趙宇雷

河南濮陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨二科 濮陽(yáng) 457100

股骨頸骨折是骨科臨床常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，傷后常出現(xiàn)髖部劇烈疼痛，以及下肢活動(dòng)、站立和行走受到嚴(yán)重影響；多發(fā)生在骨密度較低、股骨頸結(jié)構(gòu)脆弱，以及機(jī)體抵抗力和協(xié)調(diào)能力下降的老年人群[1-2]。近年來(lái)，隨著社會(huì)人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，股骨頸骨折的發(fā)病率日趨升高。經(jīng)皮加壓鋼板、空心螺釘、近端防旋髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定術(shù)，以及全髖關(guān)節(jié)和人工股骨頭置換術(shù)等，均是臨床常采用的手術(shù)方式[3]。我們開(kāi)展此項(xiàng)小樣本前瞻性研究，以初步探討人工股骨頭置換術(shù)與空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批，納入2018-12—2021-01于我院行手術(shù)治療的老年股骨頸骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均依據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果明確診斷。(2)年齡60～75歲，臨床和隨訪資料齊全。(3)單側(cè)新鮮骨折。(4)患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在心、肺、腦、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙的患者。(2)有相關(guān)手術(shù)及麻醉禁忌證的患者。(3) 陳舊性、病理性骨折。(4)合并風(fēng)濕性或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者。根據(jù)不同手術(shù)方式分為人工股骨頭置換術(shù)(置換組)和空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)(螺釘組)。

1.2手術(shù)方法選擇硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，患者于骨科牽引床上取平臥位，患肢稍外展，常規(guī)消毒、鋪巾。螺釘組行空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)：C型臂X線機(jī)透視下?tīng)恳龔?fù)位骨折端。復(fù)位滿意后經(jīng)大轉(zhuǎn)子后外側(cè)下方合適位置穿入3枚空心加壓螺釘，并呈“品”字形固定。確認(rèn)位置理想后留置負(fù)壓引流管，應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液沖洗術(shù)野，逐層縫閉切口。置換組采用人工股骨頭置換術(shù)：從髖關(guān)節(jié)外側(cè)、髂后上棘至大轉(zhuǎn)子連線的中1/3 略偏后側(cè)入路，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及闊筋膜，縱行切開(kāi)部分臀中、小肌于大粗隆的止點(diǎn)，骨膜下剝離達(dá)小轉(zhuǎn)子。斜行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭、股骨頸以及基底部。經(jīng)小轉(zhuǎn)子上1 cm處垂直截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，將髖臼周?chē)浗M織清理干凈后擴(kuò)髓、安置股骨頭生物型假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。檢查髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性良好、無(wú)脫位，0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面，留置引流管行負(fù)壓引流，逐層縫閉切口[4-5]。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥。(3)采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分系統(tǒng)[6]評(píng)價(jià)術(shù)后隨訪3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)患者的髖關(guān)節(jié)功能(總分 100分，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差)。

2 結(jié)果

2.1患者的基線資料研究周期內(nèi)共有符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者46例，無(wú)患者中途退出，每組23例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間置換組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于螺釘組、術(shù)中出血量多于螺釘組、術(shù)后下床時(shí)間短于螺釘組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥置換組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于螺釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4髖關(guān)節(jié)功能2組術(shù)后3個(gè)月時(shí)髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12個(gè)月時(shí)置換組患者的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于螺釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

