還能同時修復、重建骨折周圍韌帶、半月板損傷，從而可促進膝關節(jié)功能恢復。本研究的不足之處在于為回顧性分析，樣本量較小，隨訪時間較短，亦未對2組患者的手術情況進行比較。故今后尚需進一步開展大樣本、前瞻性隨機對照研究，并進行長期隨訪，對結論予以驗證。