常亮

河南平頂山市第二人民醫(yī)院寶豐分院普外科 寶豐 467400

近年來隨著我國人民生活水平的提高，膽囊結(jié)石的發(fā)病率逐漸增加，繼發(fā)性膽總管結(jié)石的比例亦隨之升高[1-2]。目前臨床治療膽總管結(jié)石以手術(shù)為主，從而達到盡量取出全部結(jié)石、解除膽管梗阻，術(shù)后保持膽汁通暢引流等目的，首選術(shù)式為膽總管探查取石和T管引流術(shù)；基于膽總管結(jié)石以繼發(fā)性結(jié)石為主，故應(yīng)同時實施膽囊切除術(shù)[3-4]。本研究通過對62例行膽總管探查取石和T管引流術(shù)治療的膽總管結(jié)石患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討腹腔鏡膽總管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)和T管引流術(shù)的近期效果。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2018-07—2021-04本院收治的62例膽總管結(jié)石患者作為研究對象。納入標準：(1)術(shù)前均經(jīng)超聲和磁共振水成像(MRCP)等影像學(xué)檢查明確診斷。膽總管直徑>1.00 cm。(2)認知和溝通功能正常。(3)無上腹部手術(shù)史和其他本研究相關(guān)手術(shù)的禁忌證。排除標準：(1)存在嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能障礙。(2)膽管狹窄、先天性膽管畸形，以及肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石和Mirrizzi綜合征患者。(3)消化系統(tǒng)惡性病變患者。按手術(shù)方法分為LCBDE組(32例)和開腹組(30例)。2組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2手術(shù)方法LCBDE組：選擇氣管插管全身麻醉，患者取頭高足低、左傾30°仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)臍孔上緣做一長度約1.0 cm的弧形切口，穿刺置入10 mm Trocar建立CO2氣腹。常規(guī)四孔法探查腹腔，解剖Calot三角，分離、夾閉、切斷膽囊動脈、膽囊管，順行切除膽囊。將膽囊管殘端向右稍做牽引，打開Glisson鞘，顯露膽總管前壁。依據(jù)結(jié)石大小于膽總管前壁做1.0 cm左右的縱切口，應(yīng)用取石鉗將結(jié)石取出。將膽道鏡由劍突下主操作孔經(jīng)膽總管前壁切口置入膽總管內(nèi)，由遠至近依次探查膽總管、肝總管，以及一級支肝管、二級支和三支膽管。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，依據(jù)結(jié)石的大小、部位、活動度，應(yīng)用取石網(wǎng)籃取石、鈥激光碎石[5]，以及水沖法等盡最大可能將結(jié)石全部取出。膽道鏡再次探查膽道，確認膽總管、肝總管，以及一級支肝管、二級支和三支膽管內(nèi)無結(jié)石殘留，膽總管下端通暢，將T管修剪后置入膽總管內(nèi)，嚴密縫合T管長臂兩側(cè)的膽總管切口。注水實驗無滲漏后，取出裝有膽囊及結(jié)石的標本袋。小網(wǎng)膜孔處放置腹腔引流管和T管分別經(jīng)輔助操作孔引出和固定。術(shù)后2～3 d無異常可將腹腔引流管拔出。術(shù)后2周實施T管造影，確認未見結(jié)石殘留且造影劑進入十二指腸過程通暢，24 h后可夾管。術(shù)后6～8周拔除T管。如發(fā)現(xiàn)有殘留結(jié)石，術(shù)后8周可經(jīng)T管形成的纖維竇道采用膽道鏡取出。開腹組：全麻下通過右肋緣下10～12 cm斜切口入腹完成膽總管探查取石和T管引流術(shù)。手術(shù)步驟和術(shù)后處理措施同LCBDE組。

1.3觀察指標(1)手術(shù)及術(shù)后觀察指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量和結(jié)石清除率，以及術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、胃腸功能恢復(fù)及住院時間。(2)并發(fā)癥：統(tǒng)計術(shù)后膽漏、下肢深靜脈血栓形成(DVT)等發(fā)生率。(3)炎性應(yīng)激因子：術(shù)前及術(shù)后第1天清晨，抽取患者空腹狀態(tài)下肘靜脈血5 mL，離心，取血清，C反應(yīng)蛋白(CRP)和白細胞介素-6(IL-6)水平分別采用免疫透射比濁法和酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)及術(shù)后觀察指標2組患者的手術(shù)時間和術(shù)中結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。LCBDE組的術(shù)中出血量少于開腹組，術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)低于開腹組，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間和住院時間均短于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。本研究2例患者術(shù)中結(jié)石無法取盡，后于術(shù)后第8周采用膽道鏡經(jīng)T管形成的纖維竇道取出。

