單留艷

河南平輿縣人民醫(yī)院麻醉科 平輿 463400

腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢，目前在臨床結(jié)直腸癌根治等手術(shù)中得到全面開展，而超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯與腰方肌阻滯均是臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式[1-2]。腹橫肌平面阻滯是將麻醉藥物經(jīng)患者腹橫肌間筋膜平面以及腹內(nèi)斜肌注入，可有效減弱神經(jīng)對刺激的應(yīng)激反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果較好[3]。腰方肌阻滯則是將麻醉藥物注射于患者腰方肌周圍部位，可滲透至椎旁間隙組織，緩解患者內(nèi)臟痛，有利于提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[4]。本研究旨擬評價超聲引導(dǎo)下不同阻滯方式在結(jié)直腸癌腹腔鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。選取2019-01—2021-01于我院行腹腔鏡手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)均行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并凝血機(jī)制障礙、免疫功能疾病的患者。(2)存在鎮(zhèn)痛藥物濫用史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為腹橫肌平面阻滯組(A組)和腰方肌阻滯組(B組)，各40例。

1.2方法術(shù)前禁飲食6 h，排空膀胱，入室后常規(guī)監(jiān)測各項(xiàng)生命體征變化，建立左側(cè)肘部正中靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：靜脈輸注咪達(dá)唑侖注射液(批號：20171012，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.04 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨(批號：20190503，海南皇隆制藥股份有限公司)0.2 mg/kg、依托咪酯乳狀注射液(批號：20181110，江蘇恩華醫(yī)藥股份有限公司)0.15 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液(批號：20171112，國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司)0.6 μg/kg。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚乳狀注射液(批號：20171214，廣東嘉博制藥有限公司)3.5 mg·kg-1·h-1、鹽酸瑞芬太尼(批號：20171207，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)12 μg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨1.5 μg/kg，術(shù)中持續(xù)吸入1.2 MAC七氟醚(批號：2018120431，上海恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)。術(shù)畢入住PACU，A 組使用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯：患者取仰臥位，常規(guī)消毒髂嵴、肋緣、腋中線外周皮膚，鋪無菌巾。經(jīng)患者背闊肌前側(cè)、腹外斜肌后側(cè)、髂嵴三角區(qū)進(jìn)針，在便攜式超聲儀(型號：DCU10，濟(jì)南醫(yī)療科技有限公司)引導(dǎo)下將針尖置于腹內(nèi)斜肌及腹橫肌間筋膜平面，使用生理鹽水2 mL注射后待肌肉筋膜分層后再注射0.1%鹽酸羅哌卡因注射液(批號：190420CA，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.5 mL/kg。同法實(shí)施對側(cè)阻滯。B組采用超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯：患者取側(cè)臥位，將超聲探頭放置于患者腋后線及髂嵴間隙，調(diào)整探頭位置向后下方傾斜，掃描L4橫突、腰方肌、腰大肌，以及豎脊肌組成的“三葉草”結(jié)構(gòu)。采用穿刺針于患者背側(cè)穿刺至腰方肌表面，注射2 mL生理鹽水確定穿刺位置。注射0.375%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL。同法實(shí)施對側(cè)阻滯。術(shù)后2組患者均采取自控鎮(zhèn)痛：將150 μg 舒芬太尼溶于100 mL生理鹽水中，以2 mL/h輸注，設(shè)置單次按壓量為0.5 mL，鎖定時間15 min。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(1)采用視覺模擬疼痛評分法(Visual analogue scale，VAS)[6]評價術(shù)后4 h(T0)、8 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)患者的疼痛程度：分值為0～10分，0分表示無痛、10分表示疼痛程度劇烈。評分越低，疼痛程度越輕。(2)術(shù)后24 h內(nèi)的不良反應(yīng)：血腫、嘔吐、惡心。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2VAS評分2組患者T1、T2、T3時間點(diǎn)的VAS評分均較T0時間點(diǎn)逐漸降低，且B組低于A組；組間、時點(diǎn)、組間時點(diǎn)交互比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后各時點(diǎn)的VAS評分比較分)

2.3術(shù)后24h內(nèi)的不良反應(yīng)B組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

目前，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)已成為治療結(jié)直腸癌的主要手段，治療效果及安全性確切[7]。但術(shù)后不同程度疼痛引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)仍可影響患者術(shù)后順利恢復(fù)，因此，理想的鎮(zhèn)痛干預(yù)對抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)、減少阿片藥物的用量、早期離床活動，以及降低并發(fā)癥風(fēng)險和縮短住院時間有重要臨床價值[8]。其中超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯，通過阻滯前壁感覺神經(jīng)信號傳導(dǎo)達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，有利于提高患者的鎮(zhèn)痛閾值、抑制神經(jīng)興奮、減少神經(jīng)敏感化，以及具有良好的鎮(zhèn)痛效果，已成為腹腔鏡手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法[9]。腰方肌阻滯屬于區(qū)域神經(jīng)阻滯的技術(shù)之一，阻滯范圍更廣，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，可有效緩解腹部手術(shù)后患者的疼痛程度，降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，亦廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)后的麻醉鎮(zhèn)痛[10]。

本研究評價了超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面和腰方肌阻滯用于全麻患者結(jié)直腸癌腹腔鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果顯示，與T0時間點(diǎn)比較，2組患者T1、T2、T3時間點(diǎn)的VAS評分均逐漸降低，其中B組患者的VAS評分低于A組，而且不良反應(yīng)更少，差異顯著。表明腰方肌阻滯緩解結(jié)直腸癌腹腔鏡術(shù)后疼痛的效果更好、更安全。其主要原因在于：(1)腰方肌外側(cè)的胸腰筋膜連接腹橫肌平面以及椎旁間隙，于此處注射藥物可經(jīng)弓狀韌帶滲透至胸腰椎旁間隙以及脊柱神經(jīng)外周組織，較腹橫肌平面阻滯的滲透范圍更廣，麻醉阻滯效果更好[11]。(2)輸注藥物的位置較淺，采用超聲引導(dǎo)穿刺，可清晰辨別各層組織及臟器位置，有利于提高穿刺成功率，減少對患者的損傷。(3)將麻藥注射于胸腰筋膜，可調(diào)節(jié)患者自主神經(jīng)功能以及疼痛感受器，藥效更為持久，進(jìn)而強(qiáng)化術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[12]。(4)腰方肌阻滯可將麻醉藥物滲透至胸腰椎旁間隙及脊柱神經(jīng)外周組織，其藥效更為持久，因而僅需小劑量麻醉藥物，故可減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。