3 討論

股骨頸骨折與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨量下降有關(guān)。由于股骨頸部位血供較差，加之老年患者身體協(xié)調(diào)能力有所下降，故在行走跌倒時(shí)身體受到扭轉(zhuǎn)輕微暴力就可發(fā)生骨折。根據(jù)老年人跌倒史及跌倒后出現(xiàn)患髖疼痛、下肢活動(dòng)受限及外旋畸形、站立和行走困難等臨床表現(xiàn)，即可做到早期診斷；此外，通過(guò)X線正、側(cè)位攝片，可明確股骨頸骨折的類(lèi)型和移位情況，是臨床選擇治療方法的重要依據(jù)。由于老年患者多伴有心腦血管、糖尿病等內(nèi)科系統(tǒng)疾病，臟器儲(chǔ)備功能不足，需長(zhǎng)期臥床的保守治療易引發(fā)一系列相關(guān)并發(fā)癥而提高患者的病死率[7]。因此，除了并存嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能障礙手術(shù)耐受性差的老年體弱患者外，應(yīng)盡早、盡快實(shí)施手術(shù)治療，以避免發(fā)生臥床相關(guān)并發(fā)癥和降低病死率。而選擇合理科學(xué)的手術(shù)方案對(duì)及時(shí)恢復(fù)股骨頸血運(yùn)循環(huán)、穩(wěn)固復(fù)位效果、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，以及提升患者的生活質(zhì)量具有重要意義[8-9]。

手術(shù)治療老年股骨頸骨折的方式較多，每種手術(shù)方式均有相應(yīng)的適應(yīng)證、優(yōu)勢(shì)和不足。我們通過(guò)該項(xiàng)小樣本前瞻性研究，探討了人工股骨頭置換術(shù)與空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)的臨床應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩種術(shù)式患者的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然人工股骨頭置換術(shù)的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量多于空心加壓螺釘內(nèi)固定。但前者術(shù)后下床時(shí)間更短，并發(fā)癥更少，術(shù)后12個(gè)月時(shí)髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率更高。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征的前提下，人工股骨頭置換術(shù)的治療優(yōu)勢(shì)更多。其原因在于：(1)理想的股骨頸骨折內(nèi)固定能夠抵抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力、剪切力，同時(shí)還需要軸向的壓應(yīng)力，以有效促進(jìn)骨折早期愈合。空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)通過(guò)3枚空心螺釘排列方式具有穩(wěn)定的生物力學(xué)，抗旋轉(zhuǎn)、抗剪切能力顯著，固定效果牢固可靠。不僅手術(shù)操作簡(jiǎn)單、術(shù)中對(duì)組織的剝離范圍小、創(chuàng)傷較輕，而且對(duì)股骨頭血運(yùn)影響小。同時(shí)通過(guò)髖周肌群的收縮使螺桿保持輕微滑動(dòng)，將股骨頸骨折處受到的一部分應(yīng)力轉(zhuǎn)化為軸向應(yīng)力，使骨折兩端貼合更理想，動(dòng)力加壓作用突出。加之中空結(jié)構(gòu)利于關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力的降低，改善股骨頭血供，利于骨折的早期愈合和減少股骨頭壞死發(fā)生。故其骨質(zhì)流失更少，手術(shù)時(shí)間更短，創(chuàng)傷更小，近期效果良好[10]。但對(duì)于患有骨質(zhì)疏松的老年患者，加壓空心螺釘易出現(xiàn)松動(dòng)、退釘、股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥；與人工股骨頭置換術(shù)相比，患者術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高而影響遠(yuǎn)期效果。(2)人工股骨頭置換術(shù)采用人造材料替換受損的股骨頭，術(shù)后患者可盡早離床活動(dòng)和開(kāi)展髖關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，不僅降低了深靜脈血栓形成、呼吸道或尿路感染等因長(zhǎng)期制動(dòng)引起的并發(fā)癥，而且避免了術(shù)后骨折不愈合及股骨頭壞死等風(fēng)險(xiǎn)，有利于提高遠(yuǎn)期效果[11]。但術(shù)中取出受損股骨頭及安置人工假體等操作較為繁瑣，手術(shù)相對(duì)創(chuàng)傷程度重，因此對(duì)患者的全身?xiàng)l件要求較高，故不宜用于對(duì)手術(shù)耐受性差的高齡患者[12]。

綜上所述，治療老年股骨頸骨折采用人工股骨頭置換術(shù)和空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)均有近期確切效果，其中人工股骨頭置換術(shù)的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量較多，但并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)時(shí)間短，而且遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高?？筛鶕?jù)患者病情、自身?xiàng)l件，以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等綜合評(píng)估，選擇個(gè)體化治療方式[13]。