表2 2組患者的手術(shù)情況及術(shù)后臨床指標比較

2.2血清炎性應(yīng)激因子水平術(shù)前2組患者的血清CRP、IL-6水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1 天2組患者的血清CRP、IL-6水平均較術(shù)前升高，但LCBDE組患者的升高水平均低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的血清炎性應(yīng)激因子水平比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥LCBDE組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。1例膽漏患者經(jīng)腹腔引流管充分引流后第4天痊愈。2例切口感染的患者均經(jīng)更換敷料后愈合。2例下肢DVT的患者經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。2組均未發(fā)生出血、膽管損傷等嚴重并發(fā)癥。

表4 2組患者的手術(shù)情況及術(shù)后臨床指標比較

3 討論

一般情況下膽總管結(jié)石的患者無特異臨床癥狀，但結(jié)石誘發(fā)膽管梗阻而繼發(fā)膽管炎時，患者可出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸等典型的Charcot三聯(lián)征。膽管炎頻繁發(fā)作可導(dǎo)致膽汁性肝硬化；膽管梗阻持續(xù)存在，膽管炎未得到有效控制，則可逐漸進展至急性重癥膽管炎、膽源性胰腺炎而危及患者生命安全。雖然目前臨床上有多種治療膽總管結(jié)石的方法，但通過手術(shù) “解除梗阻、去除病灶、通暢引流”仍是臨床治療遵循的核心原則[6]。傳統(tǒng)開腹膽總管探查取石和T管引流具有技術(shù)成熟、結(jié)石取凈率高、臨床效果好等優(yōu)勢。但其治療創(chuàng)傷重、術(shù)后并發(fā)癥多，難以達到微創(chuàng)、快速康復(fù)等治療理念[4]。內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)不但具有微創(chuàng)和取石效果確切等優(yōu)勢，而且能夠避免經(jīng)腹腔切開膽總管，故可顯著加快患者的術(shù)后康復(fù)進程。但其對術(shù)者的內(nèi)鏡操作技巧要求極高，而且由于十二指腸乳頭括約肌的正常解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞，生理功能受到較大影響，易增加膽管炎、胰腺炎、十二指腸穿孔等并發(fā)癥風(fēng)險，同時對存在膽囊結(jié)石或膽囊炎的患者還需要再次進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)，臨床應(yīng)用亦受到一定限制；經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)能夠避免對膽總管的切開，有利于降低膽總管切開導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險，但對膽囊管過細、匯入部異常等患者均會降低手術(shù)的成功率[7-9]。 而LCBDE和T管引流術(shù)的優(yōu)勢在于[10-11]：(1)人工氣腹手術(shù)視野開闊，光照度良好，能對腹腔進行全面探查， 并精準實施手術(shù)操作。(2)腹腔鏡手術(shù)在相對密閉的腹腔內(nèi)空間操作，對患者胃腸等組織的干擾程度輕，對機體的炎性應(yīng)激因子水平影響輕微，故有利于促進患者術(shù)后的康復(fù)進程。(3)應(yīng)用膽道鏡對膽總管、肝總管和肝內(nèi)一級支肝管、二級支和三支膽管進行探查，并通過取石網(wǎng)籃、鈥激光碎石取石，可有效提升結(jié)石取凈率，降低結(jié)石殘留的風(fēng)險。

本研究中，LCBDE組和開腹組患者的手術(shù)時間、術(shù)中結(jié)石清除率無顯著性差異。但LCBDE組的術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間等指標均優(yōu)于開腹組，術(shù)后第1 天的血清CRP、IL-6水平均低于開腹組。以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。與有關(guān)研究的結(jié)果基本一致[12-13]，充分表明LCBDE和T管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石患者的良好效果和可行性。

熟練的腹腔鏡、膽道鏡操作技術(shù)是保證LCBDE和T管引流術(shù)成功的重要因素。因此，術(shù)者及其團隊成員平常應(yīng)加強腹腔鏡、膽道鏡操作的基本功訓(xùn)練，術(shù)中相互間密切配合，以保證手術(shù)的質(zhì)量和操作順利進行。此外，術(shù)前應(yīng)做好病情評估、掌握好手術(shù)適應(yīng)證，結(jié)合患者的病情、身體條件，以及術(shù)者的經(jīng)驗等選擇手術(shù)方式，使患者最大受益。

綜上所述，LCBDE和T管引流術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中結(jié)石清除效果與開腹手術(shù)相仿，而且具有術(shù)中出血量小、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)少，恢復(fù)時間短，以及對機體的炎性應(yīng)激因子影響輕微等優(yōu)勢。在嚴格掌握手術(shù)指征的前提下，可優(yōu)先選擇作為治療膽總管結(jié)石治療的術(shù)式。