李巍

鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院普外科 鄭州 450000

腹股溝區(qū)是一個(gè)由髂前上棘至腹直肌外緣的水平線、腹直肌外緣、腹股溝韌帶構(gòu)成的三角區(qū)；腹股溝疝是指發(fā)生在該三角區(qū)內(nèi)的腹外疝，包括斜疝和直疝，其中85%～95%為斜疝[1]。以腹股溝區(qū)突出的腫塊伴程度不同的墜脹感為腹股溝疝的基本臨床表現(xiàn)，腫塊明顯并可還納，或可反復(fù)進(jìn)入陰囊時(shí)，即可診斷。超聲檢查可協(xié)助診斷。如果發(fā)生嵌頓又未能及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，將會(huì)發(fā)展為絞窄性疝，可因腸管穿孔、急性腹膜炎等并發(fā)癥而對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。手術(shù)是最有效的治療手段[2-3]。經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal approach, TAPP)和傳統(tǒng)開(kāi)放平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(Lichtenstein術(shù))是臨床廣泛應(yīng)用的修補(bǔ)術(shù)式。本研究擬通過(guò)病例對(duì)照分析，以探討不同術(shù)式治療成人腹股溝疝患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-01我院收治的成人腹股溝疝患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、超聲檢查診斷為單側(cè)可復(fù)性腹股溝疝，并符合相關(guān)手術(shù)指征[4]。(2)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、腦血管疾病，血液及內(nèi)分泌等系統(tǒng)功能障礙，以及妊娠期的患者。(2)有患側(cè)腹股溝區(qū)或下腹部手術(shù)史者。研究共納入78例符合標(biāo)準(zhǔn)的腹股溝疝患者，根據(jù)術(shù)式不同分為TAPP組和Lichtenstein組，每組39例?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2手術(shù)方法(以男性斜疝為例)TAPP組[5]：氣管插管全身麻醉，患者取頭低足高10°～15°仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。于臍緣做一1.5 cm弧形切口，插入氣腹針，建立CO2氣腹，維持腹壓約14 mmHg。置入10 mm Trocar和腹腔鏡，腹腔鏡監(jiān)視下分別于患側(cè)腹直肌外側(cè)緣平臍處及對(duì)側(cè)位置水平下移2 cm處穿刺各置入一枚5 mm Trocar。于內(nèi)環(huán)口上緣2 cm處切開(kāi)腹膜，鈍性加銳性游離腹膜前間隙及疝囊，經(jīng)精索下將疝囊剝離，完成精索腹壁化。放置補(bǔ)片將恥骨肌孔完全覆蓋并在腹膜前間隙內(nèi)展平，補(bǔ)片邊緣部位應(yīng)超出疝環(huán)3 cm, 將補(bǔ)片與相應(yīng)的韌帶、肌束、肌腱等組織固定后，應(yīng)用可吸引線連續(xù)縫合腹膜。術(shù)畢常規(guī)予以抗生素治療。Lichtenstein術(shù)[6]：硬膜外麻醉，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。由患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)至腹股溝韌帶中點(diǎn)上1.0 cm做5.0 cm斜切口，逐層切開(kāi)進(jìn)入腹股溝管。在精索前方游離出疝囊直至頸部。高位結(jié)扎后切除疝囊?？p合腹橫筋膜，將補(bǔ)片展平于腹膜前間隙，并與恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合腱，以及腹股溝韌帶縫合固定。將腹外斜肌腱膜縫合后重建外環(huán)口，縫合切口。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用率。(2)術(shù)后切口感染、陰囊水腫、尿潴留、局部牽扯不適等并發(fā)癥。(3)隨訪期間復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo)2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TAPP組的術(shù)中出血量和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率均低于Lichtenstein組，術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于Lichtenstein組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo)比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥和隨訪期間復(fù)發(fā)率TAPP組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于Lichtenstein組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。78例患者術(shù)后均獲隨訪12個(gè)月，其間2組復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥和隨訪期間復(fù)發(fā)率情況

3 討論

無(wú)張力疝修補(bǔ)主要包括Lichtenstein術(shù)和疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(Rutkow術(shù))，腹腔鏡疝修補(bǔ)主要有TAPP術(shù)和完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(TEP術(shù))。但是對(duì)于何種腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)更具優(yōu)勢(shì)的評(píng)價(jià)，目前臨床尚未達(dá)成共識(shí)[7]。與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)比較，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)采用人工高分子材料補(bǔ)片對(duì)腹股溝管后壁進(jìn)行修補(bǔ)和加強(qiáng)，患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程更快，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更小。但其屬于開(kāi)放式手術(shù)，存在切口較長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷較大等不足，不符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科的理念。與之比較，腹腔鏡手術(shù)除具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷輕、術(shù)后疼痛輕、復(fù)發(fā)率低，以及無(wú)局部牽扯感等優(yōu)勢(shì)外，對(duì)于雙側(cè)腹股溝疝、隱匿性疝、復(fù)發(fā)疝等優(yōu)勢(shì)更為明顯[8]。但亦存在學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)、需特殊醫(yī)療設(shè)備、治療費(fèi)用較高，以及需在全身麻醉下實(shí)施等不足。

本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后隨訪12個(gè)月期間，TAPP組無(wú)1例患者復(fù)發(fā)，Lichtenstein組僅復(fù)發(fā)1例，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明兩種術(shù)式治療成人腹股溝疝效果確切。但TAPP組患者的術(shù)中出血量和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率均低于Lichtenstein組，患者術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于Lichtenstein組，且術(shù)后并發(fā)癥更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明TAPP術(shù)的創(chuàng)傷較小，安全性較高，更利于患者術(shù)后恢復(fù)[9-10]。其主要原因在于：(1)腹股溝疝的形成主要原因?yàn)楦箼M筋膜缺損或薄弱，TAPP術(shù)將補(bǔ)片經(jīng)腹膜前置入，并完全覆蓋肌恥骨孔，起到了腹橫筋膜的重建和腹股溝薄弱區(qū)域的良好修補(bǔ)效果，故可有效預(yù)防腹股溝疝復(fù)發(fā)。(2)TAPP術(shù)在腹膜前間隙操作，不需要廣泛分離腹股溝管和精索，可避免對(duì)神經(jīng)、精索或血管等重要解剖結(jié)構(gòu)的損傷。(3)TAPP切口較小，而且經(jīng)腹股溝管的后方入路實(shí)施手術(shù)，與需要修復(fù)的區(qū)域距離較遠(yuǎn)，不但有利于減少切口及補(bǔ)片感染的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)適應(yīng)證更廣；而且疼痛較輕，切口愈合后瘢痕不明顯。本研究樣本量不大，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，因此對(duì)TAPP 術(shù)的臨床效果仍需今后開(kāi)展大樣本量及長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，以獲取更多高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)予以證實(shí)。

綜上所述，TAPP術(shù)與Lichtenstein術(shù)治療成人腹股溝疝，均有確切的效果，其中TAPP術(shù)具有創(chuàng)傷輕、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但其治療費(fèi)用較高。臨床應(yīng)根據(jù)患者的病情、經(jīng)濟(jì)條件，以及術(shù)者的技術(shù)水平等進(jìn)行綜合評(píng)估，合理選擇手術(shù)方式。